臨床急性上消化道出血搶救藥物選擇及注意事項

臨床急性上消化道出血搶救藥物選擇及注意事項上消化道出血（UGIB）是指屈氏韌帶以上消化道發(fā)生的出血。由于病因、治療方式和預后的不同，通常將UGIB分為靜脈曲張出血（VUGIB）和非靜脈曲張出血（NVUGIB）。NVUGIB占急性UGIB的80%～90%，常見病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛、糜爛性食管炎、賁門黏膜撕裂及動靜脈畸形，其他原因有Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤、醫(yī)源性「如黏膜下剝離術（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）、息肉切除術后出血」等。VUGIB即食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）。

對于明確需急診治療的「危險性出血」患者，啟動「緊急評估→緊急處置→二次評估→急診臨床治療→預后評估”的3次評估，2次治療診治流程。由此可見，藥物治療是急性UGIB救治中的重要環(huán)節(jié)。對于初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳者，在生命支持和容量復蘇的同時采取經(jīng)驗性聯(lián)合用藥，即靜脈應用生長抑素聯(lián)合質子泵抑制劑（PPI），大多數(shù)患者經(jīng)此治療可迅速控制出血。當高度懷疑EVB時，在上述基礎上聯(lián)用血管升壓素及抗生素。明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。抑酸劑治療UGIB期間維持胃內(nèi)高pH（>6.0）有助于形成穩(wěn)定的血凝塊、防止進一步出血。當pH<5.9時凝血系統(tǒng)無法發(fā)揮作用，血小板也無法聚集。臨床常用的抑酸劑為PPI和組胺受體拮抗劑（H2RAs）。PPI的抑酸效果優(yōu)于H2RAs，推薦危重患者在內(nèi)鏡檢查前應用PPI，給藥方式為80mg靜脈推注或滴注，q12h；或80mg靜脈推注后，再以8mg/h靜滴，持續(xù)72h或至內(nèi)鏡治療開始，以改善出血灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，避免內(nèi)鏡下止血的需要。內(nèi)鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，止血成功后，應根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血的風險，應該根據(jù)再出血風險決定后續(xù)PPI給藥方案。高出血風險如Forrest分級Ⅰa-Ⅱb級的潰瘍、內(nèi)鏡止血效果不佳和（或）合并服用抗血小板藥物或NSAID者應給予靜脈大劑量PPI——即首劑80mg靜脈推注，然后持續(xù)72小時以8mg/L的速度連續(xù)靜脈輸注，并可適當延長大劑量PPI療程，然后改為標準劑量PPI靜脈輸注，2次/d，3～5d，此后口服標準劑量PPI至潰瘍愈合。

止血成功后早期除靜脈大劑量PPI外，國外指南/共識還推薦采用間歇性高劑量用藥，即PPI口服或靜脈給予PPIs2～4次/d，劑量40mg/d，但我國指南/共識未提出相關建議。關于大劑量PPI給藥后的維持方案，2021ACG及2019國際共識工作組（ICG）的推薦意見也與中國指南有所不同——繼續(xù)口服PPI（埃索美拉唑40mg，每天2次）至滿14d，然后口服PPI每日1次。低出血風險對于低危（Forrest分級Ⅱc/Ⅲ級）患者，可采用常規(guī)劑量PPI治療，如艾司奧美拉唑40mg靜脈輸注，2次/d。降低門靜脈壓力藥物包括生長抑素及其類似物、血管加壓素及其類似物。生長抑素（奧曲肽）在緊急干預時與PPI聯(lián)合使用，可提高內(nèi)鏡止血率，內(nèi)鏡介入后確診為EVB的患者需繼續(xù)使用，療程2～5d，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，無EVB證據(jù)則停用。生長抑素用法:

首劑250μg靜脈注射后，繼以250μg/h持續(xù)靜脈輸注。近年的結果顯示，以500μg/h持續(xù)靜脈滴注生長抑素，在降低危險性UGIB患者死亡風險方面優(yōu)于普通劑量給藥。難以控制的急性上消化道出血的患者，可根據(jù)病情重復250μg或500μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多重復3次。奧曲肽用法:

首劑50μg靜脈注射后，繼以50μg/h持續(xù)靜脈輸注。血管加壓素及其類似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。血管加壓素收縮血管作用過強，會產(chǎn)生心臟和外周血管缺血表現(xiàn)的不良反應，因此其臨床應用受限。特利加壓素是合成的血管升壓素類似物，可持久有效地降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學影響較小。

如果生長抑素或奧曲肽控制出血失敗，可考慮聯(lián)合使用特利加壓素，但聯(lián)合用藥療效有待進一步驗證。特利加壓素用法:

起始劑量為1～2mg/4h，緩慢靜脈注射，首劑可加倍，出血停止后可改為1mg/12h。一般維持5d，以預防早期再出血。全身給予止血藥物由于療效尚未證實，且有血栓形成風險，急性上消化道出血應慎用止血藥物，包括氨甲環(huán)酸、血凝酶，經(jīng)口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水。內(nèi)鏡下噴灑和（或）注射止血藥物當藥物治療無法有效地止血時，內(nèi)鏡下局部藥物可作為暫時控制出血的有效治療手段。如缺乏內(nèi)鏡專家到場的情況，或者盡管嘗試了內(nèi)鏡止血，仍然繼續(xù)出血的情況，均可以考慮藥物噴灑或局部注射治療。與靜脈用藥比較，內(nèi)鏡下局部用藥效果更確切，安全性更好。一般聯(lián)合熱凝或機械止血方法，進一步提高對局部病灶的止血效果。

噴灑的藥物可選擇凝血酶、巴曲酶、TC-325等。常用的注射藥物有無水乙醇、去甲腎上腺素。無水乙醇注射基于組織脫水和無水乙醇固定的原理，是在治療過程中將0.1～0.2mL無水乙醇局部注射到離出血血管1～2mm的幾個部位。出血血管周圍黏膜的顏色改變?yōu)榘咨蛏钭厣砻髦寡m當。為避免穿孔，每次注射總量不應超過2～3mL。去甲腎上腺素注射最常用的方法是用1：10000的去甲腎上腺素生理鹽水溶液予以局部黏膜下注射。促胃動力藥建議UGIB患者在內(nèi)鏡檢查前靜脈滴注紅霉素。紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，除抗菌作用外，可直接作用于胃腸道平滑肌產(chǎn)生收縮作用，從而促進胃腸蠕動和排空。2021年ACG指南推薦UGIB患者內(nèi)鏡檢查前20～90min靜脈滴注紅霉素250mg，加快消化道內(nèi)積血或血凝塊排空，進而改善內(nèi)鏡顯影，提高診斷陽性率、減少二次內(nèi)鏡檢查的需要。但應注意，伴有低鉀血癥、QT間期延長以及室性心律失常的患者禁忌使用紅霉素，否則有發(fā)生室顫和心臟驟停的風險?？股馗斡不榧毙造o脈曲張出血患者常存在胃黏膜和食