不良行為記錄課件

關于《江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》

培訓

主講：史繼紅醫(yī)教科長

２０１２年０８月09日淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院不良行為記錄淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）》的通知

蘇衛(wèi)醫(yī)〔2009〕79號各市衛(wèi)生局，有關醫(yī)療機構：為進一步加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，有效規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，增強醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識，根據《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》的有關要求，結合我省實際，我廳制定了《江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中的有關問題和建議，請及時上報我廳醫(yī)政處。聯(lián)系人：邵淑濱聯(lián)系電話：，傳真：

二〇〇九年九月三十日不良行為記錄江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法

第一章總則第一條為進一步加強醫(yī)療機構監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《江蘇省實施〈醫(yī)療機構管理條例〉辦法》、《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關規(guī)定，制定本辦法。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第二條本辦法所稱醫(yī)療機構，是指依照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》有關規(guī)定，經執(zhí)業(yè)登記，取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構。第三條本辦法所指醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為，是指醫(yī)療機構在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)以及其他規(guī)范性文件的行為。第四條本辦法適用于本省行政區(qū)域內的各級各類醫(yī)療機構。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第二章記分實施第五條省衛(wèi)生廳負責全省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為的記分管理工作，并對各級衛(wèi)生行政部門的記分管理工作進行指導和監(jiān)督。各地醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為的記分管理工作，由核準執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門（以下簡稱登記機關）負責。第六條各登記機關應當按照本辦法要求對登記的醫(yī)療機構建立“醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案”。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第七條各級衛(wèi)生行政部門應當按照分級管理和屬地管理相結合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查相結合的形式，對轄區(qū)內醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理，對照《江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準（試行）》，對不良執(zhí)業(yè)行為進行記分。第八條各級衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)內醫(yī)療機構監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為的，應進行現(xiàn)場筆錄，并提出整改要求，由醫(yī)療機構簽字確認。第九條衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查結束后的10個工作日內填寫完成《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并送達醫(yī)療機構和相應的登記機關。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄

第十條醫(yī)療機構的不良執(zhí)業(yè)行為按照衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定受到行政處罰的，衛(wèi)生行政部門應當在作出行政處罰決定后給予記分，并制作《通知書》。第十一條醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門記分不服的，可在收到《通知書》15日內向上一級衛(wèi)生行政部門申訴。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的不恰當記分有權予以更正和撤銷。第十二條醫(yī)療機構不良行為實行年度記分和校驗周期內累計積分制度，12個月為一個記分年度，校驗期內每年度的記分累加形成校驗期不良執(zhí)業(yè)行為累計積分。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第十三條下列情況，給予1～6個月暫緩校驗：（一）校驗期為一年的醫(yī)療機構，年度記分累計≥12分；（二）校驗期為三年的醫(yī)療機構，在校驗期內任何一年年度記分累計≥12分，或校驗期內記分累計≥30分。第十四條暫緩校驗期內，醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分累積超過6分的，認定其不能通過校驗，注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。第十五條各級衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分公示制度，將記分情況通過媒體向社會公示。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第三章附則第十六條本辦法由江蘇省衛(wèi)生廳負責解釋。第十七條本辦法自公布之日（2009年09月30日）起施行。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準

第一條醫(yī)療機構有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一，一次記12分：（一）發(fā)生重大醫(yī)療質量、醫(yī)療安全及其他安全事故，造成嚴重不良后果或較大社會影響；（二）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，未按有關法律法規(guī)及時采取有效措施，或者隱瞞、緩報、謊報造成不良影響；（三）發(fā)生重大自然災害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門指揮調度；江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄（四）使用非法定血源或者非法采供血；（五）非法從事非醫(yī)學需要胎兒性別鑒定，或選擇性別的人工終止妊娠；（六）違反醫(yī)院感染管理有關規(guī)定，造成醫(yī)療機構內感染性疾病暴發(fā)、傳播。第二條醫(yī)療機構有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記６分：（一）逾期不校驗，仍從事診療活動；（二）未經批準，擅自開展第三類醫(yī)療技術項目；（三）未經批準，擅自開展人類輔助生殖技術或擅自設置人類精子庫；江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄

（四）采取雇傭“醫(yī)托”等不正當競爭手段招徠患者；（五）違規(guī)承包或出租科室開展診療活動；（六）出賣、轉讓、出借或變相出賣、轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，以及借用、冒用其他醫(yī)療機構名義從事診療活動；（七）單位內設醫(yī)療機構未經批準擅自向社會開放；（八）違反法律、法規(guī)、規(guī)章或不執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定，造成惡劣社會影響的其他行為。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第三條醫(yī)療機構有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記4分：（一）使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作或使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動；（二）未經準入許可擅自引進、開展醫(yī)療新技術、新項目；（三）未經批準擅自開展第二類醫(yī)療技術項目及其它需要許可的技術項目；（四）隱匿、偽造、擅自銷毀或者未按有關規(guī)定保存病歷及有關資料；（五）未按《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定，發(fā)布醫(yī)療廣告；江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄

（六）未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢棄物、污水處置和管理不符合要求；（七）未按規(guī)定履行法定傳染病報告義務；（八）發(fā)生一、二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負有全部責任或者主要責任的，或者發(fā)生同類醫(yī)療事故未采取有效防范措施。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第四條醫(yī)療機構有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記3分：（一）醫(yī)療機構改變法定代表人、執(zhí)業(yè)地點、增加診療科目等核準登記項目，未向登記機關辦理變更登記手續(xù)；（二）取得《放射診療許可證》的醫(yī)療機構違反有關放射診療相關規(guī)定和要求的；（三）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫(yī)學檢查報告或其他醫(yī)學證明；（四）以牟利為目的，故意透露患者個人信息；江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄（五）買賣、出借和轉讓標有本醫(yī)療機構標識的票據和病歷資料、藥品分裝袋、制劑標簽等，或冒用標有其他醫(yī)療機構標識的票據和病歷資料、藥品分裝袋、制劑標簽等；（六）未按規(guī)定申報配置，擅自使用大型醫(yī)用設備；（七）未經備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動；或利用組織義診（含大型會診、普查）活動名義推銷藥品；（八）未取得《醫(yī)療機構制劑許可證》，擅自配制和使用治療用制劑；江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄（九）使用未經國家有關部門批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期藥品、失效藥品或者違禁藥品；（十）公示信息內容虛假；（十一）發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負完全或者主要責任。

江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第五條醫(yī)療機構有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記2分：（一）醫(yī)療機構改變名稱、類別、性質、床位數(shù)、主要負責人等核準登記項目，未向登記機關辦理變更登記手續(xù)；（二）醫(yī)療機構的印章、銀行帳戶、牌匾、醫(yī)療文件和宣傳材料中使用的名稱與核準登記的內容不相符；（三）使用醫(yī)學院校畢業(yè)未取得相應資格的人員或見習期人員獨立從事診療活動；（四）使用取得相應資格但未經注冊或備案的醫(yī)師（含外籍醫(yī)師）、護士從事診療、護理活動；江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄（五）違規(guī)使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立從事診療活動；（六）違規(guī)使用執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展注冊范圍以外的診療活動；（七）特殊崗位工作人員不具備上崗資質；（八）未按規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品；（九）違反醫(yī)師外出會診管理有關規(guī)定，擅自外出會診，或違規(guī)請會診或者對外出會診疏于管理；江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄（十）未按要求開展醫(yī)師定期考核工作，或在醫(yī)師定期考核工作中弄虛作假；（十一）未按要求進行門診登記，以及未按要求對檢驗、病理、超聲、放射等醫(yī)學輔助檢查進行登記、記錄；（十二）違反醫(yī)療服務收費標準和有關價格管理規(guī)定；（十三）違反診療護理常規(guī)及其他規(guī)范性文件，并造成損害后果；（十四）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構負次要或者輕微責任。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄

第六條醫(yī)療機構有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記1分：（一）未按規(guī)定將《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、開診時間等公示；（二）未按規(guī)定將醫(yī)療機構的服務項目及收費標準等內容進行公示；（三）醫(yī)務人員上崗未佩帶載有本人姓名、職務、職稱的標牌；（四）違反診療護理常規(guī)及其他規(guī)范性文件，但未造成嚴重后果的；（五）發(fā)生醫(yī)療事故、重大醫(yī)療過失行為、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，未按規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門；（六）未按衛(wèi)生行政部門要求，及時上報信息材料。江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分標準淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法：為切實落實省衛(wèi)生廳、市醫(yī)管中心等上級主管部門《全面改善醫(yī)療服務、推進醫(yī)德醫(yī)風建設》、《江蘇省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》及“醫(yī)院管理年”活動要求，進一步規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，提高服務質量，減少醫(yī)療糾紛，完善責任認定、責任追究制度，特制訂本管理辦法。

淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良

執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第一條本規(guī)定考核對象為全院所有醫(yī)務人員；不良執(zhí)業(yè)行為指在執(zhí)行過程中違規(guī)違紀違法，不遵守醫(yī)療規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)，存在過失或者造成影響、損害的行為或事件。

第二條管理采用年度記分制，任現(xiàn)職年限內累計記分。實行有不良執(zhí)業(yè)行為者一人一檔，檔案記分列入個人人事檔案，作為年終考核、晉升、晉級、聘用的依據。

第三條對存在不良執(zhí)業(yè)行為的科室與個人進行行政處罰后記分，并發(fā)整改通知書。各科室應嚴格對照院部監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的不良執(zhí)業(yè)行為認真整改，整改措施及效果由醫(yī)務處簽字確認。

淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良

執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄第四條醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中有下列行為者按規(guī)定記分：

一、因技術原因存在不足或缺陷：

1.院級投訴記0.25分/次。

2.局級投訴記0.5分/次。

3.越級投訴記0.5-2分/次。

淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良

執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄二、因技術原因發(fā)生醫(yī)療事故：

1.一級醫(yī)療事故主要責任人記5分，相關責任人記4分。

2.二級醫(yī)療事故主要責任人記4分，相關責任人記3分。

3.三級醫(yī)療事故主要責任人記3分，相關責任人記2分。

4.四級醫(yī)療事故主要責任人記2分，相關責任人記1分。

三、因責任心問題造成投訴的：

1.院級投訴記0.5分次。

2.局級投訴記1分/次。

3.越級投訴記1-4分/次。

淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良

執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄四、因責任心問題造成醫(yī)療事故的：

1.一級醫(yī)療事故主要責任人記6分，相關責任人記5分。

2.二級醫(yī)療事故主要責任人記5分，相關責任人記4分。

3.三級醫(yī)療事故主要責任人記4分，相關責任人記3分。

4.四級醫(yī)療事故主要責任人記3分，相關責任人記2分。

五、因醫(yī)德醫(yī)風問題造成不良影響者按如下標準記分：

1.發(fā)生下列情況者每次扣1分：

⑴醫(yī)務人員在醫(yī)療工作中，因服務態(tài)度、服務質量、醫(yī)德醫(yī)風等問題，造成醫(yī)療投訴或糾紛或被新聞媒體曝光，經處理給醫(yī)院帶來一定經濟損失或不良影響者。

⑵在行風方面受到二次以上（含二次）告誡談話者。

淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良

執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄⑶違反藥品信息管理規(guī)定擅自提供用藥信息者。

⑷違反“兩指”制度規(guī)定擅自接待藥品、醫(yī)療器械等供應商者。

⑸違反“合理檢查、合理用藥、合理治療”原則，有用藥異常違規(guī)行為者。

⑹違反規(guī)定在上班時間打游戲者。

⑺組織紀律性差、上班遲到、早退、擅離崗位、延誤搶救病人、造成不良后果或者不良影響者。

⑻年內因各種原因受到下崗處理者。

⑼違反外出會診管理有關規(guī)定，擅自外出會診，或違規(guī)會診給醫(yī)院造成糾紛、損失及不良影響者。

淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良

執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄2.發(fā)生下列情況者每次扣2分：

⑴在醫(yī)療服務活動中索要或接受患者及其親友財物或者“紅包”者。

⑵在臨床診療和行政活動中，收受藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材等生產、經營企業(yè)或經銷人員以各種名義給予的財務或“回扣”者。

⑶違反醫(yī)療服務和用藥治療規(guī)范，亂開藥，濫用藥，情節(jié)嚴重者。

⑷隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料或故意出具虛假醫(yī)學證明者。

⑸不認真履行職責導致發(fā)生醫(yī)療事故者。

淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)務人員不良

執(zhí)業(yè)行為記分管理實施辦法淮安市淮陰醫(yī)院劉老莊分院醫(yī)教科宣

不良行為記錄⑹出具虛假醫(yī)學證明文件或違反醫(yī)院藥械購銷“三嚴禁”規(guī)定者。

⑺醫(yī)療服務態(tài)度惡劣、給醫(yī)院造成惡劣影響或者嚴重后果者。

第五條經查實有過失、有錯