醫(yī)學(xué)教程 《妊娠與腎臟》

腎臟與妊娠

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科精選ppt一、妊娠期腎臟解剖和生理功能改變二、腎臟疾病的妊娠問題內(nèi)容提要精選ppt

腎臟解剖改變腎臟長徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)較左側(cè)明顯與激素及機(jī)械性梗阻有關(guān)妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至分娩后12周

妊娠期無癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率增高精選ppt腎功能的變化妊娠初期腎小球?yàn)V過率（GFR）和腎有效血漿流量（ERPF）增加50%Scr及BUN低于非孕期水平精選ppt腎功能改變BMJ2008;336:211-5精選pptBP下降20-25mmHg25周逐漸上升至妊娠期水平心血管系統(tǒng)正常妊娠心搏量增加30-50%，并持續(xù)至分娩全身血管阻力降低后期可恢復(fù)至妊娠前水平精選ppt妊娠期血壓變化1216202428323640406080100120孕周血壓（mmHg）收縮壓舒張壓精選ppt尿液的改變生理性蛋白尿：

24h尿蛋白定量可達(dá)300～500mg糖尿、氨基酸尿：腎小球?yàn)V過增多小管重吸收相對(duì)降低

精選ppt肝臟的變化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例變小，由35%下降至28%血清膽紅素正?；蚵栽黾?，白蛋白降低血清堿性磷酸酶、膽汁酸隨妊娠的進(jìn)行逐漸升高轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）無升高精選ppt高凝狀態(tài)

妊娠期間血小板數(shù)量增加、功能增強(qiáng)，β-血栓球蛋白(β-TG)增加，血漿纖維蛋白原、第Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子均增加，纖溶活性降低，胎盤又能分泌凝血物質(zhì)，容易發(fā)生局限性血管內(nèi)凝血和微血栓。在出現(xiàn)病理產(chǎn)科情況下，如先兆子癇、胎盤早剝和死胎，胎盤組織中的凝血酶和其他凝血物質(zhì)大量入血，更促進(jìn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。精選ppt妊娠特殊性看似正常的腎功能、血壓，妊娠初期已屬不正常妊娠婦女血肌醉值超過75umol/L、尿素氮大于5.3mmol/L提示可能存在腎臟疾病妊娠前、中、后3個(gè)月,血肌酐從非妊娠時(shí)的73umol/L分別降至65、51和47umol/L血尿素氮由7.ommol/L降至4.1、3.4和3.8mmol/L精選ppt妊娠特殊性血壓130/80mmHg

提示可能存在高血壓精選ppt一、妊娠期腎臟解剖和生理功能改變二、腎臟疾病的妊娠問題精選ppt腎臟疾病的妊娠問題1原發(fā)性腎小球疾病妊娠問題2繼發(fā)性腎小球疾病妊娠問題

(1)SLE和LN妊娠

(2)DM和DN妊娠3泌尿系感染妊娠治療精選ppt原發(fā)性腎小球腎炎與妊娠

不同腎臟病理類型與妊娠關(guān)聯(lián)微小病變?nèi)焉镞^程通常順利膜性腎病胎兒預(yù)后相對(duì)較好精選ppt局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎（FSGS）胎兒風(fēng)險(xiǎn)大小與受孕后血壓、腎功能及尿蛋白量有關(guān)IgA腎病早孕期有明顯高血壓或輕度腎功能不全者，胎兒死亡率高有明顯腎間質(zhì)腎血管損害者，胎兒存活機(jī)會(huì)更小膜增殖性腎小球腎炎胎兒早期流產(chǎn)率、圍產(chǎn)期死亡率及早產(chǎn)率均較高精選ppt妊娠期腎病綜合征NS患者原則不宜妊娠若已懷孕孕早中期應(yīng)及時(shí)中止妊娠晚期需定期監(jiān)測血漿白蛋白/血壓腎功能/24h尿蛋白定量精選ppt妊娠期腎病綜合征（續(xù)）蛋白和鈉鹽攝入原則上不作嚴(yán)格限制中小劑量激素治療禁用免疫抑制劑適當(dāng)支持療法精選ppt建議以往有腎小球病變的年輕婦女，若希望懷孕者，最好在孕前有腎臟病理和全面的腎功能檢查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。腎小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血壓、腎功能不全者不宜妊娠精選ppt妊娠對(duì)腎臟疾病患者的影響B(tài)MJ2008;336:211-5Cr＜125umol/L時(shí)，妊娠對(duì)腎功能影響不大Cr≥125umol/L時(shí)，腎功能惡化比例顯著升高，不宜妊娠精選ppt妊娠對(duì)腎臟疾病患者的影響Maroutti等收集2000年至2010年間93名CKD婦女，并以血肌酐125umol/L為界，將其分為兩組，兩組在24小時(shí)蛋白尿方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血肌酐>125umol/L組較血肌酐<125umol/L組子癇前期及早產(chǎn)的發(fā)生比較高。精選ppt慢性腎小球腎炎懷孕的條件血壓正常（130/80mmHg）腎功能正常病情穩(wěn)定腎活檢：微小病變，早期膜性腎病或輕度系膜增生，沒有明顯的小管病變和間質(zhì)病變精選ppt

繼發(fā)性腎小球腎炎與妊娠

SLE及LN患者妊娠問題

DM及DN患者妊娠問題精選pptSLE及LN患者妊娠問題妊娠對(duì)SLE影響多見育齡婦女妊娠可誘發(fā)SLE50%以上病情加重SLE活動(dòng)在妊娠各期發(fā)生率幾乎相同，常見剛分娩后精選ppt病例回顧王某某，女，23歲，入院前1周因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹（面、頸部及胸部為主），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能異常（血肌酐、尿素氮↑），尿蛋白++，入院診斷“急性腎衰竭，發(fā)熱？”孕3產(chǎn)2SLE，LN，ALF精選ppt對(duì)腎臟影響

妊娠期已有腎臟損害者病情加重腎臟病加劇發(fā)生率隨疾病活動(dòng)度而異妊娠時(shí)疾病緩解≥6個(gè)月發(fā)生率7.3%妊娠時(shí)疾病處于活動(dòng)期發(fā)生率61-67%LN患者流產(chǎn)危險(xiǎn)性增加＞75%SLE及LN患者妊娠問題精選ppt并發(fā)癥易并發(fā)先兆子癇，發(fā)生率約為13%SLE病情惡化時(shí)首先考慮先兆子癇有腎臟病史者更易發(fā)生SLE及LN患者妊娠問題精選ppt對(duì)妊娠流產(chǎn)影響約有20%~30%發(fā)生流產(chǎn)危險(xiǎn)因素

LN伴低補(bǔ)體血癥抗DNA抗體水平增高抗磷脂抗體陽性SLE及LN患者妊娠問題精選ppt抗心肌磷脂抗體（+）者易反復(fù)早期流產(chǎn)胎兒死亡率明顯增加抗SS-A/SS-B（+）者新生兒狼瘡被動(dòng)傳遞自體免疫性疾病發(fā)生率為5%胎兒發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)性大SLE及LN患者妊娠問題精選ppt妊娠期狼瘡的治療LN患者妊娠需慎重對(duì)待妊娠使疾病發(fā)作并加劇鼓勵(lì)延遲妊娠疾病停止活動(dòng)至少6月以上最好2年以上

避免使用引起胎兒畸形藥物環(huán)磷酰胺和氨甲蝶呤密切監(jiān)測血清學(xué)指標(biāo)精選ppt妊娠期活動(dòng)LN者糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)療法孕前已停用者孕期5-10mg/d孕前5-15mg者孕期適當(dāng)加量嚴(yán)重惡化者加強(qiáng)治療及時(shí)終止妊娠妊娠期狼瘡的治療精選ppt盡量避免使用CTX硫唑嘌呤、羥氯喹尚可應(yīng)用MMF、環(huán)孢素A尚無大組臨床驗(yàn)證抗高血壓治療/血漿置換盡快分娩妊娠期狼瘡的治療精選ppt血小板減少者皮質(zhì)類固醇靜脈應(yīng)用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗體（+）者肝素或LMWH小劑量阿司匹林孕早期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血管內(nèi)微血栓者產(chǎn)后仍應(yīng)予抗凝治療妊娠期狼瘡的治療精選ppt產(chǎn)后階段激素應(yīng)用

分娩當(dāng)日靜脈給甲強(qiáng)龍產(chǎn)后激素劑量適當(dāng)增加

2-4周逐漸減量產(chǎn)后密切監(jiān)測血清指標(biāo)，加強(qiáng)隨訪妊娠期狼瘡的治療精選pptSLE及LN患者妊娠建議遵循慢性腎炎妊娠的原則妊娠前半年內(nèi)應(yīng)無狼瘡活動(dòng)抗磷脂抗體陰性妊娠期及產(chǎn)后監(jiān)測血清學(xué)分娩后可立即應(yīng)用激素或加大劑量精選pptDM及DN妊娠問題妊娠期母體代謝改變外周組織抗胰島素作用增強(qiáng)妊娠體重、血容量增加，胰島素相對(duì)不足脂溶亢進(jìn)，游離脂肪酸利用率增加肝糖原異生作用減弱胎盤激素致糖尿作用，腎糖閾減低精選ppt

妊娠對(duì)糖尿病影響妊娠加重糖尿病胎兒攝取葡萄糖和氨基酸胎盤激素抗胰島素作用妊娠糖尿病胰島素用量比非孕期增加70%隱性糖尿病增加增殖性視網(wǎng)膜發(fā)生率增加（高達(dá)25%）精選ppt對(duì)孕婦影響蛋白尿增多、高血壓加重流產(chǎn)率15%產(chǎn)科感染發(fā)生率15%細(xì)菌/真菌/結(jié)核宮內(nèi)/產(chǎn)褥精選ppt對(duì)胎兒影響先天畸形6-13%巨大兒15-50%胎兒宮內(nèi)發(fā)育停滯胎兒低血糖癥呼吸窘迫綜合征精選pptDN患者妊娠臨床表現(xiàn)蛋白尿增加70%Ccr降低40%血壓升高70%先兆子癇35%胎兒發(fā)育障礙20%死胎6%精選ppt治療一、飲食控制二、胰島素療法妊娠期間建議胰島素治療治療期間血糖尿糖作監(jiān)護(hù)維持尿糖（±）為宜精選ppt三、孕期管理孕32周始復(fù)查尿雌三醇連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察胎兒胎盤功能防治合并癥和并發(fā)癥擇期分娩精選ppt四、中止妊娠指征重度妊高征/子癇酮癥酸中毒嚴(yán)重肝腎損害惡性、進(jìn)展性增殖性視網(wǎng)膜癥動(dòng)脈硬化性心臟病嚴(yán)重感染精選ppt患者妊娠建議DM無明顯并發(fā)癥者并非妊娠反指征，需嚴(yán)格控制血糖DN者不宜妊娠精選ppt泌尿系統(tǒng)感染

誘因妊娠期增大子宮壓迫輸尿管

腎盂輸尿管擴(kuò)張積水膀胱輸尿管返流孕婦尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他營養(yǎng)成分

有利于細(xì)菌繁殖精選ppt無癥狀性菌尿發(fā)生率4%~7%20%~40%可發(fā)展為急性腎盂腎炎與妊娠期貧血、高血壓和早產(chǎn)有關(guān)常規(guī)定期行清潔中段尿培養(yǎng)

妊娠期無癥狀性菌尿需治療精選ppt

急性腎盂腎炎約90%為大腸桿菌臨床癥狀：寒戰(zhàn)/高熱/敗血癥/休克/腎功能受損造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)及圍產(chǎn)期死亡率增加反復(fù)尿感者分娩后3~6月內(nèi)行IVP。精選ppt尿路感染藥物治療抗菌素選擇考慮對(duì)母子影響妊娠期可以選用妊娠期禁用妊娠期慎用精選ppt妊娠期可以選用青霉素類青霉素V鉀片、阿莫西林注意詢問過敏史頭孢菌素類頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉等大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、螺旋霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等精選ppt呋喃坦叮磷霉素抗真菌藥制霉菌素、克霉唑抗菌中草藥黃連、黃柏、金銀花、苦參妊娠期可以選用精選ppt妊娠期禁用無味紅霉素孕婦肝內(nèi)膽汁淤積癥肝臟損害四環(huán)素胎兒四肢發(fā)育不良、小肢畸形骨質(zhì)及牙齒內(nèi)藥物沉積孕婦肝功能損害整個(gè)孕期禁用注意精選ppt氯霉素灰嬰綜合征磺胺類新生兒核黃疸妊娠中晚期禁用抗真菌藥（酮康唑）抗結(jié)核藥（利福平）抗菌中草藥（穿心蓮）致畸注意精選ppt妊娠期慎用氨基糖甙類胎兒有較嚴(yán)重耳毒性和腎毒性發(fā)生率3-11%與藥量有關(guān)抗結(jié)核藥（異煙肼）死胎精選ppt喹諾酮類如諾氟沙星、環(huán)丙沙星關(guān)節(jié)軟骨病變甲硝唑抗菌中草藥如大青葉、板藍(lán)根大量致早產(chǎn)精選ppt無癥狀性菌尿

7-14日抗菌療法

急性腎盂腎炎靜脈給予抗生素，2-3周一療程若血培養(yǎng)（