艾滋病流程規(guī)范

艾滋病流程規(guī)范

艾滋病流程標(biāo)準(zhǔn)

附件1中華人民共和國傳染病報(bào)告卡

卡片編號(hào)：報(bào)卡類別：1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告

姓名*:（患兒家長姓名：）

身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別*:□男□女

出生日期*:年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：年齡單位：□歲小匚慶）

工作單位：聯(lián)系：

病人屬于*:□本縣區(qū)口本市其他縣區(qū)□本省其它地市口外省口港澳臺(tái)口外籍

現(xiàn)住址（詳填）*：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門

牌號(hào)）

患者職業(yè)*:

口幼托兒童、口散居兒童、口學(xué)生（大中小學(xué)）、□教師、口保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、口商業(yè)效勞、□醫(yī)

務(wù)人員、

□工人、□民工、口農(nóng)民、□牧民、口漁（船）民、口干部職員、口離退人員、口家務(wù)及待業(yè)、口其他（）、

不詳

病例分類*:（1）口疑似病例、□臨床診斷病例、口實(shí)驗(yàn)室確診病例、口病原攜帶者、口陽性檢測結(jié)果（獻(xiàn)血員）

（2）口急性、口慢性（乙型肝炎、血吸蟲?。?/p>

發(fā)病日期*:____________年__月_—日

診斷日期*:____________年__月_—日

死亡日期：____________年_—月—

甲類傳染病*:

口鼠疫、口霍亂

乙類傳染病*:

口傳染性非典型肺炎、□艾滋病、病毒性肝炎（□甲型、□乙型、□丙型、口戊型、口未分型）、

□脊髓灰質(zhì)炎、口人感染高致病性禽流感、□麻疹、口流行性出血熱、□狂犬病、口流行性乙型腦炎、口登革

熱、

炭疽（口肺炭疽、口皮膚炭疽、口未分型）、痢疾（□細(xì)菌性、□阿米巴性）、肺結(jié)核（口涂陽、口僅培陽、

□菌陰、痰檢）、傷寒（□?寒、口副傷寒）、口流行性腦脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、生兒破傷風(fēng)、

口猩紅熱、□布魯氏菌病、□淋病、梅毒（口1期、口口期、口11期、□胎傳、□隱性）、口鉤端螺旋體病、□血

吸蟲病、

瘧疾（□間日瘧、□惡性瘧、□未分型）

丙類傳染病*:

口流行性感冒、口流行性腮腺炎、口風(fēng)疹、□急性出血性結(jié)膜炎、口麻風(fēng)病、口流行性和地方性斑疹傷寒、□黑

熱病、

口包蟲病、口絲蟲病，口除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病:

訂正病名：退卡原因：

報(bào)告單位：聯(lián)系:

報(bào)告人：填卡日期*:年月日

備注：

?中華人民共和國傳染病報(bào)告卡?填卡說明

卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。

姓名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字（性病/AIDS

等可填寫代號(hào)），如果登記身份證號(hào)碼，那么姓名

應(yīng)該

和身份證上的姓名一致。

家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓

名。

身份證號(hào):盡可能填寫。既可填寫15位身份證號(hào),

也可填寫18位身份證號(hào)。

性另在相應(yīng)的性別前打

出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫

即可，不必既填出生日期，又填年齡。

實(shí)足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。

年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童請注意

選擇年齡單位，默認(rèn)為歲。

工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單

位那么可不填寫。

聯(lián)系：填寫患者的聯(lián)系方式。

病例屬于：在相應(yīng)的類別前打用于標(biāo)識(shí)病人

現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。

現(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住

址的填寫，原那么是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不

是戶藉

所在地址。如獻(xiàn)血員不能提供本人

現(xiàn)住地址，那么填寫該采供血機(jī)構(gòu)地址。

職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打

病例分類：在相應(yīng)的類別前打采供血機(jī)構(gòu)報(bào)

告填寫獻(xiàn)血員陽性檢測結(jié)果；乙肝、血吸蟲病例

須分

急性或慢性填寫。

發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日

期或就診時(shí)間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血員獻(xiàn)血

日期。

診斷日期：本次診斷日期；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫

HIV第二次初篩陽性結(jié)果檢出日期。

死亡日期：死亡病例或死亡訂正時(shí)填入。

疾病名稱：在作出診斷的病名前打

其他傳染?。喝缬?，那么分別填寫病種名稱，也

可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。

訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。

退卡原因：填寫卡片填報(bào)不合格的原因。

報(bào)告單位：填寫報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝弧?/p>

報(bào)告人：填寫報(bào)告人的姓名。

填卡日期：填寫本卡日期。

備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途

徑、最后確診非傳染病病名等。

實(shí)施單位目標(biāo)人群填報(bào)表格上報(bào)流不

縣/市級(jí)

婦幼保健

機(jī)構(gòu)整理

匯總、上

報(bào)月報(bào)表

及系列個(gè)

案登記卡

經(jīng)縣/市

級(jí)、地/

市級(jí)及省

級(jí)逐級(jí)審

注：報(bào)告卡帶“*”部份為必填工程。

附件2預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報(bào)表上報(bào)流程及要求

一、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報(bào)表上報(bào)流程

二、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報(bào)表上報(bào)時(shí)限

（一）預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表〔表1-I、表1-II、表1-

mjo

各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月5日前將預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)

表（本機(jī)構(gòu)填寫局部）上報(bào)至本轄區(qū)的縣（市、區(qū)）級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。

各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)收集、整理、匯總和審核后，形成“預(yù)防艾滋病母嬰

傳播工作月報(bào)（匯總）表”（表1）,于次月15日前逐級(jí)上報(bào)至中國疾病

預(yù)防控制中心婦幼保健中心。

（二）預(yù)防艾滋病母嬰傳播系列個(gè)案登記卡

艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女根本情況登記卡（表2-I）應(yīng)于

獲得艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女確認(rèn)試驗(yàn)陽性結(jié)果后5日內(nèi)填報(bào)。

對既往已確認(rèn)感染者，本次預(yù)防艾滋病母嬰傳播效勞中了解其感染狀態(tài)

后5日內(nèi)填報(bào)。

艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（表2-II）應(yīng)于艾滋

病病毒感染孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠結(jié)局或產(chǎn)褥期（分娩至42日）后5日內(nèi)填報(bào)。

艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（表2-皿）應(yīng)于艾滋病

病毒感染產(chǎn)婦所生兒童滿1、3、6、9、12、18個(gè)月后5日內(nèi)填報(bào)。

各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)對各級(jí)隨時(shí)報(bào)告的各類“個(gè)案登記卡〃，艾滋病

病毒感染婚檢婦女、孕產(chǎn)婦及所生兒童登記卡進(jìn)行審核，并逐級(jí)上報(bào)，

于接到報(bào)告后10日內(nèi)上報(bào)至中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心。

三、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報(bào)表

表1預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)（匯總）表

（由婦幼保健機(jī)構(gòu)匯總）

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）

_______年月

編

號(hào)項(xiàng)目人數(shù)指標(biāo)說明

1.男

接受婚前保健人數(shù)

2.女

3.男

婚接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)

前女

4.由表1-I匯總

保

獲得。

5.健男

接受HIV抗體檢測人數(shù)

6.女

7.男

HIV抗體陽性人數(shù)

8.女

9.接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)

10.孕接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)

期

11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)

12.HIV抗體陽性孕婦數(shù)

13.住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

14.由表1-II匯總

獲得。

15.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

住

16.院僅產(chǎn)時(shí)接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

分

17.娩僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

18.僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)

19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)

20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)

21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

22.非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

24.非孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

住

25.院僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

分

僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)

26.娩由表i-ni匯總

獲得。

27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)

28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)

29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)

31.地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)

填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人:填報(bào)單位（蓋章）:

表1-1預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表

（由婚前保健機(jī)構(gòu)填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年—月

編號(hào)項(xiàng).目人數(shù)

1.男

接受婚前保健人數(shù)

2.女

3.男

其中接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)

4.女

5.男

其中接受HIV抗體檢測人數(shù)

6.女

7.男

其中HIV抗體陽性人數(shù)

8.女

填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）：

表i-n預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表

（由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)填寫）

__________市（縣）______________醫(yī)院（婦幼保健院）________年月

編人

號(hào)項(xiàng)目指標(biāo)說明

數(shù)

指初次接受孕期保健效勞的孕婦

9.接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)

孕人數(shù)。

以艾滋病檢測相關(guān)告知登記或咨

接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)

10.詢登記或其他記錄資料為依據(jù)。

孕期初次接受HIV抗體檢測的孕

11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)婦人數(shù)，以艾滋病抗體檢測結(jié)果

報(bào)告單為依據(jù)。

包括所有在孕期檢出的HIV抗體

期HIV抗體陽性孕婦數(shù)

12.陽性孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。

包括在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有產(chǎn)

住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

13.婦（含228孕周引產(chǎn)的產(chǎn)婦）。

本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接

受艾滋病咨詢的人數(shù)，依據(jù)孕期

孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

14.告知登記、咨詢記錄及相關(guān)信息

資料為依據(jù)。

住本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受

孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

15.HIV抗體檢測的人數(shù)。

本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接

受艾滋病咨詢與檢測，僅在住院分

僅產(chǎn)時(shí)接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦

院娩時(shí)才接受艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人

16.數(shù)

數(shù)，以產(chǎn)時(shí)登記或出具相關(guān)信息材

料為依據(jù)統(tǒng)計(jì)。

本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接

分受HIV抗體檢測，僅在住院分娩

僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測產(chǎn)

時(shí)才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依

17.婦數(shù)

據(jù)分娩登記及艾滋病檢測結(jié)果報(bào)

告單填寫。

娩本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接

僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測陽性產(chǎn)受HIV抗體檢測，僅在住院分娩

18.婦數(shù)時(shí)才接受該檢測、且結(jié)果陽性的

產(chǎn)婦人數(shù)。

在本機(jī)構(gòu)住院分娩的所有HIV抗

19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)體陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期

還是產(chǎn)時(shí)檢出。

20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)包括所有住院分娩活產(chǎn)數(shù)。

在本機(jī)構(gòu)住院分娩的HIV抗體陽

HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

21.性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。

注：如果1個(gè)孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期屢次接受咨詢、檢測，那么僅上報(bào)1次。

填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）：

表i-m預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報(bào)表

（由市/縣婦幼保健機(jī)構(gòu)填寫）

市（縣）年月

編

項(xiàng)目人數(shù)指標(biāo)說明

號(hào)

由三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報(bào)數(shù)

非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

22.據(jù)獲得。

在孕期接受過艾滋病咨詢的

23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦人數(shù)，以“圍產(chǎn)保健手

冊”記錄為依據(jù)。

在孕期接受過HIV抗體檢測

的產(chǎn)婦人數(shù)，以“圍產(chǎn)保健

孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

24.手冊”記錄或“艾滋病檢測

非

結(jié)果報(bào)告單"為依據(jù)。

住在孕期未接受HIV抗體檢

測，僅分娩時(shí)才接受該檢測

僅產(chǎn)時(shí)接受HIV抗體檢測產(chǎn)

的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)“圍產(chǎn)保

25.院婦數(shù)

健手冊〃記錄或“艾滋病檢

分測結(jié)果報(bào)告單〃填寫。

在孕期未接受HIV抗體檢

僅產(chǎn)時(shí)HIV抗體檢測陽性產(chǎn)

測，僅分娩時(shí)才接受該檢測，

26.娩婦數(shù)

且結(jié)果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。

指非住院分娩的所有HIV抗

HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)

27.體陽性產(chǎn)婦人數(shù)。

指非住院分娩的所有活產(chǎn)

非住院分娩活產(chǎn)數(shù)

28.數(shù)。

HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)指非住院分娩的HIV抗體陽

29.數(shù)性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)。

由三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報(bào)數(shù)

據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩

轄區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)

30.與非住院分娩的產(chǎn)婦人數(shù)總

和。

由三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報(bào)數(shù)

據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩

轄區(qū)活產(chǎn)總數(shù)

31.與非住院分娩的活產(chǎn)數(shù)總

和。

填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人：

填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)單位（蓋章）:

編號(hào)：口口口口口口一口口口一口口口口一

□□□

表2-1、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女根本情況登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

一、根本情況

姓名：身份證號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口口.

出生日期：□口□□年□□月□□日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：口口歲）

民族：口漢、口壯、口滿、口回、口苗、口維吾爾、口彝、口土家、口蒙古、口藏、口其他

文化程度：□文盲/半文盲、口小學(xué)、□初中、口高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）、□大?；虼髮W(xué)、□碩士及以上、口不

詳

職業(yè)：

口學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、□教師、口保育員及保姆、口餐飲食品業(yè)、口商業(yè)效勞、口醫(yī)務(wù)人員、口工人、

口農(nóng)民工、口農(nóng)民、口牧民、口漁（船）民、口干部職員、口離退人員、□家務(wù)及待業(yè)、口其他、口不詳

婚姻狀況：□未婚、口巳婚（口初婚、口再婚）、口同居、口離婚、口喪偶

孕產(chǎn)情況：□□孕次、□□產(chǎn)次、□□現(xiàn)有子女?dāng)?shù)

現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）

戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）

工作單位：聯(lián)系（非必填）：

孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：□本縣區(qū)、□本市其他縣區(qū)、口本省其他地市、□外省、□港澳臺(tái)、口外籍（國家）

二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況

確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)期：口婚前檢查、口人工流產(chǎn)、口引產(chǎn)、口孕期保健、□產(chǎn)時(shí)、□產(chǎn)后、口其他

確認(rèn)艾滋病病毒感染時(shí)間：□□□口年口□月

最可能的艾滋病病毒感染途徑：

口注射毒品、□性傳播、口采血（漿）、口輸血/血制品、口母嬰傳播、口職業(yè)暴露、口不詳、口其他

相關(guān)危險(xiǎn)行為（多項(xiàng)選擇）：

口與HIV感染配偶或男友的性生活、口多性伴、口商業(yè)性行為、口注射吸毒、口有償采供血、口輸血或使用血制品、

口紋身或穿耳等身體刺傷、口意外傷害、口職業(yè)暴露、口醫(yī)源性感染、口不詳、□其他一

三、丈夫/性伴情況

姓名：出生日期：□□口□年□□月□□日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：□□歲）

民族：口漢、口壯、口滿、口回、口苗、口維吾爾、口鼻、口土家、口蒙古、口藏、口其他

文化程度：□文盲/半文盲、口小學(xué)、□初中、口商中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）、□大專或大學(xué)、□碩士及以上、口不

詳

職業(yè)：

口學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、口教師、口保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、口商業(yè)效勞、口醫(yī)務(wù)人員、口工人、

口農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、口漁（船）民、口干部職員、口離退人員、□家務(wù)及待業(yè)、口其他、口不詳

HIV檢測情況：口不詳、口未檢測、口檢測，結(jié)果：口不詳、口陰性、口陽性，確認(rèn)感染的時(shí)間：□口□□年口口月、口不詳

最可能的艾滋病病毒感染途徑：

口注射毒品、口異性傳播、口同性傳播、口采血（漿）、口輸血/血制品、口母嬰傳播、口職業(yè)暴露、口不詳、口其他

相關(guān)危險(xiǎn)行為（多項(xiàng)選擇）：

□無危險(xiǎn)行為、□多性伴、□嫖娼、口同性性行為、口注射吸毒、□有償采供血、口輸血或使用血制品、

口紋身或穿耳等身體刺傷、口意外傷害、口職業(yè)暴露、口醫(yī)源性感染、□不詳、□其他—

四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播效勞情況

本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播效勞的時(shí)期：口婚前檢查、口人工流產(chǎn)、口引產(chǎn)、口孕前、口孕期、□產(chǎn)時(shí)、口產(chǎn)后

艾滋病檢測前咨詢情況：口未咨詢、□咨詢；艾滋病檢測后咨詢情況：□未咨詢、口咨詢

報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：

聯(lián)系：填報(bào)日期：□□口口年口口月口□日

備注（非必填）:

編號(hào)：□口□□口□口口口=口匚

表2-11、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

姓名：身份證號(hào)：口口口口口口口口口口口口口口口口口口.

一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況

本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：□□匚U年口口月口口日，預(yù)產(chǎn)期：［□月□口日，初檢孕周：□□周

口分娩、口自然流產(chǎn)

妊娠結(jié)局:——「一二口人工終止妊娠，終止妊娠孕周：L9日H

是否失訪:口未失訪「口巳失訪，失訪時(shí)期：口口守周或產(chǎn)后口？

■發(fā)生、□早產(chǎn)、吐二.二一......一一―一

孕產(chǎn)期異常情況（多項(xiàng)選擇）:中重度貧血E妊娠高血壓疾病、口胎膜早破、口滯產(chǎn)、口產(chǎn)后出血、

|妊娠合并糖尿病、P妊娠合并心臟病二口妊娠合并肝病、口妊娠梅毒、口其他

分娩方式:陰道產(chǎn)、口擇期剖宮產(chǎn)、二急二診剖二宮產(chǎn)「】口一不詳.■

□□□月□□日口口時(shí)□□分，

分娩時(shí)間:總產(chǎn)程門口小時(shí)口n分

分__娩__地_點(diǎn):一?市—級(jí)..及..以..上.級(jí).助產(chǎn).機(jī)構(gòu)、.（區(qū)）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、口鄉(xiāng)（街道）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、口豪中、箕他

產(chǎn)科操作（多項(xiàng)選擇）：口無、口刎切「□人工破膜、口胎吸或產(chǎn)鉗、口宮內(nèi)頭皮監(jiān)測、口不詳、口其他—

口口度裂傷、匚血度裂傷

會(huì)陰裂傷：L無、U度裂傷、

回胎、口其他

分娩胎數(shù)：L畫亡t原胎、r（多胎請另附本表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容）

孕產(chǎn)婦結(jié)局:二］存活、?死亡，死亡原因______、口不詳

國產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸:活產(chǎn)、死胎:□死產(chǎn)、口七天內(nèi)死亡、□不詳;

圍產(chǎn)兒異常情況（多項(xiàng)選擇）:口完、□早產(chǎn)或低出生體重、□國產(chǎn)期肺炎、□新生兒窒息、□出生缺陷,□其他一

隨訪情況：孕如隨訪□□次

二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：匚I藥、侏用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”）

開始用藥時(shí)間：口孕期，口口孕周、?片時(shí)、」產(chǎn)后

孕期:□未用藥、□用藥，用藥方案:口漏服情況:口未漏服、□漏服

產(chǎn)時(shí):］未用藥、傭藥，用藥方案:□,漏服情況：I■―1未漏服J□漏

產(chǎn)后：口未用藥、口用藥，用藥方案：LJUL漏服情況：一|未漏..服、匚需服

njMnniJa口產(chǎn)時(shí)、□產(chǎn)君門天

停止用藥情況：口未停藥、□已停藥，停藥時(shí)間:［孕期rm季周、

三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況：口進(jìn)行過檢測（檢測填寫結(jié)果，未檢測用"/”表示）、□未進(jìn)行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情

況”）

相關(guān)檢測

檢測孕周/時(shí)間

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（X107L）

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（x107D

血小板計(jì)數(shù)（x107D

血紅蛋白（g/L）

血糖（nunol/L）

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）

谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）

總膽紅素（T.BIL）（umol/L）

血肌肝（umol/L）

血尿素氮（mmol/L）

CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/皿力

CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/皿力

病毒載量（拷貝/mL）

梅毒

以上

其他檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、］不確定、口不詳

外表抗原（HBsAg）未檢測、檢測，檢測時(shí)間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

乙肝

e抗原(HBeAg)未檢測、檢測，檢測時(shí)間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

HCV-IgG未檢測、檢測，檢測時(shí)間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

丙肝

HCV-IgM未檢測、檢測，檢測時(shí)間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

四、新生嬰兒情況（如有多個(gè)活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒根本情況及用藥情況）

姓名：__________________性別：口男、口女出生日期：口坐口□月□□日

出生體重：口口口口克出生身長：□□70厘米隨訪情況:隨訪中、巳失訪

存二活二情二況二:一一存二活二、,年亡，死亡原因__________________________________________,.一死亡一時(shí).間一：一口聲口□月□□日

預(yù)防接種情況：□未接種、□乙型肝炎疫苗第一針、□卡介苗、口不詳

五、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況:L用藥、□未用藥（跳至“報(bào)告單位（蓋章）處”）

...........停止用藥時(shí)間：口門口口年口口月口口日

開始用藥時(shí)間：.門□.□門年門口月B,

用藥方案：n仃門仃（中1門「1,漏服情況:「未漏服、下1漏服苜一次

報(bào)告單位（蓋章）:報(bào)告醫(yī)生.

聯(lián)系：_______填報(bào)日期「口口口口年口口月口匚國

備注（非必填）：

母親編號(hào)：口口□一口匚

兒童編號(hào)：口口口口口口一口口口一口口口口一

□□□—□

表2-m、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣

（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

母親姓名：身份證

兒童姓名：性別：□男、□女出生日期：□口□□年□□月□□日

民族：口漢、口壯、口滿、口回、口苗、口維吾爾、口彝、口土家、□蒙古、口藏、口其他

現(xiàn)住址（詳壤）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）；聯(lián)系（非必填）：

隨訪日期：□□口口年口口月□□日兒童月齡：□□月隨訪人姓名：—"

一、感染婦女情況

（-）隨訪情況：□隨訪、口未隨訪、口巳失訪，失訪原因

（二）存活情況：口存活、口死亡，死亡原因、口不詳

（三）轉(zhuǎn)介效勞：□未提供、口提供，轉(zhuǎn)介原因,轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)

（四）避孕情況：□未避孕、口不詳

□避孕，避孕方法（可多項(xiàng)選擇）：□平安套、口宮內(nèi)節(jié)育器、□□服避孕藥、□不

詳、口其他

開始應(yīng)用避孕方法時(shí)間：□□□□年口□月

二、兒童情況

（一）隨訪情況：口隨訪、口未隨訪、口已失訪，失訪原因

（二）存活情況：口存活、口死亡，死亡原因,死亡時(shí)間：口口口口年口口月

H

（=）轉(zhuǎn)介效勞：口未提供、口提供，轉(zhuǎn)介原因1,轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)L

轉(zhuǎn)介原因2,轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)2

（四）生長發(fā)育：體重：口不詳、口口.□□千克，年齡別體重評(píng)價(jià)：□下□中

口上

身長：口不詳、口□.口厘米，年齡別身長評(píng)價(jià)：口下□中

上

身長別體重評(píng)價(jià)：□下□中

上

（五）喂養(yǎng)方式：□純母乳喂養(yǎng)、口人工喂養(yǎng)、口混合喂養(yǎng)、口其他

（六）輔食添加：□未添加、口已添加，口口月齡開始添加

（七）疾病情況（多項(xiàng)選擇）：口未發(fā)現(xiàn)、口病理性黃疸、口上呼吸道感染、□病理性腹瀉、口肺炎、

貧血、

口佝僂病、口中重度營養(yǎng)不良、□不詳、口其他

（八）相關(guān)病癥（多項(xiàng)選擇）：□未發(fā)現(xiàn)、口間歇或持續(xù)性發(fā)熱、□持續(xù)性咳嗽、口皮疹、

□全身性淋巴結(jié)腫大、口口、咽部念珠菌感染、口肝脾腫大、口不詳、

口其他__________________________

（九）預(yù)防接種情況：

卡介苗：口未接種、口接種、口不詳

乙型肝炎疫苗：□未接種、□接種，（第口1/02/D針）、口不詳

脊髓灰質(zhì)炎疫苗：口未接種、口接種，（第口1/匚］2/口劑）、口不詳

麻疹疫苗：□未接種、口接種、口不詳

百白破混合制劑：□未接種、口接種，（第口1匯］2/J針）、口不詳

其他：口未接種、口接種，、口不詳

（十）HIV檢測：口未檢測（跳至（十三）應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺泡子蟲肺炎處）

□巳檢測，檢測時(shí)間：□口口口年口口月口口日

（十一）HIV檢測結(jié)果：口陰性、口陽性、口不確定、口不詳、口其他

（十二）HIV檢測方法（多項(xiàng)選擇）：OONAPCR或其他早期診斷、口抗體篩查、口抗體確認(rèn)試驗(yàn)、□不

詳、

口其他_________________________________

（十三）應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺皰子蟲肺炎（PCP）:

口未應(yīng)用、口應(yīng)用，開始時(shí)間：口口口口年口口月口口日

是否停藥：口否、口是，停止時(shí)間：□□口口年口□月

日，

停止原因_________________________

（十四）備注（非必填）：_____________________________________________________________________

報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告醫(yī)生：

聯(lián)系：填報(bào)日期：□□口口年口口月

H

四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡〔保密〕填卡說明

（一）本登記卡中，未標(biāo)明“非必填”的工程均為必須填寫項(xiàng)（跳轉(zhuǎn)工程除外）。

（二）本登記卡中，未標(biāo)明“多項(xiàng)選擇〃的選擇題，一律為“單項(xiàng)選擇”。

（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。

假設(shè)月份或日期缺乏2位時(shí)，那么月份或日期的第1位填“0”。月份、日期

均不詳時(shí)，填寫“07”月“01”日；年份、月份，僅日期不詳時(shí)，填寫“15”

日。

（四）編號(hào)：

第一局部，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計(jì)局公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

第二局部，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)編碼，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一