復(fù)旦臨床腫瘤學(xué)各論講義01臨床腫瘤學(xué)各論

臨床腫瘤學(xué)各論

第一章頭頸部腫瘤

第一節(jié)頭頸腫瘤總論

一、流行病學(xué)

頭頸部腫瘤包括自顱底到鎖骨上，頸椎以前這一解剖范圍的

腫瘤，以惡性腫瘤為主。計有：頭面部軟組織，耳鼻咽喉，口腔，

涎腺，頸部軟組織，甲狀腺等部位的腫瘤。通常不包括顱內(nèi)、頸

椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤。解剖知識見相關(guān)解剖學(xué)教科書。

頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高。美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫資料統(tǒng)計,

從1985—1994年有頭頸腫瘤患者301,350,占全身惡性腫瘤的

6.6%O在我國，男性發(fā)病首位是鼻咽癌，其次為喉癌、口腔癌；

女性發(fā)病首位是甲狀腺癌，其次為鼻咽癌、口腔癌。我國頭頸部

惡性腫瘤占全身腫瘤的比例接近百分之十。

二、病理學(xué)

頭頸部解剖復(fù)雜，三個胚葉組織均存在，其組織病理類型很

多。耳鼻咽喉和口腔的惡性腫瘤絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。涎腺惡

性腫瘤的病理較復(fù)雜。粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，腺泡細(xì)胞癌、，

腺癌等均可見到。甲狀腺癌中多見的是甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀

腺濾泡狀腺癌，，還有甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。皮膚多

見的有基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。頸部軟組織惡性腫瘤有原

發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)腫瘤較少，來自頸部軟組織，種類繁多。

三、診斷及分期

腫瘤患者的診斷需要明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍。前者依靠病

理診斷，后者依靠醫(yī)師綜合分析患者主訴并進(jìn)行各項臨床檢查。

腫瘤患者在治療前要確定原發(fā)灶侵襲范圍，有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

及可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。首先是耳鼻咽喉部口腔頜面部及頸部的

體檢。其次是實驗室化驗及各種影像學(xué)檢查，如常規(guī)X線，B超,

CT,核素檢查及磁共振成像，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等。

應(yīng)按照體檢所見按部位進(jìn)行。分期詳見UICC2002年頭頸部腫瘤

分期。

四、治療

治療原則一多學(xué)科多手段的綜合治療

惡性腫瘤近代治療已有百年歷史，長期臨床經(jīng)驗積累證明惡

性腫瘤的根治性治療需要多學(xué)科、多手段的綜合治療。單一學(xué)科、

單一治療手段已經(jīng)難以包攬惡性腫瘤的治療任務(wù)。惡性腫瘤的治

療目的是根治性的，就是說，要求治愈。但就惡性腫瘤而言，根

治性治療是相對的。當(dāng)前世界治療水平，全身惡性腫瘤（各種腫

瘤、早晚期混合統(tǒng)計）在治療后的5年生存率在40%左右。

綜合治療的應(yīng)用有三個手段：手術(shù)、放射治療和化療。其他

有些新興的治療如生物治療或基因治療等，還在實驗室階段。難

以規(guī)范化應(yīng)用。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)提高根治效果，治療或減

輕西醫(yī)治療后的副作用。

（一）手術(shù)和放療對頭頸部鱗癌來說，手術(shù)和放療這兩大治

療手段的綜合應(yīng)用是最常用的綜合治療手段。以患者病變分期來

決定治療，頭頸部各器官I期和口期病變，均可單獨用放療或

手術(shù)治療，不需綜合應(yīng)用，治療后5年生存率大致相當(dāng)。但以放

療療效略差。IH期及IV病變放射治療后控制率明顯下降，治

療上應(yīng)以手術(shù)為主，配合應(yīng)用放射治療。從理論上說，放射治療

容易控制腫瘤周邊的病灶，而腫瘤中心部分對放射線較抗拒。單

純手術(shù)治療腫瘤常常在周邊復(fù)發(fā)，但有利于切除放療后殘留中心

腫瘤。綜合使用放射和手術(shù)，可以取得互補作用。

術(shù)前放療或術(shù)后放療術(shù)前或術(shù)后放療均為輔助治療，可以提

高晚期患者的局部控制率及生存率。

術(shù)前放療劑量40—50Gy。放療結(jié)束后兩到四周內(nèi)手術(shù)。

術(shù)后放療手術(shù)后4—6周內(nèi)放療，劑量60—70Gy。手術(shù)后隔

間過長，或劑量少于60Gy,效果不佳。

手術(shù)：原發(fā)灶廣泛切除術(shù)，加區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)（根據(jù)病情）

提高了臨床治愈率。但由于腫瘤所在器官廣泛切除，造成生理功

能的缺陷和毀容，影響術(shù)后生存質(zhì)量。目前，”功能保全性外科”

的新概念已經(jīng)被普遍接受。功能保全性手術(shù)是在保證腫瘤治愈率

的前提下，在綜合治療的基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)范圍，加強(qiáng)修復(fù)手段

的應(yīng)用，保留患者的器官功能，提高生存質(zhì)量。值得注意的是:

它的應(yīng)用不能犧牲腫瘤的治愈率，功能保全性外科對腫瘤的治愈

率應(yīng)相當(dāng)于傳統(tǒng)的根治術(shù)的治愈率。

放療：與手術(shù)綜合的方法，有人主張手術(shù)前放療，有人主張

手術(shù)后放療，各有利弊。術(shù)前放療有利于控制腫瘤周邊的亞臨床

灶，縮小手術(shù)范圍；降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

但隨著放射劑量的增加，手術(shù)的并發(fā)癥也大幅上升，因此術(shù)前放

療的劑量受到了限制，多為50Gyo術(shù)后放療則無此限制，劑量

在60Gy以上，且有手術(shù)對腫瘤范圍的判斷以及病理類型的明確,

可以更好的制定放療方案。但是由于手術(shù)瘢痕影響了腫瘤氧和，

對射線敏感性降低。

（二）化學(xué)治療單獨應(yīng)用化療對頭頸部腫瘤無根治效果。近

年來，隨著化療藥物臨床應(yīng)用的進(jìn)展，開始采用先化療后手術(shù)或

放療；或者放療后加化療，逐漸形成手術(shù)，放療，化療的綜合。

應(yīng)用化學(xué)治療（常以順鈉和氟腺咯喔為主）作為誘導(dǎo)治療，化療

后再用放療，兩者治療后無效者再手術(shù)。這一療法在世界范圍內(nèi)

應(yīng)用近10余年的經(jīng)驗，對實體瘤頭頸鱗癌（口咽、喉、喉咽）的

治療，并不能提高療效。但對一些低分化癌、易于全身轉(zhuǎn)移的可

以配合放療或手術(shù)應(yīng)用。

由于頭頸惡性腫瘤大多對化療不敏感，因次化療在頭頸惡性

腫瘤的綜合治療中應(yīng)用較少。隨著更多、更有效抗癌藥物的出現(xiàn),

尤其是粕類類抗癌藥物的廣泛應(yīng)用，以及聯(lián)合化療的進(jìn)展、動脈

灌注化療的進(jìn)步、對化療耐藥和化療增敏的研究，逐步提高了化

療在頭頸惡性腫瘤綜合治療中的地位。

同步放化療的應(yīng)用，使得化療發(fā)揮了越來越大的作用。它利

用化療藥物的放療增敏作用、細(xì)胞周期同步化作用以及與放療作

用機(jī)制的互補，以期達(dá)到控制腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移的治療效果。目前

常用的增敏性化療藥有5-氟腺喀咤、順柏及紫杉醇類等。

根據(jù)放療的形式，同步放化療可以分為三種類型：根治性同

步放化療、術(shù)前同步放化療和術(shù)后同步放化療。這三種治療模式

的治療方式與目的各不相同。根治性同步放化療：在根治性放療

的同時加用化療，如果達(dá)到CR,密切觀察即可。如果腫瘤殘存或

復(fù)發(fā)則行手術(shù)挽救。該方式的目的為功能并提高生存率。與單純

放療相比，根治性同步放化療對于晚期頭頸腫瘤的患者不僅對局

部有良好的控制，還能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是對于不可切除的病

例能明顯提高生存率。手術(shù)挽救是對同步放化療的必要的補充。

當(dāng)治療結(jié)束有腫瘤殘存或治療后復(fù)發(fā)的病例都應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除挽

救。術(shù)前同步放化療：在術(shù)前放療中加用化療，目的是提高腫瘤

緩解率、顯著縮小腫瘤，進(jìn)而提高喉功能的保留率。術(shù)后同步放

化療，術(shù)后同步放化療較單純術(shù)后放療能夠顯著提高生存率。

五、預(yù)后

頭頸部腫瘤由于病變部位相對表淺，有利于早期發(fā)現(xiàn)和診斷,

治愈率較高，可達(dá)40—70%。以甲狀腺癌，腮腺癌，喉癌等療效

較好，下咽癌，頸段食管癌等最差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頭頸

部癌預(yù)后的重要因素，一旦發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存率約

下降1/2.HMV期頭頸部惡性腫瘤預(yù)后很差，大多需要綜合

治療才能提高遠(yuǎn)期生存率。

第二節(jié)眼部腫瘤

一、基底細(xì)胞癌是最常見的眼瞼惡性腫瘤。常發(fā)生于下

瞼近內(nèi)眥部位。最常見的為一無痛性、珍珠樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)地比

較堅硬，表面有毛細(xì)血管擴(kuò)張，多含有色素。此腫瘤趨向于僅侵

犯局部組織，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此腫瘤對放射治療敏感，可首

選放療，單純放療治療愈率高達(dá)90%以上。對于未累及眼球、眼

眶的病變，對生長在內(nèi)眥附近的病變，選擇放療較手術(shù)而言，

既能獲得根治性療效，又可保存眼瞼功能，同時，無手術(shù)易

毀容的缺點。即使不宜單純放療的病變，亦可先行放療，待病

灶縮小后再手術(shù)。

二、瞼板腺癌在眼瞼惡性腫瘤中居第二位。多發(fā)生在50

歲以上的患者，并以女性患者為多，上瞼發(fā)生率大于下瞼。常為

單發(fā)病變，早期可表現(xiàn)為位于瞼板內(nèi)、皮下或瞼緣部的黃白色小

硬結(jié)，外觀很像霰粒腫。瞼板腺癌的發(fā)展比較迅速，容易出血及

破潰。瞼板腺癌可侵犯周圍組織并擴(kuò)展至眼眶內(nèi)，并可轉(zhuǎn)移到耳

前或頜下淋巴結(jié)，有少數(shù)患者可轉(zhuǎn)移到肝、肺及縱隔等部位。如

腫瘤組織侵犯表皮內(nèi)、淋巴管、血管或眼眶者，臨床預(yù)后差。治

療：對腫瘤應(yīng)進(jìn)行廣泛、徹底的手術(shù)切除治療。瞼板腺癌因?qū)ι?/p>

線不敏感，故僅對手術(shù)困難或拒絕手術(shù)者采用放療。

三、鱗狀細(xì)胞癌在眼瞼三種常見的上皮惡性腫瘤中占第三

位。常發(fā)生于中、老年患者，上、下瞼均可發(fā)病，但是以下瞼較

多見。尤其好發(fā)于瞼緣皮膚粘膜移行處。典型的腫瘤組織邊界不

規(guī)則，邊緣質(zhì)硬隆起，潰瘍深度較淺，并可有組織壞死以及繼發(fā)

感染?？砂橛辛馨徒Y(jié)和遠(yuǎn)部位的轉(zhuǎn)移。治療：應(yīng)徹底切除腫瘤病

變。術(shù)中或術(shù)后可輔以放療.鱗癌雖對放療治療的反應(yīng)不及基底

細(xì)胞癌高，但放療仍為主要治療手段之一。

四、其他類型的腫瘤尚有惡性黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，

脈絡(luò)膜黑色素瘤，眼眶橫紋肌肉瘤，眼眶惡性淋巴瘤，眼眶綠色

瘤，淚腺腺樣囊腺癌，眶內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。

第三節(jié)耳部及頸骨惡性腫瘤

顆骨惡性腫瘤主要指來源于外耳道和中耳腔的惡性腫瘤。外

耳道和中耳腔的惡性腫瘤發(fā)病時多有外耳道骨壁和中耳同時受

侵，不易區(qū)分其外耳道或中耳來源，現(xiàn)在多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)稱為顆骨惡

性腫瘤。

一、流行?。?/p>

外耳道的惡性腫瘤患者的年齡絕大多數(shù)在50?60歲之間，女

性多于男性，而來源于中耳的惡性腫瘤患者相對年輕，男女比例

相當(dāng)。兒童顆骨腫瘤多來源于間葉組織，主要是橫紋肌肉瘤。

二、病理及分類

鱗狀細(xì)胞癌最常見，其它還有腺樣囊腺癌、腺癌、黑色素瘤、

基底細(xì)胞癌、橫紋肌肉瘤、盯耳寧腺癌等。目前尚無公認(rèn)的顆骨惡

性腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。有些作者根據(jù)原發(fā)灶范圍大致分為3個期。即：

第1期腫瘤局限于外耳道；第2期腫瘤侵犯到中耳腔或乳突，或?qū)?/p>

致面神經(jīng)麻痹；第3期為更廣泛腫瘤，如侵及巖尖，腦膜或腦組

織等。

三、臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀為耳道溢液和耳痛，其次為聽力減退和面神經(jīng)

麻痹，晚期患者可出現(xiàn)VH,XI顱神經(jīng)癥狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于

上頸深，腮腺區(qū)和耳后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

四、診斷

臨床檢查外耳道可見肉芽或質(zhì)脆易出血的新生物，活檢一般

可確診。CT及MRI掃描可確定腫瘤部位和侵犯破壞范圍。高分辨

CT加上“骨窗”重建是目前確定顆骨病變范圍的較好方法。MRI

在鑒別正常軟組織和腫瘤上優(yōu)于CT。

五、治療

乳突鑿開術(shù)配合以計劃性放療，是治療顆骨鱗癌的有效方法。

放射治療：單純放射治療適用于早期的外耳道或中耳，乳突

癌，對晚期病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，放射治療能提供有效的姑息結(jié)

果，可抑制腫瘤擴(kuò)展，且可起到腫瘤止痛的效果。

乳突鑿開術(shù)：適應(yīng)癥為外耳道骨質(zhì)有破壞的外耳道癌或中耳

癌，是目前實際上采用最多的手術(shù)術(shù)式。單純應(yīng)用乳突鑿開術(shù)對

稍晚期的腫瘤無根治效果，宜配合應(yīng)用術(shù)前或（和）術(shù)后放療。

當(dāng)懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，還應(yīng)行腮腺腺葉切除，耳前后淋巴結(jié)切

除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

題骨次全切除術(shù)及題骨全切除術(shù)：適應(yīng)于中耳和乳突受侵

的顆骨癌。同樣宜配合應(yīng)用術(shù)前或（和）術(shù)后放療。

第四節(jié)鼻腔及鼻副竇惡性腫瘤

一、病理學(xué)

鱗狀細(xì)胞癌：占絕大多數(shù)。腫瘤可以從上頜竇進(jìn)入鼻腔、篩

竇，穿過眶下裂入眼眶，侵犯前壁到頰部軟組織，或通過牙孔侵

犯腭部或齒槽突，然后進(jìn)入赧頰溝。亦可穿破硬腭而侵入口腔。

篩竇癌可以直接擴(kuò)展進(jìn)入眼眶、鼻腔和蝶竇，而重要的是通過篩

板進(jìn)入前顱窩。5T0%的病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下

淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。甚少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見部位

是腹腔內(nèi)臟，肺、骨。

腺癌：包括小涎腺來源腫瘤。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌一樣有相似

的骨破壞和臨床癥狀及過程。以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上

部，主要向眼眶及篩竇擴(kuò)展，較常有血管侵犯而易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,

腫瘤可沿著眶下神經(jīng)、上頜神經(jīng)、腭大神經(jīng)和蝶腭孔廣泛侵犯,

也可以通過嗅神經(jīng)擴(kuò)延至顱內(nèi)和后部的牙神經(jīng)進(jìn)入翼腭間隙，晚

期可破壞骨壁而侵入鼻腔及顱底。

惡性黑色素瘤：多見于鼻中隔或中、下鼻甲，常向上頜竇擴(kuò)

展或突出鼻外。常表現(xiàn)為灰、藍(lán)色或黑色息肉狀腫塊，常伴有

周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。約20%發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)

先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為

多見。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：腫瘤發(fā)生于鼻腔上部，源于神經(jīng)脊干細(xì)胞

的嗅覺細(xì)胞。該腫瘤有20歲和50歲左右兩個發(fā)病高峰。在20歲左

右發(fā)病組里局部復(fù)發(fā)率低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高；在50歲左右發(fā)病組

里則相反。腫瘤生長慢，較大時常會累及篩板。臨床分期為三組：

A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個或多個副鼻竇和C期腫瘤

超出這些范圍。

其他惡性腫瘤還有：成骨肉瘤，淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤，惡性纖

維組織細(xì)胞瘤。

二、臨床表現(xiàn)

臨床癥狀的產(chǎn)生隨腫瘤的部位，口侵犯范圍及組織破壞程度

不同而有差異。主要分為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀和侵犯破

壞產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙兩類。

鼻腔癌的臨床表現(xiàn)：反復(fù)出現(xiàn)血性分泌物和鼻腔腫塊可為較

早期癥狀，疼痛亦偶可見于較早期。鼻阻塞為最多見的癥狀，腫

瘤體積較大時出現(xiàn)。由于腫瘤壓迫可繼發(fā)鼻淚管阻塞而致流淚，

或合并淚囊炎、額竇炎及上頜竇炎等癥狀和鼻外形改變及眼球移

位

上頜竇癌臨床表現(xiàn)：早期較少出現(xiàn)癥狀。多數(shù)病人在就診時,

癥狀表明已是晚期。面部腫張常是病人最早出現(xiàn)的癥狀。其次為

顱面疼痛，鼻塞。以上三個癥狀是上頜竇癌最常出現(xiàn)的癥狀。其

它癥狀：包括鼻魁，膿涕，眼球移位，面部麻木，開口困難，

牙齒松動等，甚至出現(xiàn)耳鳴，聽力減退等腫瘤侵犯鼻咽部的癥狀。

篩竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)：早期癥狀少見，可僅有單側(cè)鼻腔少

量血性鼻涕。以后腫瘤發(fā)展可以出現(xiàn)鼻塞，眼球移位、突眼，復(fù)

視，視力減退，顱眶疼痛，鼻部變形伴溢淚。

三、診斷

鼻腔和副鼻竇惡性腫瘤的診斷主要依據(jù)癥狀，X線檢查，CT

掃描，磁共振成像(MRI)等建立臨床印象后，再通過活體組織學(xué)

檢查確定。

CT是副鼻竇病變的首選檢查方法，常常用以鑒別副鼻竇炎癥、

良性腫瘤和惡性腫瘤及判斷病變累及范圍。磁共振成像：能準(zhǔn)確

顯示病變的范圍，還可對一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。

矢狀和冠狀面檢查能很好地觀察向顱內(nèi)延伸的可疑病變。

上頜竇腫瘤早期可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。□對于大多數(shù)病人主

要依靠上頜竇開窗探查，既可以取到活體組織，又可以放置橡膠

管為放射治療進(jìn)行竇腔引流。應(yīng)用免疫組織化學(xué)的方法可以幫助

確定嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。

四、治療原則

治療方式主要以放射與手術(shù)結(jié)合的綜合治療為主，療效明顯

優(yōu)于單純放射或單純手術(shù)的療效。術(shù)前放射可以使腫瘤縮小，消

滅腫瘤周圍的隱性微小病灶，減少手術(shù)中腫瘤擴(kuò)散的可能，從而

降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放射可以針對腫瘤殘留部位放射，放射劑

量可以提高，可以增加近距離，組織間插置等放射方法。出于對

保留眶內(nèi)容以及顱底重要結(jié)構(gòu)的考慮，一般以術(shù)前放射為多。上

頜竇未分化癌，只需給以單純放療。

眶內(nèi)容的處理原則：眶內(nèi)容包括眼球，視神經(jīng)束，眼肌，眶

內(nèi)脂肪等結(jié)構(gòu)。即使已經(jīng)有頂壁侵犯，在經(jīng)過術(shù)前放射，手術(shù)時

探查上頜竇頂壁，如果頂壁結(jié)構(gòu)可以隨同上頜骨切除，口而與眶

內(nèi)軟組織沒有明顯粘連，可以保留眶內(nèi)容。如果腫瘤明顯侵犯頂

壁口，并且侵犯眶內(nèi)軟組織，此時應(yīng)切除眶內(nèi)容。

對于鱗癌，?？梢宰霰Ａ艨舻椎牟糠稚项M骨切除，眶骨通

常能抵抗腫瘤的生長，術(shù)中常常只需切除眶骨膜而內(nèi)容仍可保留。

而腺癌累及篩骨時則不能保留眶底。鱗癌或腺癌侵及篩骨時應(yīng)采

取顱頜面入路，以很好地顯露和徹底切除。當(dāng)腫瘤侵及翼突后，

治療較為困難。最好是能夠盡量整塊徹底切除翼突及累及該區(qū)域

的腫瘤。

對臨床A期的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可單純放療或單純手術(shù)切除。

而B期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤則以放療加手術(shù)綜合治療為宜。臨床C期

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤因常有眶內(nèi)、前顱凹等部位受侵，應(yīng)以放療為主，

輔以化療和手術(shù)治療。

惡性黑色素瘤應(yīng)以放射治療加手術(shù)切除加術(shù)后化療及生物

治療的綜合治療模式為好。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，行根治性頸淋巴

組織清掃術(shù)。

第五節(jié)頜骨惡性腫瘤

一、流行病學(xué)：頜骨惡性腫瘤有多種組織來源，但以非牙源

性來源最多見，其次是牙源性的，另外少見的有肝、腎、肺及甲

狀腺等其他部位腫瘤的頜骨轉(zhuǎn)移癌。臨床常見的原發(fā)性頜骨惡性

腫瘤為骨肉瘤，約占45%,軟骨肉瘤占26%o纖維肉瘤19%o其

它較少見的有惡性纖維組織細(xì)胞瘤、造釉細(xì)胞肉瘤，原發(fā)性中心

型骨癌等。

二、臨床與診斷

頜骨骨肉瘤：好發(fā)于30歲左右青年人，男性較女性多見。好

發(fā)于下頜骨，早期癥狀為患區(qū)發(fā)生間歇性麻木和疼痛，很快即可

轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的劇烈疼痛，并伴有耳顆區(qū)的反射性疼痛。腫瘤生

長迅速，很多牙槽骨和頜骨遭受破壞，致頜骨膨隆，牙齒松動和

移位。腫瘤穿破骨皮和骨膜后，短期內(nèi)可引起面部畸形。由于腫

瘤的不斷擴(kuò)張，可見面部的皮膚靜脈怒張，皮膚表面溫度升高,

皮膚繃緊發(fā)亮，但鮮少見皮膚穿破和潰爛。骨質(zhì)破壞過多時，可

發(fā)生病理性骨折，年輕人及腫瘤發(fā)展迅速，腫塊表面靜脈怒張而

無破潰等臨床癥狀。很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較長管狀骨

明顯為少。X線片皆見骨質(zhì)破壞，但骨皮質(zhì)呈光芒狀典型顯影者

較少。13血液檢查堿性磷酸酶具有重要診斷意義，其含量往往增

高，當(dāng)手術(shù)切除腫瘤或經(jīng)放射治療后，則其含量降低；相反當(dāng)腫

瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)時，堿性磷酸酶又出現(xiàn)回升，說明此酶與骨

肉瘤的瘤細(xì)胞的活躍程度有著密切關(guān)系，堿性磷酸酶愈高，則愈

后愈差。

頜骨軟骨肉瘤：以上頜前牙區(qū)、上頜竇區(qū)及下頜前磨牙區(qū)

多見，上頜比下頜多見。發(fā)病初期均無特殊異常。本癥臨床上以

腫脹或腫塊為主要表現(xiàn)，逐漸發(fā)展長大而出現(xiàn)疼痛、牙齒松動或

牙齒脫落。發(fā)生在上頜骨者可見鼻塞、鼻紐，后期有眼球突出癥

狀；發(fā)生在下頜骨關(guān)節(jié)頭時，可引起下頜運動障礙，咀嚼疼痛及

張口時下頜偏斜等癥狀。X線片多見骨質(zhì)破壞，其間雜有不規(guī)則

斑塊狀鈣化點，這種腫瘤軟骨鈣化的數(shù)量，常與腫瘤的分化程度

一致。

頜骨纖維肉瘤：頜骨中心纖維肉瘤見于兒童及年青人，多

見于下頜前聯(lián)合部、下頜角及醒狀突等處。發(fā)生自頜骨骨膜的周

圍性骨纖維肉瘤，以腫塊為主要癥狀；從骨內(nèi)發(fā)生者疼痛為早期

癥狀。骨質(zhì)逐漸破壞，牙齒出現(xiàn)松動或脫落。由于侵犯下齒槽神

經(jīng)，常出現(xiàn)下唇知覺減退。在上頜骨時，腫瘤可突入鼻腔、上頜

竇或眼眶，產(chǎn)生鼻堵、眼球移位等癥狀。腫瘤侵入翼腭窩時，可

引起開口困難?？蛇h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺部，但較少向區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移。

X線片呈彌散性溶骨性破壞，無明顯界限。

三、治療

（一）放射治療：放射治療通常作為尤文氏肉瘤的首選治療,

除尤文氏肉瘤外，其它頜骨惡性腫瘤對放射治療一般是不敏感或

不太敏感的，但多數(shù)仍主張作為術(shù)后綜合治療的一部分。

（二）外科治療：根治性的外科切除一直是治療頜骨骨肉瘤、

軟骨肉瘤、纖維肉瘤、中央性頜骨癌及惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡

性腫瘤的最有效的方法。頜骨切除是治療頜骨惡性腫瘤的基本外

科手術(shù)，切除范圍包括原發(fā)腫瘤相應(yīng)部位的頜骨及累及的鄰近組

織，其內(nèi)容包括部分或全部頜骨、鄰近軟組織及皮膚作一并切除,

如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)作同側(cè)頸淋巴聯(lián)合切除術(shù)。

（三）化療的應(yīng)用：頜骨漿細(xì)胞性肉瘤，化療常作為首選治

療；對尤文氏肉瘤，放療雖然較為敏感，但多為暫時性，甚易復(fù)

發(fā)，預(yù)后差，放療合并化療，可取較好效果；中央性下頜骨癌尚

可輔以放射治療和化學(xué)藥物治療。頜骨骨纖維肉瘤術(shù)前后尚可采

用化學(xué)藥物療法。對其它頜骨惡性腫瘤，化療常作為已不能手術(shù)

的原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療。

四、預(yù)后

頜骨惡性腫瘤比長骨同類腫瘤的預(yù)后好。局部復(fù)發(fā)是頜骨惡

性腫瘤致死的最主要的原因，在顱骨惡性腫瘤中，骨肉瘤、纖維

肉瘤和軟骨肉瘤的預(yù)后較好，中央性頜骨癌，尤文氏肉瘤、漿細(xì)

胞肉瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤的預(yù)后差。另外，腫瘤的大小，手

術(shù)安全切緣及細(xì)胞的分化程度是影響預(yù)后好壞的重要因素。

第六節(jié)涎腺惡性腫瘤

涎腺亦稱唾液腺，分為大涎腺和小涎腺兩類，大涎腺包括

一對腮腺，頜下腺和舌下腺，小涎腺主要分布在口腔、咽腔、鼻

腔、副鼻竇、喉和氣管粘膜內(nèi)。涎腺惡性腫瘤的病理類型復(fù)雜多

樣，每種病理類型的腫瘤又各具有不同的生物學(xué)行為，對同樣一

種治療方式可能會產(chǎn)生不同的治療反應(yīng)及不同的治療效果；相當(dāng)

一部分涎腺惡性腫瘤發(fā)展較緩慢，自然病程長，評價治療效果常

需十年甚至十五年以上隨訪。在涎腺惡性腫瘤中，腮腺惡性腫瘤

最常見；小涎腺次之；頜下腺較少見；舌下腺最少見。

腮腺惡性腫瘤

腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌，惡性混合瘤及腺癌較多見，

其它的腺樣囊性癌和腮泡細(xì)胞癌，鱗癌和未分化癌較少見。腮腺

非上皮來源的惡性腫瘤中以惡性淋巴瘤較常見。腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

癌常來自頭面部皮膚粘膜惡性黑色素瘤、鱗狀細(xì)胞癌及瞼板腺癌。

一、臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)患者因耳下或耳前腫塊就診。有近

期腫塊生長加快現(xiàn)象，可伴有局部疼痛，面神經(jīng)麻痹。偶可見到

腫瘤侵犯破壞顆骨巖錐（頸內(nèi)靜脈孔為常受侵部位）迷走神經(jīng)，

舌咽神經(jīng)可受侵麻痹，患者出現(xiàn)音啞、進(jìn)食嗆咳等癥狀。原發(fā)于

腮腺深葉的惡性腫瘤致咽側(cè)壁和軟腭隆起，腫瘤可侵犯下頜神經(jīng),

出現(xiàn)患側(cè)半舌，患側(cè)下唇及患側(cè)下牙齒麻木等癥狀，若腫瘤侵犯

翼肌，可出現(xiàn)不同程度開口困難。

二、診斷

病程的長短，腫塊增長速度及伴隨的癥狀對診斷腮腺腫瘤有

重要參考價值。高分化粘表癌、腺泡細(xì)胞癌及腺樣囊性癌生長緩

慢，病程較長；混合瘤惡變者先有腫塊多年，生長緩慢，就診前

幾個月腫塊突然迅速增大，部分伴有疼痛；鱗癌和未分化癌病程

短，生長快。

典型的腮腺癌腫塊質(zhì)塊較硬，活動差或固定，邊界不甚清楚,

若伴有面神經(jīng)麻痹，則腮腺癌的診斷基本確立。腮腺腫瘤的查體

一定要檢查軟腭及咽側(cè)壁是否隆起，若出現(xiàn)隆起說明腫瘤來自腮

腺深葉或深葉已受侵。對伴有聲音嘶啞，飲水嗆咳的患者，應(yīng)檢

查軟腭有無麻痹（舌咽神經(jīng)受侵表現(xiàn)）及聲帶有無麻痹（迷走神

經(jīng)受侵表現(xiàn)）。

腮腺區(qū)CT掃描檢查：CT片能清楚顯示腫瘤的位置、大小、與

周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其能顯示乳突、巖錐、頸內(nèi)靜脈孔及頸內(nèi)動

脈是否受侵，這些是制定治療方案，手術(shù)方式的重要依據(jù)。

下頜骨X線相檢查：對腫塊固定于下頜骨升支的病例，應(yīng)行

下頜骨正側(cè)位X線平片檢查，有助于了解下頜骨升支有無破壞。

細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：此項檢查操作簡單安全，對區(qū)別腮腺

良惡性腫瘤有較大參考價值。

三、治療：目前腮腺癌的治療主要有單純外科手術(shù)、外科手

術(shù)輔以放射的綜合治療、單純放射治療、輔助性化學(xué)治療等治療

方法。

（一）原發(fā)灶外科手術(shù)原則：手術(shù)切除是否徹底往往是決定

治療成敗的關(guān)鍵。位于腮腺淺葉的、較小的，而且無外侵的高分

化粘表癌及腺泡細(xì)胞癌，可行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除。位于

腮腺深葉的癌和位于腮腺淺葉的低分化粘表癌、分化差的腺癌、

惡性混合瘤、鱗癌，未分化癌及腺樣囊性癌，均應(yīng)行保留面神經(jīng)

的全腮腺切除。如果腫瘤侵出腺組織，應(yīng)將腫瘤侵犯的或直接與

腫瘤貼近的肌肉（如咬肌、胸鎖乳突肌、二腹肌等）及下頜骨骨

膜、骨組織等組織切除。腺樣囊性癌局部侵潤范圍廣（沿神經(jīng)侵

犯）、局部復(fù)發(fā)率高，而且一旦復(fù)發(fā)往往失去徹底治愈的可能性，

手術(shù)切除的安全界應(yīng)該比其它類型的腮腺癌要廣，對受侵的神經(jīng)

要切到切緣陰性為止。鑒于腺樣囊性癌肺轉(zhuǎn)移后仍可生存較長時

間，若原發(fā)灶的發(fā)展可能是致死的原因，在已出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的情況

下仍可行原發(fā)灶切除術(shù)。

面神經(jīng)的處理原則：如果面神經(jīng)沒有被腫瘤包裹或者雖然與

腫瘤粘連，面神經(jīng)應(yīng)予以保留，術(shù)后給予放療，若面神經(jīng)僅某分

支受侵，應(yīng)保留未受侵的分支。

頸淋巴結(jié)的處理：為腮腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例在施行

腮腺原發(fā)灶手術(shù)的同時應(yīng)該行治療性頸淋巴清掃術(shù)。對臨床No

病例，一般對鱗癌、未分化癌、低分化粘表癌及分化差的腺癌

可考慮行選擇性頸淋巴清掃。對其它病理類型的腮腺癌一般不行

選擇性頸淋巴清掃，但對伴有面神經(jīng)麻痹的病例應(yīng)行選擇性頸淋

巴清掃。

（二）手術(shù)與放射的綜合治療：對某些已有病理診斷的腫

瘤發(fā)展迅速的腮腺癌可行術(shù)前放療。但大多數(shù)情況下應(yīng)行術(shù)后放

療。術(shù)后放療的適應(yīng)證；病理切緣陽性或肉眼觀察有少量殘留的

病例；伴有面神經(jīng)總干或顏面干或頸面干麻痹的病例；腫瘤貼近

或累及顱底骨；分化差的腺癌、惡性混合瘤、低分化粘表癌、腺

樣囊性瘤、鱗癌和未分化癌；腫瘤同面神經(jīng)貼近或粘連而行面神

經(jīng)保留的患者；復(fù)發(fā)性腮腺癌；伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腮腺癌（放

射野還應(yīng)包括頸部）。

頜下腺惡性腫瘤

頜下腺腫瘤中約一半為惡性腫瘤。其中腺樣囊性癌最常見,

粘表癌次之，其余為腺癌、惡性混合瘤、鱗癌和未分化癌。

一、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病例以頜下腫塊而就診，有時可見面

神經(jīng)下頜緣支或舌下神經(jīng)受累，半舌麻木或舌痛局部疼痛。晚期

病例可侵犯皮膚，致皮膚破潰，向后侵犯翼肌可致開口受限。

二、診斷：病程的長短，腫塊增長速度及伴隨的癥狀對診斷

腮腺腫瘤有重要參考價值。對疑有向后向上侵犯咽旁間隙和頸下

窩者應(yīng)行CT或MRI檢查。

三、治療：

外科手術(shù)原則：頜下腺癌的外科手術(shù)原則同腮腺癌相同。

術(shù)后或術(shù)前放療的應(yīng)用：頜下腺癌比腮腺上癌臨床行為惡性

程度高，愈后差。除Tl、T2高分化粘表癌及無包膜外侵的高分化

腺癌及惡性混合瘤外，其余均應(yīng)行術(shù)后放療。

頸部淋巴結(jié)的處理：已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)常規(guī)行治

療性頸淋巴清掃術(shù)。對臨床No病例，頜下腺鱗癌、腺癌、未分化

癌惡性混合瘤及分化差的粘表癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可考慮行

選擇性頸淋巴清掃術(shù)。

小涎腺癌

小涎腺廣泛分布于口腔、鼻腔、付鼻竇、咽、喉及氣管的粘

膜下。小涎腺癌中以腺樣囊性癌最常見，其它病理類型依次為腺

癌、粘表癌、惡性混合瘤、腺泡細(xì)胞癌偶可見到。上腭是小涎腺

癌最常發(fā)生的部位，其次鼻腔和付鼻竇，再次為舌、頰、唇、牙

齦、扁桃體窩、鼻咽等部位。

（一）臨床表現(xiàn)：小涎腺癌依發(fā)生部位的不同而有不同的臨

床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部腫物，骨質(zhì)破壞和鄰近神經(jīng)受侵癥狀。

（二）診斷：細(xì)胞學(xué)檢查和切取活檢是明確病變性質(zhì)的主

要手段。CT檢查有助于了解受侵范圍，決定手術(shù)進(jìn)路及切除范圍。

（三）治療：

外科手術(shù)原則：有足夠的腫瘤四周安全界的切除術(shù)，是小

涎腺癌外科手術(shù)的基本原則。

術(shù)前或術(shù)后放療的應(yīng)用：術(shù)后放療能提高局部控制率及生存

率，除了較小的高分化粘表癌，高分化腺癌外，其它小涎腺癌均

應(yīng)行術(shù)前或術(shù)后放療。

第七節(jié)口腔惡性腫瘤

一、發(fā)病率及流行病學(xué)：口腔惡性腫瘤，包括唇、頰粘膜、

舌前2/3、硬腭、牙齦及口底。鱗癌為最常見。口腔癌依次好發(fā)

順序為舌、牙齦、唇、腭、頰粘膜、口底。

二、病因：與口腔癌發(fā)病有關(guān)的主要因素有以下幾種：煙酒

嗜好；紫外線與電離輻射；慢性刺激與損傷；生物性因素；癌前

病變。

三、病理：口腔癌的主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌。少數(shù)為

來自小涎腺腺上皮的癌，。此外，口腔粘膜也可發(fā)生惡性黑色素

瘤，多見于牙齦、硬腭、頰粘膜等處。

（一）舌癌：多發(fā)生于舌側(cè)緣，其次為舌背，舌尖少見。

舌癌一般較早侵及肌層，生長較快，舌側(cè)緣發(fā)生的癌常向舌腭弓

發(fā)展，舌腹部癌可直接侵犯口底，晚期舌體、舌根、口底肌肉融

合固定，與口底癌不易鑒別。

（二）牙齦癌：下牙齦癌較上牙齦癌多見，雙尖牙區(qū)及磨

牙區(qū)、唇頰溝處好發(fā)，前牙區(qū)少見。下牙齦癌多向唇頰側(cè)擴(kuò)展,

沿骨膜向深部浸潤，較易侵及牙槽骨而引起牙齒松動、脫落，進(jìn)

而累及下頜骨。病變向后擴(kuò)展，可累及磨牙后三角、舌腭弓、顆

下窩；向舌側(cè)擴(kuò)展可累及口底；向外側(cè)擴(kuò)展可侵及肌肉、皮膚。

上牙齦癌向上擴(kuò)展可侵及上頜竇，向內(nèi)侵致腭部，向后侵及顆下

窩、翼腭窩。

（三）唇癌：多發(fā)生于唇之一側(cè)中外1/3處，下唇較上唇多

見。生長較緩慢，以外突型為主，亦可表現(xiàn)為潰瘍型。晚期可侵

及全唇并向頰部、肌層、口腔前庭溝，甚至侵犯頜骨。

（四）硬腭癌：常先起于一側(cè)，迅速向牙齦側(cè)及對側(cè)蔓延。

多呈外突型，也可隨中心壞死脫落而表現(xiàn)為潰瘍型。由于腭粘膜

與腭骨膜緊貼，故易早期侵犯腭骨，進(jìn)而向上侵及鼻腔、上頜竇；

向外侵及牙槽突，向后侵及軟腭。

（五）頰粘膜癌：后頰咬頜線區(qū)多發(fā)，多為潰瘍型伴深部

浸潤，易穿透頰肌及皮膚。向上下擴(kuò)展可累及牙齦、牙槽突；向

前累及唇；向后侵及口咽及顆下窩。

(六)口底癌：多發(fā)生于舌系帶兩側(cè)的前口底，易向?qū)?cè)或

牙齦侵犯，向外可侵及下頜骨舌側(cè)骨板；向深部侵及舌下腺、口

底?。幌騼?nèi)侵犯舌。晚期可致舌固定。

1.臨床表現(xiàn)：

病變發(fā)展較快，主要癥狀為腫塊、燒灼不適、潰爛、疼痛、

語言進(jìn)食不便，疼痛可向耳部放射。晚期可外侵至下頜骨口咽等

處。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于頜下及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.診斷：根據(jù)病史、檢查、活檢病理證實并不困難。

3.治療

口腔癌的治療：除較早期及未分化癌外，應(yīng)以外科手術(shù)治療

為主，或采用以外科為主的綜合方法。

(1)外科治療：

原發(fā)灶的擴(kuò)大切除，如果缺損較大時應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。如已有頸

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行頸清掃術(shù)；對于頸部NO患者，除唇癌外和硬腭

癌，由于隱匿轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，應(yīng)做肩胛舌骨上清掃術(shù)，或頸部

預(yù)防性放射治療。

(2)放射治療

單純放射治療：應(yīng)用于較小的局限于粘膜、無骨受侵的早期

病變。對于局部病變較晚及伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和深部肌肉的侵犯病

例，常用放療加手術(shù)綜合治療。較常用的是術(shù)前放療+手術(shù)。

第八節(jié)口咽癌

一、病理類型：口咽部惡性腫瘤以上皮癌占多數(shù)?？梢婘[

癌、腺癌、淋巴瘤?？谘什繍盒阅[瘤常向口腔及上下咽部侵犯。

二、臨床表現(xiàn)：

口咽腫瘤初期癥狀不明顯，可有咽部不適及異物感。隨腫瘤

長大或破潰感染后開始出現(xiàn)咽痛，進(jìn)食時加重，也可因舌咽神經(jīng)

反射造成耳內(nèi)痛。如向咽側(cè)侵犯，侵及翼內(nèi)肌引起張口困難。向

上累及鼻咽部，可以造成一側(cè)耳悶、聽力減退；舌根部侵犯累及

舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)則半側(cè)舌麻木，伸舌困難。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見,

主要在上頸部、下頜角后。

三、診斷：根據(jù)病史、體格檢查和活檢可明確病變性質(zhì)。CT

及MRICT檢查可以觀察腫瘤大小、范圍、有無咽旁間隙受累、

腫瘤與頸動脈的關(guān)系及有無骨侵犯，并可以觀察到頸淋巴結(jié)是否

腫大。磁共振成像能從橫斷面、矢狀面和冠狀面三個不同方位顯

示病變及其與周圍組織的關(guān)系，有利于治療方按的選擇與設(shè)計。

四、治療

由于口咽部分化差的癌及淋巴瘤較多；另一方面，口咽部組

織大面積切除后修復(fù)困難，造成功能損害，因此口咽部惡性腫瘤

的治療以往以放射治療為主，較少采用手術(shù)治療，手術(shù)可作為放

療失敗后的挽救措施。

（一）放射治療：

對早期病例采用放療，不僅能取得治愈性療效，且可完整地

保留咽部的解剖、生理功能。中、晚期口咽部鱗癌，或?qū)Ψ派洳?/p>

甚敏感的腺癌，可行計劃性放射加手術(shù)綜合治療方法。

（二）手術(shù)治療

口咽部惡性腫瘤的手術(shù)治療要考慮是手術(shù)進(jìn)路和缺損修復(fù)。

手術(shù)進(jìn)路：有口腔手術(shù)；舌骨上入路-適合于處理舌根正中

腫瘤；頸側(cè)入路-適合一側(cè)舌根腫瘤（以2cm以內(nèi)為宜），或近下

咽側(cè)腫物切除后直接縫合；下頜骨正中切開入路-便于處理舌或

咽后壁腫物；下頜骨升支切開入路-適合于咽側(cè)扁桃體或軟腭或

舌根或腫瘤切除。此類手術(shù)缺損較大，需要修復(fù)。

手術(shù)后缺損修復(fù)：惡性腫瘤根治性手術(shù)后應(yīng)立即一期修復(fù)，

及早恢復(fù)外觀及功能。

頸淋巴結(jié)的處理：對頸部轉(zhuǎn)移癌N1,可以放療控制，N2者應(yīng)

行放療加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的綜合治療。對于頸部尚無可疑轉(zhuǎn)移淋

巴結(jié)（No）者，給予選擇性放療或擇區(qū)性頸清掃術(shù)。

第九節(jié)喉癌

一、應(yīng)用解剖及生物學(xué)行為：

喉解剖上分三個部分，即：聲門上、聲門及聲門下。喉癌按

其原發(fā)部位分三型聲門上，聲門和聲門下型。喉的淋巴系統(tǒng)和喉

內(nèi)的分隔是部分喉手術(shù)的主要依據(jù)。喉內(nèi)淋巴管在聲門上較粗，

且多層分布；在聲帶上淋巴管細(xì)而稀，呈單層。喉內(nèi)淋巴管分淺

層與深層，淺層淋巴管在全喉相通，深層淋巴管則有間隔，左右

喉不相通，聲門上與聲門不相通。這一解剖特點決定喉內(nèi)腫瘤在

生長的一定時期內(nèi)局限于一個分隔；也為部分喉手術(shù)提供解剖基

礎(chǔ)。聲門下環(huán)狀軟骨部的血管和淋巴管為全周性交通，因此，聲

門下喉癌發(fā)展后易于呈全周性生長。

聲門上癌：包括發(fā)生在會厭喉面、室?guī)?、喉室、杓狀軟骨?/p>

杓會厭皺裳的癌。會厭喉面腫瘤可經(jīng)會厭軟骨小孔或沿會厭莖兩

側(cè)侵入會厭前間隙及會厭谷。發(fā)生在會厭喉側(cè)舌骨上部的癌，可

破壞軟骨，造成會厭缺損。室?guī)О┑陌l(fā)生率僅次于會厭癌，易向

深部浸潤，累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，或向側(cè)方累及杓會厭皺裳，而使

聲帶活動受限。喉室癌早期不易發(fā)現(xiàn)，向上、下擴(kuò)展侵犯室?guī)Ъ?/p>

聲帶，向上擴(kuò)展可造成室?guī)蚵?，室?guī)П砻嬲衬ふ?，臨床醫(yī)生

取活檢常得不到陽性結(jié)果。向外擴(kuò)展侵入聲門旁間隙，穿破甲狀

軟骨而累及梨狀窩。杓會厭皺裳癌主要向側(cè)方擴(kuò)展而侵入梨狀窩,

向前累及會厭軟骨。

聲門區(qū)癌：多發(fā)生于聲帶，稱聲帶癌。前聯(lián)合癌及后聯(lián)合癌

少見。聲門區(qū)癌一般較長時間局限于原發(fā)部位白病變沿聲帶向前

擴(kuò)展，常侵犯前聯(lián)合及對側(cè)聲帶。向深部浸潤，甲杓肌或杓狀軟

骨受侵后，出現(xiàn)聲帶活動受限或固定。前聯(lián)合韌帶附著于甲狀軟

骨，此處無軟骨膜，所以到達(dá)此處的癌瘤常沿韌帶穿破甲狀軟骨

前緣而侵至頸部皮下。向下方可穿破彈力圓錐而到聲門下。喉室

是個天然屏障，對腫瘤擴(kuò)展起阻礙作用。聲門上醫(yī)腫瘤向下發(fā)展

不易直接越過喉室而侵犯聲帶，都是向前聯(lián)合或后聯(lián)合發(fā)展而逐

漸侵犯聲帶，反之聲帶癌也如此，聲帶癌以向聲門下發(fā)展較

多。

轉(zhuǎn)移：（1）淋巴道轉(zhuǎn)移：喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除與腫

瘤的大小、病理的分化程度有關(guān)外，還與癌發(fā)生的解剖部位有

關(guān)。聲門上區(qū)淋巴組織豐富，患者就診時癌轉(zhuǎn)移率為20%~50%,

多轉(zhuǎn)移至上頸深淋巴結(jié)。聲帶癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占4%~10%,多轉(zhuǎn)移

至氣管前、氣管旁或中頸深淋巴結(jié)。聲門下癌轉(zhuǎn)移率為10%左

右，多轉(zhuǎn)移至氣管旁或頸內(nèi)靜脈中、下區(qū)淋巴結(jié)。（2）遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)

移：尸檢發(fā)現(xiàn)30%有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，以肺為最多，其次為縱隔

淋巴結(jié)、肝及骨恪等。

二、臨床診斷：

癥狀與體征：喉癌患者主要因以下癥狀就診：聲?。晭Щ?/p>

室?guī)芮郑?、咽部不適（吞咽不適，咽部阻擋感，食后咽部異物

感一聲門上病變）、或頸部腫物。喉內(nèi)出血或呼吸困難為后期

癥狀?；疾r間多在一年以內(nèi)，如果患者有長期聲啞癥狀，可能

有粘膜白班或重度增生等癌前病變。

聲門上癌：早期僅有咽喉部不適感或異物感，進(jìn)一步發(fā)展，

出現(xiàn)潰瘍合并感染，出現(xiàn)疼痛。疼痛可向同側(cè)頭部及耳部放射，

為迷走神經(jīng)反射性疼痛。如侵犯室?guī)Ъ奥晭霈F(xiàn)聲音嘶啞。晚

期時才會出現(xiàn)呼吸困難。聲門上癌常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，有的

病人可能以淋巴結(jié)腫大來就診，間接喉鏡檢查常可發(fā)現(xiàn)喉內(nèi)病變。

聲門癌：聲音嘶啞是其首發(fā)癥狀，持續(xù)存在且逐漸加重。這

也是聲門癌容易早期發(fā)現(xiàn)的原因，病人因聲音嘶啞而及時就醫(yī)。

進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)呼吸困難。

聲門下癌：因位于聲門下區(qū)病變早期時無癥狀，一旦出現(xiàn)聲

音嘶啞及呼吸困難已不是早期，但病人常以這些癥狀來就診，這

也是聲門下區(qū)癌治療效果差的原因之一。

用喉鏡（間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡）檢查即可看見病變，增

生、菜花狀、潰瘍。觀察聲帶活動情況及腫瘤侵犯范圍，觀察腫

瘤是否已超越杓會皺裝；是否已侵及會厭谷、梨狀窩或環(huán)后部。

頸部觸診，檢查喉軟骨氣管外形是否完整，左右推動喉有無固定。

喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于頸內(nèi)靜脈上頸及中頸部。

三、診斷：根據(jù)病史、體格檢查，纖維鏡檢查和活檢可明確

病變的范圍與性質(zhì)

四、治療

（一）聲門癌：T1—2病變：無論單純放射治療或單純手術(shù)

均可治愈，但常首選放射治療，以保持良好的發(fā)音功能。放射治

療失敗時，再行挽救性手術(shù)。T3病變：一般宜選擇手術(shù)。T4病

變：一般以手術(shù)為主，可考慮加術(shù)前放療或術(shù)后放療。

（二）聲門上區(qū)癌：T1和T2表淺、外突型、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

的病變，手術(shù)和放射治療的療效相同，因此可首選放射治療。對

于較晚期的、已侵犯深層的潰瘍型和/或有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病

變，則應(yīng)考慮喉切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)前后可酌情加術(shù)前

放療和或術(shù)后放療。

（三）聲門下區(qū)癌：聲門下區(qū)癌一般發(fā)現(xiàn)時病期已經(jīng)較晚，

應(yīng)行手術(shù)治療，放射治療只不過起到輔助手術(shù)的作用。照射晚期

的聲門下區(qū)癌時，照射野應(yīng)包括鎖骨上區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)（氣管

前和氣管旁淋巴結(jié)）。

（四）喉癌手術(shù)治療

1.聲門上型喉癌的手術(shù)治療：

喉聲門上水平部分切除術(shù)。適應(yīng)證：會厭癌，喉面或舌面（T1）；

會厭室?guī)О═2）；會厭癌，侵及舌根或梨狀窩內(nèi)壁粘膜（T2）；

聲門上喉癌，侵及會厭前間隙（T3）。

2.喉聲門上水平垂直部分切除術(shù)。適應(yīng)證：聲門上型喉癌T2,

腫瘤從聲門上侵及聲門，杓狀軟骨活動良好。T3聲門上型喉癌，

杓狀軟骨固定，會厭前間隙受侵；對側(cè)聲帶及杓狀軟骨正常，或

對側(cè)前聯(lián)合稍受侵。

3.聲門型喉癌的手術(shù)治療：

1）激光治療，適應(yīng)癥：聲帶癌前病變，原位癌，喉癌聲

門型Tia,前聯(lián)合及聲帶突沒有受侵。部分聲門型T2,僅有室?guī)?/p>

輕度受累，無聲帶活動受限。

2）喉裂開，聲帶切除術(shù)，適應(yīng)癥：聲門型癌Tia。

3）喉垂直部分切除術(shù)，適應(yīng)證：聲門型喉癌T2,侵及喉

室或室?guī)??；蚵曢T上型喉癌T2,室?guī)гl(fā)向下侵犯聲門，會厭及

杓會皺裳無腫瘤。

4.喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)

1）環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)（CHP）

適應(yīng)證：應(yīng)用于聲門上型喉癌。聲門上型喉癌累及聲門區(qū)，

侵犯前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶（T2）；會厭前間隙受侵犯（T3）；單側(cè)聲

帶活動受限或固定而杓狀軟骨未固定（丁3）；侵犯甲狀軟骨（外

側(cè)軟骨膜完好）（I）。

禁忌證：杓狀軟骨固定，環(huán)狀軟骨受侵犯，會厭前間隙腫瘤

侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯，甲狀軟骨外側(cè)軟骨膜侵犯

至喉外，呼吸功能不全，高齡患者不宜行喉部分切除術(shù)者。

2）環(huán)狀軟骨一舌骨一會厭固定術(shù)（CHEP）

適應(yīng)證：應(yīng)用于聲門型喉癌。Tib、T2聲門癌，侵犯室?guī)А?/p>

前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶；局限的T1喉室癌；一側(cè)聲帶固定的聲門癌

（T3）；T4聲門癌限于甲狀軟骨受侵犯（外側(cè)軟骨膜完好）；。

禁忌證：SCPL-CHEP禁忌證同SCPL—CHP,但因術(shù)中需保

留大部分的會厭，故會厭前間隙侵犯亦列為禁忌。

5.喉近全切除術(shù)：

利用鍵側(cè)殘存的喉粘膜和活動的杓狀軟骨，做成氣管一喉發(fā)

聲通道，使一部分無法做喉部分切除術(shù)的喉癌患者，獲得良好的

發(fā)聲功能，避免進(jìn)食嗆咳。這一手術(shù)已不是喉部分切除術(shù)，因為

其目的是保存發(fā)聲，呼吸功能消失，頸部終身帶管。適應(yīng)證：適

應(yīng)于：喉癌，聲門型或聲門上型；T3-T4；梨狀窩癌，T3—T4；

頸段食管癌T3—T4；舌根癌T2—T4。

6.喉全切除術(shù)：喉全切除術(shù)適用于喉內(nèi)已全部被腫瘤所侵、

或已侵及臨近組織。手術(shù)需切除喉的全部軟骨及其軟組織。根據(jù)

腫瘤外侵的部位，尚可同時切除部分舌根、梨狀窩或部分下咽或

部分頸段食管；如有聲門下侵犯，可切除頸段氣管；如腫瘤已穿

出軟骨，或在環(huán)甲膜處外侵，尚需切除同側(cè)帶狀肌及甲狀腺。聲

門上腫瘤常侵犯會厭前間隙，為保證這一間隙組織完整切除，需

將舌骨體或全舌骨一并切除。適應(yīng)證：1）喉癌，不論聲門上型、

聲門型或聲門下型，腫瘤已擴(kuò)展至全部喉組織，聲帶固定（T3）；

2）腫瘤破壞喉軟骨，侵及喉外（T4）；3）放療或喉部分切除術(shù)

后復(fù)發(fā)；4）喉周圍組織癌（下咽、頸段食管、舌根、甲狀腺）,

已侵及喉組織。

7.頸部應(yīng)該按以下計劃手術(shù)：

（1）對聲門上型喉癌NO病例，以及不到3厘米的N1病例,

可以在對原發(fā)灶手術(shù)時做一側(cè)或雙側(cè)口區(qū)及HI區(qū)分區(qū)性淋巴結(jié)

清掃術(shù)，或做頸側(cè)清掃（H—IV區(qū)）。I區(qū)（即須下和頜下）不清

掃。

（2）對臨床頸部Nl—N2,可用頸側(cè)清掃術(shù)。如轉(zhuǎn)移淋巴

結(jié)較多，可以采用改良性頸清掃術(shù)。

（3）N3,采用根治性頸清掃術(shù)。

（4）其他喉部病變Tl—2N0,可以觀察，或探查雙頸內(nèi)靜

脈淋巴結(jié)。

（5）如果原發(fā)灶為中線性，考慮雙側(cè)分區(qū)性頸清掃。（頸

清掃手術(shù)方法見頸清掃章節(jié)）。

如果淋巴結(jié)大于3厘米，或標(biāo)本病理檢查已有淋巴結(jié)包膜外

侵犯，手術(shù)后用頸部放療。要在手術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，劑量不少于

60Gyo

8.預(yù)后：

喉癌預(yù)后較好，影響預(yù)后的因素如下：

(1)部位。以聲門型喉癌療效最好，聲門上型及聲門下

型易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且發(fā)現(xiàn)較晚，影響治愈。

(2)局部病變范圍的大小。愈早期療效愈好。

(3)是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率

為55.6%,有轉(zhuǎn)移的5年生存率為38.5%。

早期診斷、早期治療，而且是有效的、恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣咧?/p>

愈率的關(guān)鍵。TI病變放療、手術(shù)其療效均好。但晚期病例單純放

療的治愈率遠(yuǎn)不如手術(shù)。如治療手段不恰當(dāng)，延誤了病情，其預(yù)

后較差。

9.喉全切除術(shù)后語言恢復(fù)：目前常用的語言恢復(fù)方法有以下

幾種：食管發(fā)聲、氣管食管造痿術(shù)、人工喉、電子喉。所有現(xiàn)用

方法都有成功率，大約在80%左右。使患者結(jié)合本人愿望和精神

體格特點，應(yīng)用不同方法，恢復(fù)語言。

第十節(jié)喉咽及頸段食管癌

一、病理

喉咽及頸段食管癌95%以上為鱗狀上皮癌，其他惡性腫瘤如

腺癌或肉瘤少見。腫瘤向上可侵及口咽部，或侵入喉內(nèi)，造成一

側(cè)聲帶固定。腫瘤向外可經(jīng)甲狀軟骨或經(jīng)環(huán)甲膜侵入甲狀腺及頸

部軟組織。向下發(fā)展可侵入頸段食管。腫瘤較少向后發(fā)展，侵及

椎前筋膜或肌肉。食管癌患者就診時大多已侵及肌層，頸段食管

癌可侵及氣管膜部，喉返神經(jīng)及甲狀腺。喉咽癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移率高，頸段食管癌易轉(zhuǎn)移至上縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。

二、臨床表現(xiàn)：

咽部異物感，進(jìn)食后常覺下咽不凈，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。吞

咽疼痛，可反射至耳部。

進(jìn)食阻擋甚至困難。聲音嘶啞，有時伴有呼吸困難。咳嗽,

咳血或進(jìn)食嗆咳。頸部腫塊，約1/3患者因頸部腫塊就診，原發(fā)

處癥狀輕微，因而誤診。

三、診斷

（一）咽喉檢查：患者有以上癥狀時除檢查口咽部外，應(yīng)

使用間接喉鏡，詳細(xì)觀察下咽及喉。

（二）影像學(xué)檢查：用碘油或鋼劑作下咽食管對比造影，

可以看到充盈缺損，粘膜異常。2.計算機(jī)體層攝影及磁共振成

像術(shù)（CT及MRI）CT可以確定腫瘤范圍及頸淋巴結(jié)情況。MRI

可以在立體三個層次看到腫瘤浸潤范圍及與正常組織界限。MRI

有可能發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)腫大。

（三）活組織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查：在表面麻醉下，用間接

喉鏡或光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡明視下，取小塊腫瘤組織送病理診斷。

四、治療

喉咽或頸段食管癌的治療，對I期患者，可以采用放射治療,

n期以上放療控制機(jī)會下降，應(yīng)主要用手術(shù)治療，in,iv期患

者宜加用術(shù)前或術(shù)后放療。

（一）放射治療：下咽癌單純放療的效果不甚理想，但早期

表淺型癌（T1N0或T2N0）,或局限于梨狀窩區(qū)的癌可采用根治性

放療。對中，晚期頸段食管癌以術(shù)前放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治

療為常用手段。

（二）手術(shù)治療：

喉咽或頸段食管癌各分區(qū)手術(shù)治療方法不同。

1.梨狀窩腫瘤：梨狀窩切除術(shù)適于腫瘤位于梨狀窩內(nèi)壁或外

壁的梨狀窩早期癌，或已經(jīng)侵犯部分咽后壁的梨狀窩外側(cè)壁癌。

手術(shù)禁忌癥：梨狀窩尖部受侵，環(huán)后受侵，喉受侵；梨狀窩及

垂直部分喉切除手術(shù)適應(yīng)癥:梨狀窩腫瘤，一側(cè)喉固定，杓狀軟

骨粘膜無腫瘤，無環(huán)后受侵。手術(shù)禁忌癥：梨狀窩尖部受侵，環(huán)

后受侵，會厭前間隙受侵；全喉切除或近全喉切除術(shù)，對于喉內(nèi)

組織侵犯較多的T3或已侵至頸部的T4病變，宜作全喉切除。梨狀

窩癌在切除原發(fā)灶時，常需切除患側(cè)甲狀腺，以保證徹底病灶或

氣管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。同時應(yīng)進(jìn)行側(cè)頸局限性頸清掃術(shù)（H——IV

組淋巴結(jié)）。

2.咽后壁腫瘤：咽后壁切除術(shù)，適應(yīng)癥：腫瘤位于下咽后壁

或后外側(cè)壁，下界在食管入口上方的局限的下咽后壁癌或梨狀窩

癌侵犯咽后壁。手術(shù)禁忌癥：腫瘤侵犯梨狀窩的前壁或內(nèi)壁，喉

受侵，食管受侵，椎前受侵。

3.環(huán)后區(qū)癌：環(huán)后區(qū)腫瘤大多與頸段食管癌同時存在，很難

明確何處原發(fā)，需要手術(shù)切除全下咽全喉及部分或全食管，在

選擇性的病例，如果氣管壁及至少有一側(cè)半喉正常，也可行近全

喉切除，以保留發(fā)音功能。同時又能防止胃內(nèi)容物誤吸。需要修

復(fù)手段重建咽與下消化道之間的通路。

4.全下咽全喉部分食管或全食管切除，手術(shù)適應(yīng)癥：下咽

癌侵犯食管入口及食管，頸段食管癌侵犯下咽。修復(fù)的方法有：

游離空腸移植重建，主要適用于侵犯頸段食管的下咽癌病例。；

胃上提咽胃吻合術(shù)一不保留喉時，一般采用咽胃吻合術(shù)；帶血

管蒂結(jié)腸代食管術(shù)，主要適用于不適和用胃代替食管的病例（如

胃已經(jīng)有嚴(yán)重疾患，或者已行胃大部切除病例，以及保留喉進(jìn)行

環(huán)后吻合的病例）O

5.如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)做頸清掃術(shù)。對尚無腫大淋巴結(jié)而

原發(fā)灶較晚者，給予術(shù)前放療，并行一側(cè)或雙側(cè)局限性頸清掃（H,

III,IV區(qū)）。

第十一節(jié)甲狀腺癌

一、病理：甲狀腺癌分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣

癌和甲狀腺未分化癌。乳頭狀甲狀腺癌，最為多見，約占70%；

濾泡狀腺癌次之，約占15-20%；髓樣癌和甲狀腺未分化癌各占5冊

乳頭狀腺癌易于較早地向局部和區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移

則較晚。濾泡狀甲狀腺癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，但具易于血行轉(zhuǎn)

移，多轉(zhuǎn)移至肺、扁平骨、腦、肝和皮膚。髓樣癌起源于甲狀腺

濾泡旁細(xì)胞，主要分泌降鈣素和產(chǎn)生淀粉樣物質(zhì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

多見，晚期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至肺。甲狀腺未分化癌是一

組高度惡性的腫瘤，常常伴有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，但由于腫瘤生

長迅速，致死原因常為局部腫瘤壓迫氣管和食管。

二、臨床表現(xiàn)：甲狀腺癌有時表現(xiàn)為單個結(jié)節(jié)狀腫物，與

良性病變十分相似；有時則表現(xiàn)為浸潤性生長的堅硬腫塊。若腫

瘤生長極為迅速，則未分化癌的可能性大。甲狀腺髓樣癌有時伴

有長期腹瀉。有時患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診。腫瘤向外侵犯還

可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。

三、診斷：兒童的單發(fā)結(jié)節(jié)中50%為惡性；甲狀腺掃描癌

“冷結(jié)節(jié)”，但大多數(shù)“冷”結(jié)節(jié)是腺樣囊腫，所有這種檢查對

確診幫助不大；超聲波檢查對鑒別結(jié)節(jié)為實性或囊性有幫助；細(xì)

針穿刺活檢，目前已廣泛地用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺髓樣癌

分泌降鈣素，可以作為檢查有無腫瘤殘余或復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。

四、治療：甲狀腺癌除未分化癌外，對放療和化療不敏感，

主要用手術(shù)治療。可采用腺葉加峽部切除術(shù)加中心區(qū)淋巴結(jié)清掃,

乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌術(shù)后應(yīng)服用甲狀腺素。已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌可行全甲狀腺切除后行同位素治療。

已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃，對于N0的患者可以觀

察。未分化癌很少治愈，多為姑息性治療。只將氣管前的巨大

腫塊切除，以保持患者的氣道通暢，術(shù)后試行放療。

五、預(yù)后：乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌預(yù)后較好。對預(yù)后有

利的條件為年齡不超過40歲、女性、和/或組織病理為乳頭型甲

狀腺癌。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響預(yù)后，高危險因素包括年齡超過45

歲，腫瘤大于4cm和包膜受侵。乳頭狀甲狀腺癌的5年生存率為

80?90%,濾泡狀的為50?70%,髓樣癌30?40%,而未分化癌

則低于5%。

第十二節(jié)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

一、應(yīng)用解剖：。頸淋巴結(jié)可分淺層與深層兩組。通常淺層

淋巴結(jié)很少有腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤多見于深層

淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)在頸深淺層與頸深深層筋膜之間，椎前筋膜

后無淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分規(guī)定如下。第一區(qū)，包括須下

區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)；第二區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；第三區(qū)，

為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；第四區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；第五

區(qū)，為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)淋巴鏈；第六區(qū)，為內(nèi)臟周圍或前

區(qū)淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管及甲狀腺前淋巴結(jié)、氣管食

管間淋巴結(jié)（沿喉返神經(jīng)）。咽后淋巴結(jié)也屬這一組，這一區(qū)兩

側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。

二、診斷：

（一）影象學(xué)診斷B超聲診斷，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴

結(jié)的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于臨床觸診，可以檢出50%?70%由臨床漏診的

隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

（二）穿刺活檢與切取活檢目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽性

率較高，應(yīng)首選應(yīng)用。上呼吸道消化道內(nèi)腔鏡檢查鼻咽、口咽、

下咽常規(guī)內(nèi)腔鏡檢查應(yīng)用于原發(fā)不明頸部轉(zhuǎn)移癌患者，檢查原發(fā)

灶。單獨下頸部或鎖骨上轉(zhuǎn)移癌（絕大多數(shù)在左側(cè)鎖骨上）應(yīng)注

意鎖骨下的胸、腹、盆腔、下肢等原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。

三、治療：

（一）放射治療：放療的適應(yīng)癥：對于原發(fā)灶采用放療的N1

期（l-3cm）或分化差的癌，病人年齡大，一般情況差者，或拒

絕手術(shù)，可考慮進(jìn)行單純放療，放療后殘存灶作挽救性手術(shù)；原

發(fā)灶不明（隱性原發(fā)灶）的頸部轉(zhuǎn)移性癌，一方面治療頸部轉(zhuǎn)移

病變，同時也可能消滅隱性原發(fā)病變；N2-N3期，或病理證實頸

部多區(qū)或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵透淋巴結(jié)包膜，手術(shù)安全界不

夠或殘存，加放療可明顯提高局部控制率；腫瘤較大、固定，手

術(shù)切除困難者，先放療，如果腫瘤縮小，爭取外科手術(shù)，否則行

姑息性單純放療。

（二）手術(shù)治療：無臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，一般采用

分區(qū)性頸清掃術(shù)式；有臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時多采用根治性

或改良性頸清掃術(shù)。頸清掃術(shù)歸納為4類：根治性（經(jīng)典性）頸

清掃術(shù)一全頸清掃術(shù)（「V區(qū)）。改良性頸清掃術(shù)一為全頸清掃術(shù)。

但保留以下一個或一個以上的結(jié)構(gòu)：胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈或副

神經(jīng)。分區(qū)性（局限性）頸清掃術(shù)，與全頸清掃術(shù)比較，保留一

個或更多分區(qū)不做的頸清掃，可分為4個亞類：

L肩胛舌骨肌上清掃術(shù)（「HI區(qū)）。適用于口腔或口咽腫瘤

NO或N1病例。

2.側(cè)頸清掃術(shù)（H-IV區(qū)）。適用于喉癌和下咽癌NO—N1病例。

3.前頸清掃術(shù)（VI區(qū)）。除甲狀腺癌NO以外，通常不單獨使

用。

4.后側(cè)頸清掃術(shù)（H-V區(qū)）。用于頸后頭皮癌等頸轉(zhuǎn)移，同

時清掃枕部及耳后淋巴結(jié)。

5.擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)（ExtendedRadicalNeck

Dissection）手術(shù)超出原常規(guī)頸清掃范圍，包括平常不清掃的

淋巴結(jié)如上縱隔淋巴結(jié)，及其他軟組織切除，如頸總動脈切除等。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證：

頭頸部原發(fā)灶屬于易于有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，如舌癌、

聲門上型喉癌等，雖無臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（NO）,仍可考慮做分

區(qū)性頸清掃手術(shù)。頭頸部惡性腫瘤，一側(cè)或雙側(cè)頸部有轉(zhuǎn)移淋巴

結(jié)（N1-2）,原發(fā)灶可以手術(shù)或放療控制者；對N3病例及轉(zhuǎn)移淋

巴結(jié)已有固定者，除頸部手術(shù)外，應(yīng)考慮加用放療或化療；頸部

轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移癌先出現(xiàn)在上中頸部，病理為鱗癌或腺癌），原發(fā)

不明，可能為頭頸部原發(fā)?？梢宰鲱i清掃手術(shù)。配以放療、化療。

治療后密切觀察原發(fā)灶出現(xiàn)的可能性。頭頸部原發(fā)腫瘤，放療后

頸部殘存或復(fù)發(fā)，原發(fā)灶已控制或可控制者。甲狀腺乳頭狀腺癌

或濾泡狀腺癌，有頸部及全身轉(zhuǎn)移，計劃用核素治療者。

第十三節(jié)頭頸腫瘤手術(shù)缺損的I期修復(fù)

隨著各種以知名血管為蒂的皮瓣，肌皮瓣，肌皮骨瓣及胃腸

臟器等的轉(zhuǎn)移修復(fù)的應(yīng)用飛速發(fā)展，頭頸腫瘤根治性切除后的較

大或大的缺損及各種復(fù)雜的復(fù)合缺損常需要修復(fù)。通常使用的修

復(fù)手段有：

一、胸大肌肌皮辦：為頭頸腫瘤術(shù)后缺損一期修復(fù)最主要的

手段之一，臨床以帶蒂轉(zhuǎn)移最為常用。

胸大肌肌皮瓣的優(yōu)點：其供血管解剖較恒定，血供可靠，成

活率高；皮瓣切取面積大，可供修復(fù)較大面積缺損，肌肉組織量

大，可供填塞死腔；血血管肌肉蒂較長，轉(zhuǎn)移靈活，同時皮瓣可

向第6肋以下延長，可修得眶區(qū)高度以下任何部位；可制折迭瓣

修復(fù)洞穿性缺損；不需更換手術(shù)體位，可和原發(fā)灶手術(shù)同時進(jìn)行,

縮短手術(shù)時間；胸大肌可攜帶一段第5或第三肋骨或胸骨，可在

修復(fù)口內(nèi)缺損的同時，修復(fù)下頜骨缺損；供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫

合，不需植皮。缺點：；前胸壁遺留較長切口瘢痕，影響美觀；

若皮瓣較大時，無法避免切取部分乳房，對女性患者將造成明顯

畸形；較肥胖或胸大肌很發(fā)達(dá)的患者，有時該瓣顯得過于臃腫

二、臨床應(yīng)用范圍：可用于頸部較大面積的皮膚缺損；全舌

或近全舌切除后的修復(fù)；較大舌根缺損；較大的口咽側(cè)壁缺損;

口腔洞穿性缺損（應(yīng)用胸大肌折迭瓣）；面部或腮腺區(qū)較大面積

皮膚缺損；下咽缺損（包括全周缺損）；頸部和頜面部皮膚放射

性壞死的修復(fù)；較大咽櫻的修復(fù)。

（一）須下島狀皮瓣

該皮瓣的應(yīng)用為口內(nèi)及面部缺損的修復(fù)增加了一個新的供

區(qū)源。

優(yōu)點：就近取材，創(chuàng)傷??；供區(qū)可直接拉攏縫合，不遺留明

顯瘢痕，對外觀影響?。黄ぐ贻^薄。

缺點：頜下有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時不能應(yīng)用；皮瓣面積相對較小;

皮瓣的壞死率相對較高（20%左右）。

應(yīng)用范圍：口底及半舌體缺損；頰粘膜缺損；磨牙后三角缺

損；半側(cè)軟腭缺損面部皮膚缺損；非全周性下咽頸段食管缺損;

下唇缺損。

（二）吻合血管的前臂椅側(cè)皮瓣

該瓣已成為修復(fù)頭頸部缺損的最常選用的游離皮瓣。

優(yōu)點：蒂血管長且口徑粗，易于吻合，成活率高；血管解剖

恒定，位置表淺，易于切??；皮下脂肪少，皮瓣薄而柔軟，利于

造型；皮瓣切取可與腫瘤切除同時進(jìn)行，節(jié)約手術(shù)時間。

缺點：供區(qū)創(chuàng)面需植皮，在前臂部供區(qū)造成一定畸形，年輕

女性不易接受；和其它吻合血管的組織瓣一樣，缺損區(qū)附近需具

備受區(qū)血管條件，且吻合血管較帶蒂轉(zhuǎn)移瓣費時。

應(yīng)用范圍：該瓣薄、質(zhì)較軟、易造形，所以其應(yīng)用范圍相當(dāng)

廣泛。半舌或次全舌頭損；頰粘膜缺損；口底缺損；全軟腭再造；

全上唇或全下唇再造；口咽下咽后壁缺損（保留喉）；下咽全周

缺損；全鼻再造。

（三）吻合血管的骼骨瓣

1.優(yōu)點：蒂血管直接發(fā)出分支營養(yǎng)骼骨髓，且骼骨為骨髓

供血，血循環(huán)豐富，移植后，成活率高，抗感染能力強(qiáng)；取瓣時

不需變更體位，可與原發(fā)灶手術(shù)同時進(jìn)行，縮短手術(shù)時間；供區(qū)

隱蔽，易于為患者接受；移植后與頜骨愈合快，吸收少。⑸可切

取較厚的骨塊，有利于義齒修復(fù)。

2.缺點；切取骨塊的長度不如肋骨、腓骨；若應(yīng)用旋骼深血

管為蒂的露骨皮瓣，其皮瓣血供弱，常需同時另外吻合旋骼淺動

靜脈。

3.應(yīng)用范圍：主要適用于下頜骨體部，特別是半側(cè)體部缺損,

亦可用于半側(cè)下頜骨（包括升支）缺損。

（四）吻合血管的空腸游離移植

1.優(yōu)點：游離空腸移植重建下咽及頸段食管和各種皮瓣重建

比較，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)快，食物通過順暢，吻合口瘦發(fā)生率低；

和胃上提及結(jié)腸轉(zhuǎn)移比較，游離空腸移植手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)死亡

率低，且術(shù)后胃腸功能基本不受影響；游離空腸移植能夠修復(fù)上

界很高的咽部缺損。

2.缺點：空腸系膜靜脈壁很薄，要求具備較高的血管吻合技

術(shù)；手術(shù)較費時；移植空腸有3-10%壞死率。

（五）腓骨游離組織瓣移植術(shù)

腓骨瓣包括腓血管蒂，腓骨和皮膚等。近年廣泛用于口腔頜

面部臨床］。腓骨的血液供應(yīng)來自腓動脈，它是脛后動脈的一個

分支，腓動脈的一個營養(yǎng)分支動脈在腓骨中1/3進(jìn)入骨內(nèi)，令

有兩條伴行靜脈。皮槳的血供來自腓血管的2—3條穿支，走行

在腓骨表面，鄰近腓骨的遠(yuǎn)中1/2或1/3,皮槳范圍可達(dá)1

6*12厘米。腓骨瓣通?？商峁?5厘米長的骨段，但要保留

腓骨下方4—10厘米，以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

1.適應(yīng)癥：任何長度的下頜骨缺損；復(fù)合缺損，即伴有舌、

口底、牙齦、口咽側(cè)壁