醫(yī)學(xué)教程 新生兒呼吸窘迫綜合征(改)

Contents案例1963年8月，杰奎琳肯尼迪，GA34w，胎兒宮內(nèi)窘迫8月7日，剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)男嬰，Wt2112g呼吸困難，吸入氧氣無(wú)效轉(zhuǎn)送至波士頓兒童醫(yī)院2天后夭折Contents案例分析任務(wù)一：該患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？任務(wù)二：確診該患兒要做哪些輔助檢查？任務(wù)二：該患兒存在的護(hù)理問題有哪些？（3個(gè)）任務(wù)三：根據(jù)護(hù)理問題，該患兒相應(yīng)的護(hù)理措施有哪些？新生兒呼吸窘迫綜合征

RESPIRATORYDISTRESSSYNDROME(RDS)

Contents重點(diǎn)掌握與了解臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施病因、發(fā)病機(jī)理、治療

掌握

了解Contents定義

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病，因缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒重要的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。Contents發(fā)病率胎齡越小，發(fā)病率越高Contents發(fā)病率足月兒RDS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)病因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（PS）病因誘發(fā)因素：多見于早產(chǎn)兒，母親患糖尿病、圍生期窒息、低體溫、前置胎盤、胎盤早剝及宮內(nèi)感染等早產(chǎn)兒病因通氣失常剖宮產(chǎn)孕婦糖尿早產(chǎn)缺氧、酸中毒、低體溫肺部感染肺表面活性物質(zhì)PS缺乏原因PS的成分與產(chǎn)生病因成分產(chǎn)生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿/卵磷脂(lecithin,PC)鞘磷脂(SＭ)磷脂酰甘油（PG）孕18～20w開始產(chǎn)生，35～36w迅速增加含量較恒定，28～30w小高峰表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白：SP-A、B、C、D利于PS分布，增加表面活性作用糖5%Contents病因12354穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓力防止液體向肺泡滲出降低肺泡表面張力防止肺泡萎陷保持FRCPS的作用Contents發(fā)病機(jī)制IDM、剖宮產(chǎn)圍生期異常SP基因突變?cè)绠a(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣缺氧嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性

加重氣體彌散障礙間質(zhì)水腫透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒V/Q惡性循環(huán)護(hù)理評(píng)估1、健康史

評(píng)估患兒出生史，是否早產(chǎn)；評(píng)估呼吸窘迫出現(xiàn)的時(shí)間和程度。2、身體狀況Contents身體狀況臨床特征:

生后早期（一般6小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫生后6h內(nèi)生后12h，不考慮本病Contents臨床表現(xiàn)：呼吸窘迫癥狀：呼吸急促發(fā)紺鼻扇三凹征呼氣性呻吟體征：胸廓扁平肺部呼吸音減弱Contents臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重呼吸表淺呼吸節(jié)律不齊呼吸暫停Contents并發(fā)癥：動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）原因:恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力降低。癥狀:氧氣需求量增加呼吸暫停酸中毒難以糾正喂養(yǎng)困難Contents并發(fā)癥：動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）體征:心率增快或減慢脈壓增大,水沖脈心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音肝臟增大左心衰竭、肺水腫確診:彩色Doppler超聲ContentsRDS病情轉(zhuǎn)歸生后2－3天病情嚴(yán)重，病死率高72小時(shí)后病情將有望好轉(zhuǎn)注意：足月兒RDS！3、心理社會(huì)狀況

評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度及心理、經(jīng)濟(jì)承受能力扥等。實(shí)驗(yàn)室檢查4、輔助檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘陽(yáng)性：沿管壁有多層泡沫，PS多，除外RDS陰性：無(wú)泡沫，PS少，可考慮RDS可疑：兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）羊水/氣管吸引物中L/S≥2“肺成熟”1.5～2

“可疑”＜1.5

“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2↓、PaCO2↑、酸中毒X線檢查輔助檢查X線改變

特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變普遍性透亮度降低彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影（肺泡不張）初期或輕型病例支氣管充氣征在彌漫性肺泡不張（白色）的背景下，見樹枝狀充氣的支氣管（黑色）中、晚期或較重病例白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDSX線檢查——毛玻璃樣改變輔助檢查輔助檢查X線檢查——支氣管充氣征輔助檢查X線檢查——白肺濕肺鑒別診斷濕肺（TTN）肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下多見足月兒臨床表現(xiàn)：RR↑，發(fā)紺、三凹征和呻吟等；吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好聽診：呼吸音減低，可有濕啰音胸片：肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液，甚至胸腔積液自限性，一般24～48小時(shí)后癥狀緩解消失鑒別診斷：濕肺>24H生后2H見雙肺細(xì)顆粒影濕肺胸片鑒別診斷：濕肺RDS濕肺胎齡早產(chǎn)兒足月兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫，反應(yīng)差暫時(shí)性呼吸窘迫，反應(yīng)好胸片毛玻璃樣變、支氣管通氣征、白肺肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液，胸腔積液病程轉(zhuǎn)歸進(jìn)行性加重逐漸減輕、消失鑒別要點(diǎn)鑒別診斷：濕肺目的：保證通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加一般治療氧療和輔助通氣PS替代療法PDA治療5、治療護(hù)理診斷自主呼吸受損與肺泡表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。氣體交換受損與肺泡缺乏肺泡表面活性物質(zhì)、肺泡萎陷及肺透明膜形成有關(guān)體溫過低與低出生體重兒體溫調(diào)節(jié)功能不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與需求增加攝入不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān)1.遵醫(yī)囑PS替代療法作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）氣管內(nèi)2^4次常用PSSurvanta(牛肺)、Curosurf（豬肺）Exosurf(人工合成)護(hù)理措施（1）給藥前的護(hù)理1.藥物準(zhǔn)備從冰箱內(nèi)取出PS后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37°C，急用時(shí)也可置手心捂熱3~5分鐘，并用注射器抽取藥液。2.患兒的準(zhǔn)備（1）保暖：置患兒于復(fù)溫臺(tái)（2）鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，減少或避免滴藥時(shí)煩躁引起藥液反流或噴出，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生

（3）呼吸道準(zhǔn)備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，常規(guī)吸盡口鼻咽部分泌物（4）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管

給藥途徑：氣管內(nèi)注入（2）給藥中的護(hù)理給藥方式的選擇：

仰臥位正壓給藥法：置患兒仰臥位，用5ml注射器抽取藥液后接5號(hào)頭皮針，用碘伏消毒氣管導(dǎo)管口段外側(cè)壁后刺入，邊勻速邊緩慢滴入，邊氣囊加壓給氧，給藥時(shí)間15~30min，藥物滴完后迅速拔出針頭用膠布貼好氣管導(dǎo)管的穿刺處以防漏氣（3）給藥后的護(hù)理1.保暖：用藥后患兒應(yīng)注意保暖2.體位護(hù)理：給藥后6h去仰臥位，并將頭部抬高30度，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺不張，并減少壓瘡3.觀察病情變化：除密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度變化外，對(duì)于使用機(jī)械通氣患兒，還應(yīng)觀察有無(wú)自主呼吸、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗及呼吸機(jī)管道的護(hù)理4.氣道管理：注藥后6h取仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時(shí)間可推遲12~24h后，吸痰時(shí)吸痰管插入深度不超過氣管插管終端，嚴(yán)格控制吸痰時(shí)間，避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射2.維持有效呼吸，保持呼吸道通暢打開氣道清除呼吸道分泌物頭罩給氧CPAP輔助呼吸氣管插管用氧將患兒置于暖箱內(nèi)，體位正確，頸部放一個(gè)香蕉枕，頭稍后仰，使氣道伸直，但也不能過伸。打開氣道

頭罩用氧應(yīng)選擇與患兒大小相適應(yīng)的頭罩型號(hào)，用氧流量不少于5L/min,以防止CO2積極頭罩內(nèi)頭罩給氧使有自主呼吸的患兒在呼吸周期中能接受高于大氣壓力的氣體，防止肺泡萎縮。

CPAP輔助呼吸氣管插管用氧腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng)3.保證營(yíng)養(yǎng)的供給4.預(yù)防感染工作人員接觸該患兒前，應(yīng)徹底洗手，嚴(yán)格控參觀察人數(shù)。保持室內(nèi)空氣清新，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，遵醫(yī)囑給予抗生素。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少侵入性操作，特別是對(duì)于眼睛、口腔、臍部、臀部以及皮膚褶皺處的護(hù)理，如有異常及時(shí)處理。5.心理護(hù)理

住院期間及時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系，讓家長(zhǎng)了解治療過程和進(jìn)展，取得最佳配合。6.健康教育出院前期教會(huì)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，臍部護(hù)理及居家照顧的相關(guān)知識(shí)，為患兒出院后得到良好的照顧打下基礎(chǔ)。預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度促進(jìn)胎肺成熟GA24～34w需提前分娩或有早產(chǎn)跡象