促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)-王強(qiáng)

促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科王強(qiáng)2016年04月28日目錄加速康復(fù)外科(ERAS)概覽術(shù)前評(píng)估、優(yōu)化與宣教術(shù)中麻醉的選擇與優(yōu)化術(shù)后疼痛與并發(fā)癥管理234

million

inGlobalNEnglJMed.2009;360:491-943million

inChina《2013中華麻醉學(xué)分會(huì)》>85000inXijingHospital

手術(shù)量增加>192000inZhengda

Hospital

面臨的問題相同手術(shù)，不同患者：敢做手術(shù)嗎？相似病人，相同手術(shù)：恢復(fù)相似嗎？增加病床，擴(kuò)建手術(shù)間：擴(kuò)大規(guī)模？促進(jìn)康復(fù)，縮短住院日：加快周轉(zhuǎn)？發(fā)展新理念日間手術(shù)（Day-CaseSurgery）“快車道”外科（Fast-TrackSurgery）加速康復(fù)外科（ERAS）黎介壽.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(8):515-517江志偉.等.中國實(shí)用外科雜志.2007;27(2):131-133加速康復(fù)外科(ERAS)：

一個(gè)嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施：減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥加速病人術(shù)后的康復(fù)促進(jìn)病人早日出院術(shù)后快速康復(fù)營養(yǎng)鎮(zhèn)痛下床活動(dòng)手術(shù)禁食、臥床休息……功能行為能力天周ERAS概念：1997年丹麥Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念KehletH.BrJAnaesth1997;78:606-17.其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父ERAS理念在2007年由中國工程院黎介壽院士首次引入中國Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation快速康復(fù)外科的發(fā)展歷程200120102012201420151997提出快速康復(fù)外科(ERAS)的概念，并在結(jié)直腸手術(shù)中實(shí)施由一組學(xué)術(shù)外科醫(yī)生在倫敦成立了ERAS研究小組ERAS研究小組成立了一個(gè)非贏利性國際醫(yī)療協(xié)會(huì)——圍手術(shù)期護(hù)理快速康復(fù)外科學(xué)會(huì)(簡稱為ERAS學(xué)會(huì))在法國戛納舉行了首屆ERAS全球大會(huì)在西班牙巴倫西亞舉行了第2次ERAS全球大會(huì)ERAS研究小組已擴(kuò)展到歐洲、北美、南美和澳大利亞超過15個(gè)重點(diǎn)科研基地中心，并還在向其他國家擴(kuò)展ERAS學(xué)會(huì)成員包含50家以上來自世界各地的主要單位，為不同手術(shù)制定指南OlleLjungqvist.JParenterEnteralNutr.XXXX;XX:xx-xx術(shù)型住院時(shí)間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當(dāng)日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當(dāng)日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40%<24小時(shí)乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時(shí)間腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1.5-6小時(shí)結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h全腎切除1-2天腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當(dāng)日前列腺切除術(shù)75%1天ERAS理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功加速康復(fù)外科的專科現(xiàn)狀ERAS可使患者多重獲益獲益降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)降低患者死亡率降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition29(2010)434–440GustafssonUO,etal.ArchSurg.

2011;146(5):571-577降低患者住院時(shí)間借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthop.

TraumaSurg.

2012;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時(shí)間

根據(jù)對(duì)丹麥NationalPatientRegistry項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)麻醉疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)12改善外科手術(shù)避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.優(yōu)化麻醉與鎮(zhèn)痛優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛最大限度減小手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)方法論早期營養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員教育患者教育促進(jìn)下床活動(dòng)ERAS的內(nèi)容在ERAS中，麻醉管理的作用發(fā)生轉(zhuǎn)變提供最佳手術(shù)條件最小化疼痛保障圍麻醉期患者生命安全轉(zhuǎn)變確?；颊叩暮喜⒓膊〉玫阶罴烟幚泶龠M(jìn)術(shù)后患者康復(fù)轉(zhuǎn)變麻醉與鎮(zhèn)痛管理是ERAS的重要組成部分ERAS要求麻醉科醫(yī)生：降低手術(shù)傷害性刺激反應(yīng)，維持重要器官功能最小化不良反應(yīng)(如疼痛、惡心和嘔吐等)減少并發(fā)癥，提高康復(fù)質(zhì)量縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度目的促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理共識(shí)定稿會(huì)2014年7月

2014年12月

2015年3月促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)專家組成員執(zhí)筆人：石學(xué)銀、俞衛(wèi)鋒參與者：于布為、王國林、方向明、鄧小明、左明章、劉進(jìn)、米衛(wèi)東、李天佐、李偉彥、嚴(yán)敏、陸智杰、鄒最、鄭宏、姚尚龍、郭曲練、黃文起、黃宇光、薛張綱(以姓氏筆畫為序)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí).中華麻醉學(xué)雜志.2015;35(2):141-148ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中體溫控制手術(shù)徑路和切口引流優(yōu)化麻醉術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009目錄加速康復(fù)外科(ERAS)概覽術(shù)前評(píng)估、優(yōu)化與宣教術(shù)中麻醉的選擇與優(yōu)化術(shù)后疼痛與并發(fā)癥管理術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)中體溫控制手術(shù)徑路和切口引流優(yōu)化麻醉術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法：口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育術(shù)前宣教術(shù)前宣教和輔導(dǎo)——ERAS的首要步驟。宣講的主要內(nèi)容：1、可能采用的麻醉方式2、麻醉中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及解決方案3、術(shù)后的鎮(zhèn)痛策略4、康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對(duì)策略5、圍術(shù)期患者及家屬如何配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)

術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容包括但不限于：1、全面的病史采集2、和患者仔細(xì)交談3、詳細(xì)的麻醉前檢查4、術(shù)前測(cè)試5、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6、了解手術(shù)實(shí)施方案并制定相應(yīng)的麻醉計(jì)劃7、適當(dāng)?shù)钠渌稍兟樽砬绑w格檢查至少應(yīng)該包括氣道以及心肺功能評(píng)估術(shù)前優(yōu)化1、對(duì)貧血的原因進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行相應(yīng)治療：

≤70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，有低灌注證據(jù)的患者糾正Hb至100g/L2、預(yù)防術(shù)后感染：抗生素3、術(shù)前疼痛評(píng)估：疼痛管理計(jì)劃4、凝血功能的優(yōu)化：（1）糾正術(shù)前凝血功能障礙（2）下肢深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈血栓栓塞癥預(yù)防（3）抗凝治療：

低分子肝素阿司匹林（7d停用）華法林（4～5d停用，使INR降低至1.4以下）術(shù)前禁食禁飲時(shí)間推薦無胃腸動(dòng)力障礙患者飲清液(含碳水化合物，不超過400ml)至術(shù)前2-3h仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物進(jìn)食高碳水化合物的作用減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺減弱術(shù)后胰島素抵抗減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失維持肌力加速患者康復(fù)麻醉前用藥控制應(yīng)激、緩解焦慮、維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后不良反應(yīng)主要目的主要用藥作用α2受體激動(dòng)劑可減少阿片類藥物應(yīng)用β受體阻滯劑減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)NSAIDs(非甾體抗炎藥)*抑制外周和中樞痛覺敏化，降低術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用*應(yīng)避免使用抑制血小板聚集、增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的NSAIDs藥物正在使用的患者冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高危患者非心臟手術(shù)的患者擇期手術(shù)患者β受體阻滯劑使用需謹(jǐn)慎術(shù)前至少2天(爭(zhēng)取1周)起始，從小劑量開始，按血壓、心率逐步上調(diào)劑量(圍術(shù)期的目標(biāo)心率為60-80次/min，同時(shí)收縮壓＞100mmHg)。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用圍術(shù)期起始不常規(guī)進(jìn)行β受體阻滯劑治療，應(yīng)該在仔細(xì)權(quán)衡獲益?風(fēng)險(xiǎn)后，根據(jù)個(gè)體化原則做出臨床決定在擇期血管手術(shù)前可根據(jù)血壓和心率使用β受體阻滯劑，并注意劑量的調(diào)整冠心病、心絞痛、心力衰竭、有癥狀心律失常或高血壓等明確適應(yīng)證而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期推薦術(shù)前使用快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物抑制可快速透過血腦屏障的NSAIDs藥物中樞敏化外周敏化術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)降低預(yù)防性鎮(zhèn)痛XX目錄加速康復(fù)外科(ERAS)概覽術(shù)前評(píng)估、優(yōu)化與宣教術(shù)中麻醉的選擇與優(yōu)化術(shù)后疼痛與并發(fā)癥管理術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)中體溫控制手術(shù)徑路和切口引流管道優(yōu)化麻醉液體血糖術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)中措施麻醉方式管理：局部麻醉1、區(qū)域阻滯：阿片類藥物2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：小劑量局麻藥+小劑量阿片類藥運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)3、硬膜外阻滯：胸段硬膜外阻滯保護(hù)肺功能，減輕心血管負(fù)荷，減少術(shù)后腸麻痹，降低應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后鎮(zhèn)痛縮短住院時(shí)間；腹部硬膜外阻滯有效緩解疼痛，改善胃腸功能，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛；

在ERAS，推薦使用硬膜外阻滯進(jìn)行術(shù)后疼痛4、局部浸潤麻醉：減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物需求量以及阿片相關(guān)的不良反應(yīng)，提高患者滿意度，減少術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

麻醉方式管理：全身麻醉全身麻醉是快通道麻醉技術(shù)的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術(shù)中知曉靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導(dǎo)的最佳選擇吸入麻醉藥：地氟醚、七氟醚和氧化亞氮短效阿片類藥物：如芬太尼和瑞芬太尼常復(fù)合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區(qū)域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進(jìn)患者恢復(fù)短效肌松藥：(如米庫氯銨)和中效肌松藥(如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨)均可用于短時(shí)間或長時(shí)間的快通道手術(shù)，有利于患者早期拔除氣管導(dǎo)管，減少麻醉恢復(fù)過程中肌松殘留的發(fā)生麻醉方式管理：監(jiān)測(cè)麻醉(MAC)指麻醉科醫(yī)生參與局麻患者的監(jiān)測(cè)和(或)對(duì)行診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應(yīng)，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性定義方式利多卡因(2%)混合羅哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸潤周圍神經(jīng)阻滯的局部麻醉聯(lián)合靜脈注射小劑量咪達(dá)唑侖(1-3mg)和靜脈輸注丙泊酚(25-100μg/kg/min)注意過度鎮(zhèn)靜和缺乏警惕導(dǎo)致的呼吸抑制是MAC患者嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因術(shù)中需保持警惕，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。優(yōu)化麻醉方法在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟烷，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，同時(shí)它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛，而且還有其他的優(yōu)點(diǎn)，包括有利于保護(hù)肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6心電圖（ECG）血壓(BP)心率(HR)脈搏血氧飽和度(SpO2)呼氣末二氧化碳分壓體溫(T)麻醉監(jiān)測(cè)管理常規(guī)監(jiān)測(cè)作用：最大限度地預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生，避免麻醉過深，促進(jìn)全麻恢復(fù)監(jiān)測(cè)方式：

吸入麻醉監(jiān)測(cè)呼吸末麻醉藥濃度；

靜脈麻醉采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)

監(jiān)測(cè)麻醉深度麻醉深度監(jiān)測(cè)液體管理麻醉管理中的重要組成部分低血容量補(bǔ)液過多重要臟器低灌注，引發(fā)并發(fā)癥腸道水腫，增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥根據(jù)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)如每搏量變異度(SVV)、動(dòng)脈脈壓變異度(PPV)等進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向容量治療可適當(dāng)加入人工膠體維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定嚴(yán)格把握輸血指征，盡量避免異體輸血與平衡晶體液相比，輸注過量0.9%鹽水會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)中保溫術(shù)中低體溫是指機(jī)體中心溫度＜36℃，術(shù)中低體溫多由麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致低體溫可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制及藥物代謝異常等術(shù)中低體溫的定義及危害：預(yù)防術(shù)中低體溫的方法：術(shù)前保溫：預(yù)防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法術(shù)中保溫：保持溫暖環(huán)境；加熱毯；加熱床墊；靜脈輸入液體加溫；體腔沖洗液加溫血糖控制血糖控制血糖過低血糖過高增加認(rèn)知功能障礙及腦死亡風(fēng)險(xiǎn)增加術(shù)后感染的幾率不建議過于嚴(yán)格控制血糖，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在7.8-10.0mmol/L較合適術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3天的危重患者，推薦目標(biāo)血糖≤8.4mmol/L腦血管疾病的患者難以耐受5.6mmol/L以下的血糖水平，可放寬至12.0mmol/L整形手術(shù)建議目標(biāo)血糖適當(dāng)降低，控制在6.0-8.0mmol/L，以降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率控制目標(biāo):目錄加速康復(fù)外科(ERAS)概覽術(shù)前評(píng)估、優(yōu)化與宣教術(shù)中麻醉的選擇與優(yōu)化術(shù)后疼痛與并發(fā)癥管理術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)中體溫控制手術(shù)徑路和切口引流優(yōu)化麻醉術(shù)后優(yōu)化評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治并發(fā)癥Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)后措施術(shù)后評(píng)估優(yōu)化術(shù)后應(yīng)對(duì)患者以下功能進(jìn)行評(píng)估及優(yōu)化：胃腸、認(rèn)知凝血、血糖鎮(zhèn)痛水平術(shù)后肺功能的優(yōu)化至關(guān)重要：阿片類藥物導(dǎo)致嚴(yán)重抑制呼吸時(shí)，可應(yīng)用拮抗劑進(jìn)行治療限制性液體治療可能防止肺水腫低氧血癥可通過以下方式進(jìn)行優(yōu)化處理：支持呼吸、循環(huán)功能；保持氣道通暢；糾正存在的低氧狀態(tài)，如：氧療等術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估及早期有效的處理，對(duì)于防止不良事件發(fā)生、患者早日康復(fù)出院有重要意義監(jiān)測(cè)凝血功能，預(yù)測(cè)血栓或者出血的發(fā)生呼吸、肝腎急性術(shù)后疼痛處理不足的不利影響免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院給醫(yī)院造成影響病人滿意度低影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn)心理影響焦慮、抑郁術(shù)后疼痛不利影響OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是

加速康復(fù)的重要組成部分Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對(duì)于病人康復(fù)的不利影響，對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是ERAS中術(shù)后疼痛管理常用的兩種鎮(zhèn)痛理念作用：抑制外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求使用藥物：推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑制劑預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用：聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，不良反應(yīng)減低使用藥物：采用選擇性COX-2抑制劑、非NASIDs或?qū)σ阴０被幼鳛槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛目的和焦點(diǎn)目的旨在減輕圍手術(shù)期有害刺激造成的外周和中樞敏化關(guān)注焦點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷前應(yīng)用有效的鎮(zhèn)痛藥和技術(shù)，以減輕圍手術(shù)期有害刺激的影響和術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而降低外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求常用藥物選擇性COX-2

抑制劑：最常用的預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物可以通過血腦屏障而抑制中樞敏化，預(yù)防鎮(zhèn)痛效果比非選擇性NSAIDs更好非選擇性NSAIDs和血漿蛋白的結(jié)合限制了腦組織對(duì)其攝取，故大多數(shù)非選擇性NSAIDs在腦的分布很少布洛芬穩(wěn)態(tài)時(shí)腦組織濃度只有血漿濃度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘普生在腦組織的濃度也具有相似的低值NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛:越早越好！多模式鎮(zhèn)痛(MultimodalAnalgesia)盡量減少靜脈使用阿片類藥物阿片藥物相關(guān)的不良反應(yīng)可延緩患者康復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長采用多模式鎮(zhèn)痛管理術(shù)后疼痛可加快手術(shù)患者恢復(fù)，改善患者預(yù)后目前有關(guān)胰腺十二指腸切除術(shù)、擇期結(jié)腸手術(shù)、擇期直腸和盆腔手術(shù)、根治性膀胱癌切除術(shù)快速康復(fù)指南均推薦應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)控制術(shù)后疼痛應(yīng)該考慮使用局部麻醉藥物進(jìn)行區(qū)域阻滯和其它非阿片受體激動(dòng)劑靜脈復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，節(jié)儉阿片類藥物20%-40%對(duì)乙酰氨基酚和COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與COXIBs或非選擇性NSAIDs聯(lián)合：使用常規(guī)劑量的COXIBs或非選擇性NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%-50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用指局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或