腫瘤急癥處理專家講座

腫瘤急癥處理：

江躍全-腫瘤醫(yī)院胸外科腫瘤急癥處理第1頁腫瘤急癥概念:腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過程中發(fā)生一切危象或合并癥。尤其是晚期腫瘤患者,因為腫瘤擴散與轉移,更易發(fā)生各式各樣急癥。惡性胸腔積液腹腔積液上腔靜脈綜合癥腫瘤急癥處理第2頁何謂胸腔積液？胸腔內液體過多。（換言之,任何原因造成胸腔內液體產生過快或吸收降低,使胸膜腔內液體增多,即產生了胸腔積液。簡稱胸水。）Definition

Apleuraleffusionisanaccumulationoffluidbetweenthelayersofthemembranethatlinesthelungsandchestcavity.腫瘤急癥處理第3頁腫瘤急癥處理第4頁胸水循環(huán)動態(tài)平衡（500-1000ml／24h）產生:壁層體循環(huán)毛細血管滲漏性胸膜（半透膜）回吸收:壁層淋巴管微孔類似于機體任何間質腔

腫瘤急癥處理第5頁腫瘤急癥處理第6頁腫瘤急癥處理第7頁腫瘤急癥處理第8頁腫瘤急癥處理第9頁胸腔積液怎樣形成？動態(tài)平衡被打亂胸膜毛細血管內靜水壓胸膜通透性（滲透）胸膜毛細血管內膠體滲透壓壁層胸膜淋巴回流受阻損傷（trauma）腫瘤急癥處理第10頁胸水原因.mp4腫瘤急癥處理第11頁引發(fā)胸腔積液原因？感染,炎癥外傷乳糜胸低蛋白心衰腫瘤1.腫瘤性胸腔積液占全部胸腔積液38%～53%2.其中胸膜轉移性腫瘤和胸膜彌漫性惡性間皮瘤是產生惡性胸腔積液主要原因腫瘤急癥處理第12頁惡性胸腔積液癥狀、體征晚期腫瘤表現(xiàn):大部分患者多為腫瘤晚期惡病質表現(xiàn)，如體重下降、消瘦、乏力、貧血等胸腔積液表現(xiàn):進行性加重呼吸困難、胸痛和干咳患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，氣管向健側移位，積液區(qū)叩診為濁音，呼吸音消失腫瘤急癥處理第13頁惡性胸腔積液檢驗

胸液性質檢驗？（1）常規(guī)檢驗：惡性胸腔積液普通為滲出液。滲出性胸腔積液特點是蛋白含量超出3g/100ml或比重超出1.018。（2）細胞學檢驗：在癌性胸腔積液病人中，陽性率可達60%。（3）胸膜活檢：癌腫常累及局部胸膜，其胸膜活檢陽性率約為46%，胸液細胞學聯(lián)合胸膜活檢可使陽性率到達60%～90%。腫瘤急癥處理第14頁腫瘤急癥處理第15頁腫瘤急癥處理第16頁腫瘤急癥處理第17頁腫瘤急癥處理第18頁確定胸腔積液后，深入需要做什么？區(qū)分漏出液還是滲出液漏出液滲出液（transudate）（exudate）外觀透明,不凝色深,混濁,凝比重<1.018>1.018細胞數(shù)<500x106/L>500x106/L蛋白質（Pr）<30g/L>30g/L腫瘤急癥處理第19頁滲出液Light標準:Pr25g/L-30g/L,符合以下任一項即為滲出液:1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限2/3Pleuralfluid/serumprotein>0.5Pleuralfluid/serumLDH>0.6orabsolutevalue>2/3uppernormalserumlimit腫瘤急癥處理第20頁胸部CT檢驗能夠清楚地顯示胸腔內液體存在以及液體量多少。仰臥位時,液體積聚在胸腔背側,能夠見到肺臟被壓縮。腫瘤急癥處理第21頁超聲檢驗胸腔積液在超聲檢驗上呈液性暗區(qū),同時能顯示液平寬度、范圍、距體表深度以及胸腔積液內部結構、液體回聲特征、病變范圍以及與鄰近組織關系。B超示胸腔積液<35mm為小量積液,35～55mm為中量積液,>55mm為大量積液在超聲引導下,能夠準確地進行胸液穿刺、進行胸膜或胸膜下腫物穿刺活檢。超聲診療胸腔積液準確性(92%)要優(yōu)于X線胸像(68%)。腫瘤急癥處理第22頁滲出性胸腔積液常見病因結核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性,突然胸痛,針刺樣常伴有結核毒血癥狀胸腔積液癥狀和體征

滲出液,淋巴細胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強陽性腫瘤急癥處理第23頁滲出性胸腔積液常見病因類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引發(fā)胸腔積液,細菌、病毒、支原體、真菌…腫瘤急癥處理第24頁滲出性胸腔積液常見病因惡性胸腔積液（malignant）惡性腫瘤侵犯、轉移至胸膜:肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤…中老年多見原發(fā)部位腫瘤癥狀血性，量多，增加快速CEA>20μg/L,LDH>500U/L脫落細胞學檢驗陽性率？？腫瘤急癥處理第25頁胸腔鏡檢驗探查胸膜腔,并對胸膜、肺和心包可疑病變進行活檢腫瘤急癥處理第26頁對可疑縱隔或肺門淋巴結采樣進行組織學檢驗或培養(yǎng)。對癌性胸腔積液患者在進行胸腔鏡檢驗時還可同時施行胸膜粘連術。胸腔鏡在胸膜間皮瘤診療中能夠在直視下準確取得標本,故診療正確性極高。腫瘤急癥處理第27頁腫瘤急癥處理第28頁治療？胸腔穿刺胸膜粘連手術腫瘤急癥處理第29頁胸腔積液治療惡性胸腔積液治療原發(fā)病控制胸水生長:引流胸水胸腔內注入-抗腫瘤藥免疫調整劑粘連劑腫瘤急癥處理第30頁胸腔穿刺胸腔穿刺操作簡單,能暫時緩解臨床癥狀位置抽液量并發(fā)癥96%病人癌性胸腔積液在1個月內再發(fā),平均再發(fā)時間為4.2天。。腫瘤急癥處理第31頁腫瘤急癥處理第32頁胸膜粘連術最慣用化療藥品:包含博來霉素、氮芥、阿霉素、氟尿嘧啶和順鉑等，其中博來霉素為最慣用化療藥品，用于胸膜粘連1個月內平均成功率到達84%。四環(huán)素:作為有效硬化劑曾被廣泛應用，但有疼痛、發(fā)燒等并發(fā)癥?；?能夠引發(fā)嚴重反應性胸膜炎，不論是2g干粉或2～5g鹽水漿，其應用成功率可高達96%。中藥制劑如鴉膽子乳劑等中成藥，胸膜腔內注射亦有很好胸膜粘連效果，其作用原理尚不十分清楚，還有一定抗癌作用，在應用時能夠同時加用2%普魯卡因，以免注入時引發(fā)疼痛。腫瘤急癥處理第33頁手術治療(1)外科胸膜融合及胸膜切除術采取開放性胸膜切除或胸膜劃痕方法可控制胸腔積液復發(fā),其有效率達95%,但因為需要胸廓切開,且有23%并發(fā)癥發(fā)生率和6%～18%死亡率,故較少采取。對于預期有較長生存期、其它消除胸液方法又不能奏效、而且存在胸膜增厚肺臟膨脹受限病人,能夠采取這種術式。腫瘤急癥處理第34頁(2)電視輔助下胸腔手術:VATS探查及引流能夠徹底去除常規(guī)胸管所不能去除包裹性積液，術中滑石粉噴撒，使其均勻地覆蓋于全部胸膜上，這么就能夠產生完全粘連從而成功地形成胸膜固定。在當前，VATS多在最少一次經過胸管胸膜固定失敗后進行。VATS壁層胸膜切除是現(xiàn)有最主動治療方法?？紤]到VATS及滑石粉噴撒法有效性及這類患者衰弱全身情況，胸膜切除術只適合用于少數(shù)情況下經過精心選擇病例。腫瘤急癥處理第35頁腫瘤急癥處理第36頁(3)胸-腹分流:胸-腹分流裝置是一個帶瓣膜泵腔和有孔胸腔、腹腔硅膠管組成。用人工擠壓方法，使胸液逆腹腔-胸腔壓力梯度轉運，瓣膜確保液體不能反向流動。這些裝置極少作為首選，但適合用于胸腔閉式引流或VATS硬化劑治療徹底失敗，或僅部分成功從而產生永久性包裹性積液，或因心肺功效不全無法承受開胸術病人。局部麻醉下放置，而且它們療效也被必定。不過，需要定時擠壓皮下儲液囊而使液體流動。腫瘤急癥處理第37頁護理診斷氣體交換受損胸痛焦慮腫瘤急癥處理第38頁護理目標病人能保持最正確活動水平,學會保留肺功效,血氣分析正常,氣體交換正常,病人精神狀態(tài)良好。病人能識別胸痛誘因并能防止,胸痛減輕或消除。病人能描述焦慮癥狀、應對辦法及減輕、控制焦慮正確方法。

腫瘤急癥處理第39頁護理措施給氧:遵醫(yī)囑給氧2-4L/min，氧濃度35%-40%，并保持輸氧裝置通暢。降低氧耗:給予舒適體位，抬高床頭，半臥或患側臥位，胸水消失后還需繼續(xù)休養(yǎng)2-3個月，防止勞累。腫瘤急癥處理第40頁促進呼吸功效:胸腔抽液護理體位:半臥或患側臥位，降低胸水對健側肺壓迫。護理措施腫瘤急癥處理第41頁健康指導促使治療方案有效執(zhí)行休息與活動加強營養(yǎng)腫瘤急癥處理第42頁腹水-定義液體在腹腔內病理性積聚人體腹腔正常情況下普通少于200ml，起潤滑作用>1500ml才會出現(xiàn)顯著癥狀和體征B超:可靠探測出100ml腹水。腫瘤急癥處理第43頁腹水-常見病因

病因

百分率肝硬化81惡性腫瘤10心力衰竭3結核病2透析1胰腺疾病1其它2YamadaT等TextbookofGastroenterology

腫瘤急癥處理第44頁腹水-機理惡性腫瘤:與部位相關。種植于腹腔或腹膜轉移瘤因浸潤和壓迫致滲出增多；肝轉移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有肝硬化引發(fā)腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。腫瘤急癥處理第45頁惡性腹腔積液概念:各種惡性腫瘤引發(fā)腹膜腔積液，多能在腹腔積液中找到脫落惡性細胞，約占全部腹腔積液10%。引發(fā)惡性腹腔積液原發(fā)疾病以卵巢癌最常見，占30%-54%，其它可由腹膜間皮瘤、胃腸道腫瘤、胰腺癌、肝癌、子宮癌、乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等引發(fā)。惡性腹水預后差，平均生存期約20周，但原發(fā)病灶不一樣，預后有差異，以胃腸道起源惡性腹腔積液最差，生存期12-20周。

腫瘤急癥處理第46頁診療依據(jù)

癥狀體征:癥狀:當惡性腹腔積液量少或起病早期患者無顯著自覺癥狀，或僅有腹脹感。但當腹腔積液增加到一定程度時，因為腹膜牽拉，則出現(xiàn)腹脹、腹痛、納差、惡心等。大量腹腔積液可使膈肌抬高出現(xiàn)呼吸困難。

體格檢驗:腹部叩診有移動性濁音是腹腔積液主要特點大量腹腔積液壓迫靜脈及淋巴系統(tǒng)引發(fā)回流障礙，患者常伴有下肢水腫。腫瘤急癥處理第47頁試驗室檢驗:腹腔穿刺和腹腔積液化驗及細胞學檢驗1.惡性腹腔積液多為血性。2.腹腔積液中查到癌細胞可確診。超聲波X線:100mlCT檢驗。

腫瘤急癥處理第48頁腹水-既往觀念

漏出液:多淡黃清亮，比重〈1.018，Rivalta陰性，蛋白定量〈25g/L，細胞數(shù)〈0.1×109/L，肝心腎功效不全性腹水多見滲出液:常混濁或膿性，比重〉1.018，Rivalta陽性，蛋白定量〉25g/L，細胞計數(shù)〉0.5×109/L，以感染和腫瘤居多。腫瘤急癥處理第49頁判別診療良性和惡性腹腔積液判別:判別關鍵點包含以下:比重、蛋白定量、乳酸脫氫酶、纖維連接蛋白、脂質、癌胚抗原、鐵蛋白、溶菌酶、腹腔積液染色體檢驗等。

判別:腸道積氣、積液、卵巢腫物、腹壁脂肪較厚等也可表現(xiàn)為腹部膨隆

腫瘤急癥處理第50頁治療標準1.重視全身機體情況，主動采取全身支持治療；

2.重視腫瘤病理類型，采取合理綜合治療；

3.局部治療雖為姑息性，但又是極為主要治療伎倆。

腫瘤急癥處理第51頁詳細治療方案利尿劑治療:利尿劑治療是肝硬化腹腔積液最慣用伎倆，但對惡性腹腔積液普通療效差。

利尿劑通常首選安替舒通，或可聯(lián)用速尿，劑量較常規(guī)用量大，注意定時監(jiān)測電解質和尿素。

腫瘤急癥處理第52頁腹腔穿刺腹腔穿刺:惡性腹腔積液患者出現(xiàn)腹內壓升高癥狀--可行腹腔穿刺引流，約90%患者癥狀可得到暫時緩解，但多需重復進行。盲穿超聲引導下并發(fā)癥及防治:重復大量腹腔穿刺引流有引發(fā)有效循環(huán)血量降低、低納血癥、腎功效障礙和低白蛋白血癥等并發(fā)癥危險，對高?；颊呖稍谝魍瑫r采取右旋糖酣或白蛋白靜滴擴容。

腫瘤急癥處理第53頁腹腔靜脈分流術腹腔靜脈分流術:1.適合用于治療難治性腹水，以后逐步應用于惡性腹水治療。2.對腹水細胞學陽性或伴有心衰患者為相對禁忌，對胃腸道起源患者，因預后極差，也多不主張應用。

．腫瘤急癥處理第54頁腹腔-靜脈分流術（PVS）結構

腹腔多孔硅膠導管單向可按壓活瓣小盒靜脈硅膠導管腫瘤急癥處理第55頁將裝有壓力感受器及單向閥門或活瓣硅膠管,一端插入腹腔腹水中,另一端沿腹、胸部皮下插入頸靜脈,抵達右心房附近上腔靜脈,單向活瓣小盒放置于低位肋骨上并縫合固定。吸氣時腹壓升高,而胸腔內上腔靜脈壓力降低,腹-胸壓力梯度升高,單向閥門開放,腹水流向上腔靜脈；無壓力梯度時閥門關閉。腹腔-靜脈分流術作用原理腫瘤急癥處理第56頁腹腔置管引流術:適合用于腹腔穿刺引流并發(fā)嚴重電解質紊亂或需重復腹穿抽液而行腹腔靜脈分流術有禁忌患者。該法極少引發(fā)電解質紊亂,無癌細胞轉移和凝血機制障礙危險,且引流管不易阻塞。提議置管后1周內預防性應用抗生素,引流量以天天200ml為宜,引流量天天少于100ml

后可考慮拔管。

腫瘤急癥處理第57頁腹腔內化療腹腔內化療:是指將化療藥品直接注入腹腔一個治療伎倆，可抑制或殺滅播散癌細胞，對已形成實體瘤，因為受表面纖維組織影響，藥品滲透力弱（僅1~3mm），治療效果較差。腹腔內化療已廣泛用于圍手術期或手術后治療，也用于惡性腹腔積液治療。治療惡性腹水時，惡性腹水量普通要求超出2L，以使藥品能得到理想分布，包裹性腹水患者禁忌采取?？捎糜诟骨粌然熕幤钒樸K、卡鉑、5-Fu、絲裂霉素、噻替派、米托恩醌、依靠泊苷、托泊替康、博來霉素以及奧沙利鉑、依立替康等。

腫瘤急癥處理第58頁腹腔內放射性核素治療腹腔內放射性核素治療:有效率為41%~54%，對卵巢癌引發(fā)惡性腹水可達85%，治療后有些患者腹水消退，最長可達6個月。且毒副反應較小。

腫瘤急癥處理第59頁生物反應調整劑:全身化療:腫瘤急癥處理第60頁護理評定

◆健康史◆身體情況◆輔助檢驗◆心理和社會支持腫瘤急癥處理第61頁護理診療

◆營養(yǎng)失調:低于機體需要◆體液過多◆活動無耐力◆有皮膚完整性受損危險腫瘤急癥處理第62頁護理辦法

◆營養(yǎng)失調:低于機體需要--防止損傷曲張靜脈--飲食治療護理--營養(yǎng)支持--營養(yǎng)情況監(jiān)測腫瘤急癥處理第63頁護理辦法

◆體液過多

--休息和體位

--防止腹內壓驟增

--限制水鈉攝入

--用藥護理

--病情監(jiān)測

--腹腔穿刺放腹水護理腫瘤急癥處理第64頁護理辦法

◆活動無耐力

--依據(jù)病情適當安排休息和活動

--活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜腫瘤急癥處理第65頁護理辦法

◆有皮膚完整性受損危險

--皮膚護理

--預防壓瘡護理

--皮膚瘙癢護理腫瘤急癥處理第66頁健康教育

◆掌握疾病預防知識◆勞逸結合◆合理休息和營養(yǎng)◆預防感染◆遵醫(yī)囑用藥◆定時隨訪腫瘤急癥處理第67頁上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征-概述上腔靜脈綜合征又稱上腔靜脈阻塞綜合征是因為上腔靜脈或其周圍病變引發(fā)靜脈阻塞,致使上腔靜脈血流受阻,造成上肢及面部靜脈曲張水腫及青紫一個綜合征腫瘤急癥處理第68頁腫瘤急癥處理第69頁上腔靜脈綜合征-病因病因分類：

1、上腔靜脈血栓形成或栓塞：

2、上腔靜脈外原因：

3、心包填塞：4、縱隔炎癥：5.胸腔腫瘤（當前最常見）：支氣管肺癌最常見

本綜合征病因病因很多，但以支氣管肺癌最常見腫瘤急癥處理第70頁肺癌最常見淋巴瘤第二二者約站94%2.Escalante,CP.Causesandmanagementofsuperiorvenacavasyndrome.Oncology(Huntingt)1993;7:61腫瘤急癥處理第71頁非小細胞肺癌2-4%可出現(xiàn)SVCsyndrome能夠直接由腫瘤或淋巴結直接壓迫或侵犯3.Armstrong,BA,Perez,CA,Simpson,JR,Hederman,MA.Roleofirradiationinthemanagementofsuperiorvenacavasyndrome.IntJRadiatOncolBiolPhys1987;13:531.腫瘤急癥處理第72頁小細胞肺癌更輕易出現(xiàn)SVCsyndrome20%出現(xiàn)SVCsyndrome因為小細胞肺癌與其它肺癌相比更易向中央發(fā)展腫瘤急癥處理第73頁淋巴瘤非non-Hodgkin’slymphoma為主Hodgkin’s極少引發(fā)SVCsyndrome淋巴瘤外壓為主大B細胞亞型可侵犯血管引發(fā)阻塞彌漫大細胞和淋巴母細胞型最多見4.Perez-Soler,R,McLaughlin,P,Velasquez,WS,etal.Clinicalfeaturesandresultsofmanagementofsuperiorvenacavasyndromesecondarytolymphoma.JClinOncol1984;2:260.腫瘤急癥處理第74頁其它胸腺瘤縱隔畸胎瘤其它實體瘤伴縱隔淋巴結轉移腫瘤急癥處理第75頁非腫瘤原因腫瘤急癥處理第76頁上腔靜脈綜合征-臨床表現(xiàn)

取決于起病急緩,梗阻部位,阻塞程度及側支循環(huán)形成情況。

腫瘤急癥處理第77頁1）面部、頸部