透析患者高鉀血癥的治療與預(yù)防(夜雨)

高鉀血癥hyperkalemia

2020年全年共報告危急值162例次，其中高血鉀血癥100例次，占全年危急值發(fā)生次數(shù)的62%，這和以往監(jiān)測結(jié)果基本相同XxXx醫(yī)院2020年危急值統(tǒng)計圖表XxXx醫(yī)院2020年危急值統(tǒng)計圖表2020年高鉀血癥的發(fā)生主要集中于3-5月份和9-11月份鉀的生理功能

1.參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝：糖元合成時，需要鉀與之一同進(jìn)入細(xì)胞，糖元分解時，鉀又從細(xì)胞內(nèi)釋出。蛋白質(zhì)合成時每克氮約需鉀3mmol，分解時，則釋出鉀。ATP形成時亦需要鉀。2.參與維持細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓和酸堿平衡：鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，所以能維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。酸中毒時，由于腎臟排鉀量減少，以及鉀從細(xì)胞內(nèi)向外移，所以血鉀往往同時升高，堿中毒時，情況相反。3.維持神經(jīng)肌肉的興奮性。4.維持心肌功能：心肌細(xì)胞膜的電位變化主要動力之一是由于鉀離子的細(xì)胞內(nèi)、外轉(zhuǎn)移。什么是高鉀血癥高鉀血癥定義：血（漿）鉀濃度＞5.0mmol/L一般實(shí)驗(yàn)室測的是血清鉀濃度。在血液凝固、離心過程中，血細(xì)胞釋放鉀，血清鉀約高于血漿鉀0.2mmol/L(注：本院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室正常血清鉀3.5-5.3mmol/L)動脈血?dú)庵锈洕舛龋阂话惚妊邂浀停ㄓ信d趣可以查文獻(xiàn)）黃色生化管加入促凝劑什么是高鉀血癥正常血清鉀3.5-5.5mmol/L輕度高鉀血癥5.5-6.5mmol/L中度高鉀血癥6.5-7.5mmol/L重度高鉀血癥＞7.5mmol/L注：本院檢驗(yàn)科正常血清鉀3.5-5.3mmol/L特殊情況---假性高鉀血癥最常見的是采血時壓脈帶捆扎過緊，局部搓揉太重，反復(fù)握拳、松手，此時測得的血鉀增高，有時可增高2～7mmol/L之多。標(biāo)本溶血是另一個引起誤差的常見原因。白細(xì)胞數(shù)增加（如白血病時白細(xì)胞達(dá)70×10/L）或血小板超過1000×10/L，均能導(dǎo)致血清鉀水平增高，因?yàn)榘准?xì)胞和血小板都含有豐富的鉀離子，在凝血過程中細(xì)胞內(nèi)儲備的大量鉀離子釋放出來。心電圖檢查有助于鑒別真性高鉀和假性高鉀血癥。

高鉀血癥發(fā)生原因一、鉀攝入過多:在透析充分的情況下,高鉀飲食是引發(fā)維持性血液透析患者高鉀血癥的獨(dú)立影響因素，也是最常見的因素。3-5月份和9-11月患者高鉀血癥發(fā)生率明顯升高，進(jìn)行原因分析發(fā)現(xiàn)因3-5份春季很多病號有吃野菜的習(xí)慣。而很多野菜含鉀量比較高，大量進(jìn)食會引起患者高鉀血癥。9-11月份是煙臺市瓜果蔬菜大量上市的日子，大量進(jìn)食含鉀較高的蔬菜及水果，高鉀血癥的發(fā)生率也會明顯升高。亂服中草藥。高鉀血癥發(fā)生原因二、代謝性酸中毒；患者攝入過量蛋白粉，蛋白質(zhì)分解會導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物增加，容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，且尿毒癥患者本身有腎臟排酸障礙，故出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致患者細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，從而加重患者的血鉀升高三、合并糖尿?。河醒芯匡@示糖尿病是CKD患者高鉀血癥的獨(dú)立危險因素，其主要原因有：①胰島素不足或抵抗從而影響了細(xì)胞膜NA+?K+?ATP酶功能，阻礙鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致高鉀血癥；②部分糖尿病患者存在低醛固酮血癥，使得腸道排鉀減少引起高鉀血癥。③部分糖尿病患者血糖控制不佳，糖尿病酮癥酸中毒。高鉀血癥發(fā)生原因腎病科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)四、機(jī)體分解亢進(jìn)：隨著透析時間的延長并發(fā)癥多,全身狀況差,抵抗力低下，易并發(fā)全身或局部感染,引起組織及細(xì)胞分解代謝加快而發(fā)生高鉀；五、輸入庫存血:因?yàn)閹齑嫜屑t細(xì)胞裂解將鉀釋放出來，庫存時間越久，血鉀越高，在我們科就出現(xiàn)過輸血之后出現(xiàn)高鉀血癥的。高鉀血癥發(fā)生原因腎病科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)六、不適當(dāng)?shù)乃幬飸?yīng)用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及促紅細(xì)胞生成素也是形成和加重高鉀的原因；七、出血:維持性血液透析患者若并有肝硬化，更易導(dǎo)致消化道大出血，被破壞細(xì)胞內(nèi)的鉀吸收入血而引起血鉀升高。八、腎性貧血：患者有貧血，可引起組織缺氧，NA+?K+?ATP酶活性下降，細(xì)胞外鉀向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移受阻，導(dǎo)致高鉀。臨床表現(xiàn)---1、神經(jīng)肌肉癥狀高鉀血癥能引起神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)的興奮性改變。早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。高血鉀時，可致代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)---2、心臟表現(xiàn)抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時心室顫動、心臟停搏于舒張狀態(tài)。在高鉀血癥進(jìn)展的任何階段，都可發(fā)生室性心律失?；蛐呐K驟停，這是猝死的主要原因。發(fā)生心律失常種類與血鉀增高的速度有關(guān)，血鉀快速增高時出現(xiàn)心動過緩,心肌收縮力明顯抑制，易伴發(fā)室性心動過速、心室顫動；而血鉀緩慢增高時，則表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯及心室停搏。高鉀血癥（>5.5mmol/L）心電圖表現(xiàn)T波高尖QRS波振幅降低、時間變寬、S波加深ST段下移P波減小，甚至消失各種心律失常（緩慢為主）竇緩、竇性靜止；傳導(dǎo)阻滯：房內(nèi)、房室、室內(nèi)交界區(qū)心動過速、心室自主心律、室顫、心室停搏

血漿鉀濃度ECG變化高血鉀典型ECG改變正常T波在肢導(dǎo)很少超過0.5mv，在胸導(dǎo)很少超過1.0mv；正常QRS波0.06-0.10s。高鉀影響---酸堿平衡的影響高鉀血癥因細(xì)胞外液[K+]增高，使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，為保持體液的電中性，H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；腎小管在重吸收Na+時，排K+增多、排H+減少，這兩方面都使血漿[H+]增高，故可發(fā)生代謝性酸中毒。由血鉀增高作為主要原因引起的代謝性酸中毒，與一般代謝性酸中毒不同，其尿液偏中性或堿性，因而有人稱之謂“反常性堿性尿”。高鉀血癥臨床表現(xiàn)—4、其他系統(tǒng)泌尿、消化及呼吸系統(tǒng)：高鉀也可使乙酰膽堿釋放增加，引起惡心、嘔吐、腹痛。高鉀抑制呼吸肌時，可致呼吸停止。高鉀血癥處理處方1典型ECG改變者，立即靜脈使用鈣劑（直接對抗高血鉀對細(xì)胞膜極化狀況的影響）10%葡萄糖酸鈣針10ml緩慢靜推（2-3min）st！或10%氯化鈣針5ml緩慢靜推（2-3min）st！5%葡萄糖針100ml

10%葡萄糖酸鈣針10ml靜滴st!（特別使用洋地黃者推薦）靜脈鈣劑：1-3min起效，維持30-60min，可重復(fù)使用高鉀血癥處理處方2促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（高糖+胰島素）50%葡萄糖針50ml

RI10U微泵靜脈泵注st！如果血糖明顯升高，可使用RI泵注。以上均需密切監(jiān)測血糖，建議每30min測指尖血糖10%葡萄糖針250ml

RI10U靜滴st！高糖+胰島素：10-20min起效，能使血鉀降低0.6-1.0mmol/l高鉀血癥處理處方2促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（大劑量沙丁胺醇（萬托林）霧化吸入）

生理鹽水4ml沙丁胺醇吸入劑10-20mg霧化吸入st！注意：β2激動劑能加快心率，高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等患者慎用。立即起效，下降0.62-0.98mmol/l，持續(xù)1-2h。使用少，嚴(yán)重高鉀血癥可考慮使用。高鉀血癥處理處方2促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（碳酸氫鈉溶液靜滴）

5%碳酸氫鈉溶液100ml靜滴st！注意：存在爭議，不推薦常規(guī)使用。當(dāng)有嚴(yán)重酸中毒時（如慢性腎衰竭，HCO3＜12）可考慮使用。高鉀血癥處理處方3清除鉀血液透析、腹膜透析、降鉀樹脂（聚磺苯乙烯鈉散、環(huán)硅酸鋯鈉）使用利尿劑應(yīng)注意GFR；呋塞米口服400mg，靜脈注射200mg，超過此劑量不會獲得更大效果；高鉀血癥開始透析指征無統(tǒng)一規(guī)定，一般認(rèn)為血鉀＞6.5mmol/L，藥物治療無效；

呋塞米針40mg靜推st！或生理鹽水100ml呋塞米40mg靜滴st！高鉀血癥預(yù)防1.加強(qiáng)飲食宣教管理發(fā)放宣教資料,組織講座，讓患者及其家屬了解高鉀血癥的危害,傳授給患者限制高鉀飲食的相關(guān)知識及降低食物中鉀含量的技巧。通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。節(jié)假日及親朋好友聚餐時不能暴飲暴食,仍要注意食物中鉀的攝入。不要食用市面上售的低鈉鹽,低鈉鹽的主要成份是鉀鹽。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣,便秘者可口服乳果糖通便治療,出現(xiàn)口唇發(fā)麻、四肢無力等高鉀血癥癥狀的患者，可口服降鉀樹脂降低血鉀水平。高鉀血癥預(yù)防2.加強(qiáng)透析治療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)反復(fù)講解疾病發(fā)展的過程，幫助患者正確認(rèn)識病情,告訴患者定期規(guī)律的血液透析的目的及對防止高鉀血癥的意義。3.加強(qiáng)綜合治療與監(jiān)測血液透析間期口服小蘇打片,可糾正酸中毒。積極控制各種感染,防止消化道出血等以減少高分解代謝;應(yīng)避免長期使用升血鉀的藥物;透析期間避免輸庫存血,輸血時應(yīng)以新鮮血(7d以內(nèi)庫存血)為好。定期血透前進(jìn)行血生化檢查,及時發(fā)現(xiàn)無癥狀的高鉀血癥以積極防治。高鉀血癥預(yù)防4.注意季節(jié)性高鉀血癥預(yù)防統(tǒng)計了xx地區(qū)春節(jié)常見的野菜種類，并分別統(tǒng)計分析了各種野菜鉀含量多少，匯總之后各組護(hù)士根據(jù)宣教材料對病人從新進(jìn)行了宣教。對9-11月份，根據(jù)患者回憶及我們對xx地區(qū)9-11月份常見蔬菜瓜果的統(tǒng)計分析，制作出患者日常飲食中需要注意的高鉀食物表格。5.加強(qiáng)綜合治療與監(jiān)測血液透析間期口服小蘇打片,可糾正酸中毒。積極控制各種感染,防止消化道出血等以減少高分解代謝;應(yīng)避免長期使用升血鉀的藥物;透析期間避免