重癥胰腺炎護(hù)理查房課件

急性胰腺炎

重癥胰腺炎護(hù)理查房查房目的、查房地點(diǎn)及參加人員查房目的：學(xué)習(xí)急性胰腺炎的概念、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理地點(diǎn)：ICU醫(yī)師室參加人員：：重癥胰腺炎護(hù)理查房病例介紹男性，年齡69歲，患者主因腹痛伴少尿10天，加重伴腹脹、無尿、喘息5天于突發(fā)喘息1天，于8月19日18:56以“急性胰腺炎”收入科。入室時(shí)，患者神志清，精神差，雙鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，SpO2100%，聽診雙肺呼吸音粗，ECG示波竇律，律齊重癥胰腺炎護(hù)理查房病例介紹醫(yī)囑給予禁食水，胃腸減壓，抗炎、抑制腺體分泌及保護(hù)胃粘膜、血液透析等治療?，F(xiàn)患者病情較平穩(wěn)，繼續(xù)予間斷血液透析治療。重癥胰腺炎護(hù)理查房病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞31.72×109/L血紅蛋白98g/L血小板280×109/L血鉀3.4mmol/L血鈉147mmol/L重癥胰腺炎護(hù)理查房血?dú)夥治鯬H:7.47PCO2：4.5KpaPO2:9.5kpaBE:1.0mmoL/L血乳酸：1.7mmoL/L血糖：8.6mmoL/L重癥胰腺炎護(hù)理查房尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿潛血3+腎功能：BUN24.73mmol/LCr856.6umol/L重癥胰腺炎護(hù)理查房胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）疾病知識--疾病定義重癥胰腺炎護(hù)理查房1、膽道梗阻。2、酗酒和暴飲暴食。3、高脂血癥。4、十二指腸液反流。5、外傷及手術(shù)：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)。6、細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等。疾病知識--疾病病因重癥胰腺炎護(hù)理查房疾病知識--發(fā)病機(jī)理示意圖各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱酶原激活自身消化激活巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克病損的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物淀粉酶釋放入血脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A全身炎癥綜合征多系統(tǒng)器官衰竭細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)免疫功能紊亂胰腺自身消化細(xì)胞因子重癥胰腺炎護(hù)理查房急性反應(yīng)期：因大量腹腔液滲出，麻痹的腸腔液體氣體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥全身感染期：以全身細(xì)菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。殘余感染期：主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。疾病知識--分期重癥胰腺炎護(hù)理查房1、腹痛：與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）；不易為止痛藥緩解。2、惡心和嘔吐：3、腹脹：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻。腹脹進(jìn)行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆。4、腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹或左上腹為甚，腸鳴音減弱或消失。疾病知識--臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎護(hù)理查房疾病知識--臨床表現(xiàn)5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：為早期主要死因。胰酶入血，激活纖維蛋白溶解酶原系統(tǒng)，使激肽釋放，血管擴(kuò)張，同時(shí)釋放組胺，血管通透性加大，致使大量血漿外滲，血容量減少，甚至喪失40%血循環(huán)量，出現(xiàn)不同程度的低血壓或休克，早期為低血容量休克，后期為感染性休克。重癥胰腺炎護(hù)理查房呼衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高1.初期發(fā)作者低氧血癥較多見（50-70%，48h內(nèi)）；2.逐步發(fā)展為急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為肺部浸潤或基底肺不張、肺水腫、胸腔積液；3.晚期急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，為急性胰腺炎最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，病人出現(xiàn)明顯呼吸加快(>35-40次/min)、呼吸窘迫、紫紺、進(jìn)行性缺氧，PaO2明顯降低(<8.OkPa)，氧療也難以糾正以上癥狀。疾病知識--臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎護(hù)理查房腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次于呼衰。全身毛細(xì)血管通透性增加而引起有效循環(huán)血量不足，加上炎性反應(yīng)介質(zhì)的作用導(dǎo)致腎臟缺血缺氧、腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低而發(fā)生急性腎衰。其它：發(fā)熱、黃疸、DIC，Cullen征、Gray-Turner征（臍周、腰部藍(lán)棕色瘀斑）、脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等。疾病知識--臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎護(hù)理查房（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L有診斷價(jià)值。尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L有診斷價(jià)值。其它檢查：血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）血糖↑血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等疾病知識--輔助檢查重癥胰腺炎護(hù)理查房去除誘因，治療原發(fā)?。懙兰膊。咧Y）。1．禁食、胃腸減壓：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹重要措施。2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：補(bǔ)充晶、膠體液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正酸堿失衡。降低血液粘稠度、改善微循環(huán)。3.血液凈化治療：持續(xù)床旁血濾、血漿置換能有效地清除炎性介質(zhì)、預(yù)防和治療急多臟器功能衰竭。治療原則重癥胰腺炎護(hù)理查房4．營養(yǎng)支持：盡早TPN,逐步過渡到EN。5．抑制胰液分泌：奧曲肽、司他寧、生長抑素等6．減少胰酶吸收：生大黃，清胰湯。7．抑制胰酶活性：抑肽酶8.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌痙攣）9.防治感染：早期選用廣譜或抗革蘭陰性桿菌的抗生素10.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等。治療原則重癥胰腺炎護(hù)理查房1.

密切觀察生命體征、中心靜脈壓和尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克。迅速建立兩路或兩路以上靜脈通道,根據(jù)年齡及心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確記錄24h出入平衡。2.呼吸道的護(hù)理:保持呼吸道通暢，觀察患者呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生,根據(jù)缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量,必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理重癥胰腺炎護(hù)理查房3.胃腸減壓的護(hù)理:進(jìn)行有效的胃腸減壓,胃管固定要牢固,防止移動、脫出、扭曲、受阻,造成引流不暢,要保持有效負(fù)壓,負(fù)壓吸引力不宜過大,避免因吸力過大使胃黏膜吸附到胃管頭端的小孔內(nèi)至引流不暢,保持胃管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、黏稠度和量,并記錄24h引流量。護(hù)理重癥胰腺炎護(hù)理查房4.體位及疼痛護(hù)理：觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、持續(xù)時(shí)間。遵醫(yī)囑使用解痙、止痛藥物。協(xié)助患者采取舒適的體位,可取半臥位,利于呼吸,便于腹腔滲液引流至盆腔。也可以采用彎腰坐起或搖床使身體前傾等體位改變暫緩疼痛；患者絕對臥床休息,保證睡眠。護(hù)理重癥胰腺炎護(hù)理查房6.基礎(chǔ)護(hù)理做到三短、六潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理。做好排便的護(hù)理，保持會陰、肛周皮膚清潔。保持床單位清潔、干燥，護(hù)理人員應(yīng)操作輕柔，以防壓瘡的發(fā)生。7、心理護(hù)理

針對患者的焦慮情緒，要注意溝通，多觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做每項(xiàng)操作、檢查時(shí)，主動解釋，以配合治療，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理重癥胰腺炎護(hù)理查房10.用藥護(hù)理（1）解痙止痛藥患者疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射654-2等解痙止痛藥物，以通暢胰膽管，減輕胰管內(nèi)壓。禁忌應(yīng)用嗎啡。（2）抑制胰腺分泌的藥物如生長抑素、奧曲肽等。護(hù)理過程中應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)、定量給予抑制胰腺分泌的藥物。特別是生長抑素要求12h配置一次。（3）控制感染護(hù)理中應(yīng)確?？股噩F(xiàn)用現(xiàn)配，且按時(shí)定量的使用。（4）應(yīng)用胰島素控制血糖，要警惕發(fā)生低血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖表現(xiàn)：饑餓感，出冷汗，血壓下降，意識障礙等。護(hù)理重癥胰腺炎護(hù)理查房11.床旁血液凈化的護(hù)理（1）密切觀察患者的生命體征變化，血液凈化機(jī)的動、靜脈壓值，TMP值，和血濾器的血凝情況。（2）保持管道通暢，做好PIU導(dǎo)管的護(hù)理。（3）掌握無肝素血液凈化治療回血時(shí)機(jī)。護(hù)理重癥胰腺炎護(hù)理查房幫助患者及家屬正確認(rèn)識胰腺炎，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，避免過重和過度勞累。避免情緒激動，保持良好的精神狀態(tài)。指導(dǎo)患者合理的飲食，限制攝入酒、濃茶、咖啡、調(diào)味品及酸辣刺激性食物，避免暴飲暴食，積極預(yù)防和治療膽道疾病健康教育重癥胰腺炎護(hù)理查房討論患者神志清醒，且為老年患者，性格孤僻，我們要善于發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，多與其溝通，各項(xiàng)操作應(yīng)解釋到位，取得患者的理解與配合。消除患者家屬不能陪床的顧慮，傾聽患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。討論重癥胰腺炎護(hù)理查房討論患者間斷行血液透析，要做好PIU導(dǎo)管