醫(yī)院不良事件上報(bào)及管理制度

醫(yī)院不良事件上報(bào)及管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、分析和處理醫(yī)院不良事件，采取有效的防范措施，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，保障患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門(mén)及其工作人員在醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障等工作中發(fā)生的不良事件的上報(bào)及管理。3.定義醫(yī)院不良事件是指在醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中，由于醫(yī)療行為、醫(yī)療設(shè)備、藥品、環(huán)境等因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)非預(yù)期的傷害、并發(fā)癥或死亡等情況，或影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行的事件。不良事件分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件?？深A(yù)防性不良事件是指通過(guò)采取有效措施可以避免發(fā)生的不良事件；不可預(yù)防性不良事件是指由于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平限制或難以預(yù)測(cè)的原因?qū)е碌牟涣际录?/p>

二、不良事件報(bào)告原則1.自愿性原則鼓勵(lì)全體員工積極主動(dòng)報(bào)告不良事件，醫(yī)院對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件的人員不進(jìn)行處罰，報(bào)告行為受醫(yī)院保護(hù)。2.保密性原則醫(yī)院嚴(yán)格保護(hù)報(bào)告者的隱私，對(duì)報(bào)告者的信息予以保密，不得將報(bào)告者的信息泄露給無(wú)關(guān)人員。3.非處罰性原則醫(yī)院建立不良事件報(bào)告制度的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、采取措施、持續(xù)改進(jìn)，而不是處罰相關(guān)人員。對(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件且積極配合調(diào)查分析的人員，醫(yī)院將視情節(jié)給予從輕、減輕或免予處罰。對(duì)于瞞報(bào)、漏報(bào)不良事件的人員，醫(yī)院將予以嚴(yán)肅處理。

三、不良事件報(bào)告范圍1.醫(yī)療差錯(cuò)包括診斷錯(cuò)誤、治療錯(cuò)誤、手術(shù)失誤、用藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤等。2.護(hù)理差錯(cuò)如護(hù)理操作失誤、護(hù)理記錄錯(cuò)誤、患者跌倒、墜床、燙傷等。3.醫(yī)療器械相關(guān)事件醫(yī)療器械故障、醫(yī)療器械使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果等。4.藥品不良反應(yīng)患者在使用藥品過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括藥品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的不良反應(yīng)。5.醫(yī)院感染事件醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染暴發(fā)、感染病例增加等情況。6.輸血不良反應(yīng)輸血過(guò)程中出現(xiàn)的發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等不良反應(yīng)。7.醫(yī)療糾紛患者或家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意，引發(fā)的醫(yī)療糾紛事件。8.其他不良事件如醫(yī)院設(shè)施設(shè)備故障導(dǎo)致的患者傷害、后勤保障失誤影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行等。

四、不良事件報(bào)告流程1.發(fā)現(xiàn)與報(bào)告醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員、后勤人員等在工作中發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)立即口頭報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果、涉及人員等基本信息。如情況緊急，應(yīng)先采取必要的應(yīng)急措施，防止不良事件后果進(jìn)一步擴(kuò)大，并及時(shí)報(bào)告。2.初步調(diào)查科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織對(duì)不良事件進(jìn)行初步調(diào)查，了解事件的詳細(xì)情況，收集相關(guān)證據(jù)，如病歷、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等。初步調(diào)查應(yīng)在事件發(fā)生后的[X]小時(shí)內(nèi)完成，并形成初步調(diào)查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件經(jīng)過(guò)、初步原因分析、已采取的措施等。3.報(bào)告填寫(xiě)科室負(fù)責(zé)人將初步調(diào)查報(bào)告提交給醫(yī)院不良事件管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"不良事件辦"），并填寫(xiě)《醫(yī)院不良事件報(bào)告表》?！夺t(yī)院不良事件報(bào)告表》應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)不良事件的基本信息、事件經(jīng)過(guò)、原因分析、采取的措施、可能的影響等內(nèi)容。4.審核與上報(bào)不良事件辦收到《醫(yī)院不良事件報(bào)告表》后，對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括報(bào)告信息的完整性、準(zhǔn)確性、初步原因分析的合理性等。如審核通過(guò)，不良事件辦將《醫(yī)院不良事件報(bào)告表》提交給醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"質(zhì)管會(huì)"）進(jìn)行審批。質(zhì)管會(huì)在收到報(bào)告后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審批，并根據(jù)事件的嚴(yán)重程度確定是否啟動(dòng)深入調(diào)查程序。5.深入調(diào)查對(duì)于質(zhì)管會(huì)認(rèn)為需要深入調(diào)查的不良事件，由質(zhì)管會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家成立調(diào)查小組，對(duì)事件進(jìn)行深入調(diào)查。調(diào)查小組應(yīng)通過(guò)查閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)查看、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人、組織討論等方式，全面、深入地分析事件發(fā)生的原因，確定事件的責(zé)任主體。深入調(diào)查應(yīng)在[X]周內(nèi)完成，并形成詳細(xì)的調(diào)查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件經(jīng)過(guò)、原因分析、責(zé)任認(rèn)定、整改建議等。6.整改措施制定與實(shí)施科室根據(jù)不良事件調(diào)查報(bào)告，制定具體的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。整改措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性，能夠有效預(yù)防類(lèi)似不良事件的再次發(fā)生?？剖野凑照拇胧┱J(rèn)真組織實(shí)施，并將整改情況及時(shí)反饋給不良事件辦。7.跟蹤與評(píng)估不良事件辦對(duì)科室整改措施的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施得到有效落實(shí)。定期對(duì)不良事件的整改效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括類(lèi)似不良事件的發(fā)生率是否下降、患者滿(mǎn)意度是否提高等。根據(jù)跟蹤與評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和完善整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

五、不良事件報(bào)告時(shí)限1.一般不良事件發(fā)現(xiàn)后應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告。2.重大不良事件如導(dǎo)致患者死亡、嚴(yán)重殘疾、器官功能障礙等后果的不良事件，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告，并在[X]小時(shí)內(nèi)書(shū)面報(bào)告不良事件辦。

六、不良事件分級(jí)管理1.一級(jí)不良事件導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾的不良事件。2.二級(jí)不良事件導(dǎo)致患者器官功能障礙、永久性傷害或需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的不良事件。3.三級(jí)不良事件導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕度傷害、增加痛苦或延長(zhǎng)住院時(shí)間小于[X]天的不良事件。4.四級(jí)不良事件未對(duì)患者造成傷害，但影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行或可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的潛在不良事件。

不同級(jí)別的不良事件由相應(yīng)的管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織調(diào)查處理，一級(jí)不良事件由醫(yī)院質(zhì)管會(huì)直接組織調(diào)查處理，二級(jí)不良事件由質(zhì)管會(huì)指定相關(guān)專(zhuān)家組成調(diào)查小組進(jìn)行調(diào)查處理，三級(jí)不良事件由科室組織調(diào)查處理，四級(jí)不良事件由科室進(jìn)行分析整改，并報(bào)不良事件辦備案。

七、不良事件數(shù)據(jù)分析與利用1.數(shù)據(jù)收集不良事件辦負(fù)責(zé)收集全院的不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)，建立不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)不良事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、類(lèi)型、涉及科室、人員等信息進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.數(shù)據(jù)分析定期對(duì)不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分析指標(biāo)包括不良事件的發(fā)生率、分布趨勢(shì)、原因構(gòu)成等。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，找出不良事件發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，為制定針對(duì)性的防范措施提供依據(jù)。3.數(shù)據(jù)利用將不良事件數(shù)據(jù)分析結(jié)果反饋給各科室，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定醫(yī)院醫(yī)療安全管理的重點(diǎn)和方向，如加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理，開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)等。利用不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患，采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院制定不良事件報(bào)告及管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全體員工進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括不良事件的定義、報(bào)告流程、分級(jí)管理、原因分析方法、整改措施制定等。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式包括集中授課、案例分析、小組討論、在線學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。3.教育內(nèi)容加強(qiáng)員工的醫(yī)療安全意識(shí)教育，使員工充分認(rèn)識(shí)到不良事件報(bào)告的重要性，鼓勵(lì)員工積極主動(dòng)報(bào)告不良事件。開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教育，提高員工對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和應(yīng)對(duì)能力，減少不良事件的發(fā)生。組織員工學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

九、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件且所報(bào)告事件對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全管理有重大貢獻(xiàn)的個(gè)人或科室，醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金、晉升優(yōu)先等。2.處罰對(duì)于瞞報(bào)、漏報(bào)不良事件的科室或個(gè)人，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予警告、罰款、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處罰。對(duì)于因不良事件導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

十、附則1.本制度