臨床抗菌藥物合理應用管理制度

臨床抗菌藥物合理應用管理制度?1.目的為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)務人員以及與抗菌藥物臨床應用相關的管理人員。3.依據(jù)依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律法規(guī)、規(guī)章制度制定本制度。二、組織管理1.抗菌藥物管理工作領導小組成立以醫(yī)院院長為組長，業(yè)務副院長為副組長，醫(yī)務科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的抗菌藥物管理工作領導小組。負責全面領導醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作，制定抗菌藥物管理工作規(guī)劃和制度，定期召開會議，研究解決抗菌藥物臨床應用管理中的重大問題。2.抗菌藥物管理工作組醫(yī)務科負責組織對臨床科室抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進行查處；協(xié)調(diào)解決臨床科室在抗菌藥物應用中遇到的問題；組織開展抗菌藥物臨床應用培訓和考核工作。藥劑科負責抗菌藥物供應目錄的管理，定期評估和調(diào)整抗菌藥物品種、品規(guī)；開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，分析抗菌藥物使用情況，向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果；指導臨床醫(yī)師合理用藥，參與臨床藥物治療方案的制定；負責抗菌藥物處方點評工作，對抗菌藥物不合理使用情況進行公示和通報。感染管理科負責制定醫(yī)院感染監(jiān)測方案，監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用情況與細菌耐藥情況；對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查、分析和反饋；指導臨床醫(yī)師預防和控制醫(yī)院感染，對抗菌藥物使用的合理性進行評價；開展抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測培訓工作。臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，負責本科室抗菌藥物臨床應用的管理和監(jiān)督，組織本科室醫(yī)務人員學習抗菌藥物相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范；制定本科室抗菌藥物臨床應用實施細則，并組織實施；定期對本科室抗菌藥物臨床應用情況進行自查自糾，對存在的問題及時整改。三、抗菌藥物分級管理1.分級原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。2.分級管理辦法非限制使用級抗菌藥物：由住院醫(yī)師開具處方即可使用。限制使用級抗菌藥物：由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方使用。特殊使用級抗菌藥物：臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物采購與供應管理1.采購原則根據(jù)醫(yī)院功能定位和臨床需求，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關規(guī)定，制定抗菌藥物供應目錄?？咕幬锕夸洃３窒鄬Ψ€(wěn)定，品種原則上不超過[X]種，同一通用名稱抗菌藥物的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過[X]種。優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的采購，特殊使用級抗菌藥物不得在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用。2.采購程序藥劑科根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物供應目錄和臨床需求，制定抗菌藥物采購計劃，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審核通過后，由采購部門統(tǒng)一采購。采購抗菌藥物應當按照國家藥品集中采購相關規(guī)定進行，優(yōu)先采購國家集采中選產(chǎn)品。加強對抗菌藥物采購過程的管理，嚴格執(zhí)行藥品驗收、儲存、保管等制度，確?？咕幬镔|(zhì)量安全。3.供應管理藥劑科應當定期對庫存抗菌藥物進行盤點和清查，及時調(diào)整庫存數(shù)量，避免積壓或缺貨。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)使用的抗菌藥物品種，應當及時清退。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄。五、抗菌藥物臨床應用管理1.抗菌藥物使用權(quán)限臨床醫(yī)師應當按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，根據(jù)診斷、病情和病原菌藥敏結(jié)果等，合理選用抗菌藥物。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。臨床醫(yī)師獲得抗菌藥物處方權(quán)后，方可在臨床使用相應級別的抗菌藥物。2.抗菌藥物使用流程臨床醫(yī)師在診斷為細菌感染性疾病時，應根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，并在病歷中詳細記錄用藥指征、藥物名稱、劑量、用法、療程等信息。藥師在調(diào)劑抗菌藥物處方時，應當對處方用藥的適宜性進行審核，包括患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥起止時間、藥物配伍禁忌和相互作用等。對存在用藥不適宜情況的，應當告知處方醫(yī)師并請其確認或者重新開具處方。護士應當嚴格按照醫(yī)囑準確、及時地給患者使用抗菌藥物，觀察患者用藥后的反應，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理。醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測制度，定期對全院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，包括抗菌藥物使用強度、使用率、使用金額、病原學送檢率等指標，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并采取有效措施進行整改。3.抗菌藥物聯(lián)合使用嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合使用的指征，聯(lián)合使用時應明確聯(lián)合用藥的目的，權(quán)衡利弊，避免不必要的聯(lián)合用藥。聯(lián)合使用抗菌藥物時，應根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇具有協(xié)同作用的抗菌藥物，并注意藥物的相互作用?？咕幬锫?lián)合使用時間一般不超過[X]天，如病情需要延長使用時間，應及時評估并調(diào)整用藥方案。4.抗菌藥物預防性使用嚴格控制抗菌藥物預防性使用，僅限于特定的預防用藥情況，如清潔污染手術(shù)、污染手術(shù)、預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染等。清潔手術(shù)預防用藥時間不超過[X]小時，清潔污染手術(shù)預防用藥時間不超過[X]小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況延長至[X]小時。預防用藥應選用對可能的污染菌有效的抗菌藥物，避免選用廣譜抗菌藥物作為預防用藥。六、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估1.監(jiān)測內(nèi)容定期對全院抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用強度、使用率、使用金額、病原學送檢率、抗菌藥物品種使用情況、聯(lián)合用藥情況、特殊使用級抗菌藥物使用情況等。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期收集、分析臨床分離病原菌及其藥敏結(jié)果，了解細菌耐藥趨勢，為臨床抗菌藥物合理應用提供依據(jù)。2.監(jiān)測方法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等信息化手段，收集全院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進行統(tǒng)計分析。感染管理科定期對臨床科室送檢的病原菌標本進行監(jiān)測，統(tǒng)計分析病原菌分布及藥敏情況，并及時反饋給臨床科室。3.評估與反饋抗菌藥物管理工作組定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況進行評估，分析存在的問題，提出改進措施和建議。藥劑科每月向臨床科室反饋抗菌藥物使用監(jiān)測結(jié)果，包括抗菌藥物使用排名、不合理用藥情況等，督促臨床科室及時整改。臨床科室應根據(jù)反饋結(jié)果，組織本科室醫(yī)務人員進行分析討論，制定針對性的改進措施，持續(xù)提高本科室抗菌藥物合理應用水平。七、抗菌藥物處方點評1.點評組織成立抗菌藥物處方點評專家組，成員由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學等專業(yè)技術(shù)人員組成。負責制定抗菌藥物處方點評細則，對全院抗菌藥物處方進行點評。2.點評范圍所有臨床科室開具的抗菌藥物處方。住院患者抗菌藥物醫(yī)囑。3.點評方法每月隨機抽取一定數(shù)量的抗菌藥物處方或醫(yī)囑進行點評，點評數(shù)量不少于出院病歷數(shù)的[X]%，且每月點評病例絕對數(shù)不少于[X]份。按照抗菌藥物處方點評細則，對處方的規(guī)范性、用藥適宜性等進行評價，判定為不合理處方的，應詳細記錄不合理原因。4.結(jié)果公示與通報藥劑科定期對處方點評結(jié)果進行匯總分析，將不合理處方情況進行公示，并在醫(yī)院內(nèi)部進行通報。對抗菌藥物不合理使用情況排名靠前的臨床科室和醫(yī)師，進行誡勉談話、警告等處理，并納入醫(yī)院績效考核體系。5.整改措施臨床科室對點評中發(fā)現(xiàn)的問題應及時組織整改，制定針對性的改進措施，并將整改情況上報醫(yī)務科和藥劑科。醫(yī)務科和藥劑科對臨床科室的整改情況進行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。對連續(xù)多次出現(xiàn)抗菌藥物不合理使用問題的科室和醫(yī)師，將采取進一步的管理措施，如暫停處方權(quán)等。八、培訓與考核1.培訓計劃醫(yī)務科、藥劑科、感染管理科等部門應根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定年度抗菌藥物臨床應用培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內(nèi)容包括抗菌藥物相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、臨床應用指導原則、細菌耐藥監(jiān)測與防控知識、抗菌藥物合理使用技能等。2.培訓方式定期組織全院性的抗菌藥物臨床應用培訓講座，邀請國內(nèi)知名專家進行授課。開展科室內(nèi)部培訓，由科室主任或業(yè)務骨干負責對本科室醫(yī)務人員進行培訓。利用網(wǎng)絡學習平臺，提供抗菌藥物相關知識的在線學習資源，供醫(yī)務人員自主學習。3.考核制度建立抗菌藥物臨床應用考核制度，對醫(yī)務人員進行定期考核?？己藘?nèi)容包括抗菌藥物相關知識、臨床應用能力、抗菌藥物處方點評結(jié)果等。醫(yī)師經(jīng)考核合格后，方可獲得相應級別的抗菌藥物處方權(quán)；對考核不合格的醫(yī)師，暫停其抗菌藥物處方權(quán)，進行離崗培訓，培訓合格后方可恢復處方權(quán)。將抗菌藥物臨床應用考核結(jié)果納入醫(yī)務人員績效考核體系，與薪酬、晉升等掛鉤。九、監(jiān)督與處罰1.監(jiān)督檢查抗菌藥物管理工作領導小組定期對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物管理制度執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況、處方點評情況、培訓與考核情況等。醫(yī)務科、藥劑科、感染管理科等部門應定期對臨床科室抗菌藥物臨床應用情況進行專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。2.違規(guī)處罰對違反抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定的醫(yī)務人員，視情節(jié)輕重給予警告、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)等處罰，并按照醫(yī)院績效考