外科常見病病種診療方案

外科常見病病種診療方案?一、闌尾炎（一）診斷1.癥狀-轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。-胃腸道癥狀：早期可能有惡心、嘔吐、厭食等，程度較輕。-全身癥狀：早期體溫可正常，炎癥加重時(shí)可有發(fā)熱，體溫可達(dá)38℃左右，若發(fā)生門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。2.體征-右下腹壓痛：是闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變異而改變，但始終固定在一個(gè)位置上。-腹膜刺激征：包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛，提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。-右下腹包塊：若闌尾周圍膿腫形成，可在右下腹觸及壓痛性包塊。3.輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)在（10-20）×10?/L之間，中性粒細(xì)胞比例大于80%。-腹部超聲：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫，有助于診斷和鑒別診斷。

（二）治療1.手術(shù)治療-闌尾切除術(shù)：適用于絕大多數(shù)急性闌尾炎。-手術(shù)時(shí)機(jī)：診斷明確后，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎，暫不手術(shù)，可先行抗感染治療，待3個(gè)月后再行闌尾切除術(shù)。2.非手術(shù)治療-適應(yīng)證：僅適用于單純性闌尾炎或急性闌尾炎的早期階段，以及因伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而禁忌手術(shù)者。-治療措施：包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素等?？股匾话氵x用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的藥物，如頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑等。

二、膽囊炎（一）診斷1.癥狀-右上腹疼痛：為本病的主要癥狀，疼痛性質(zhì)多樣，可為持續(xù)性鈍痛、陣發(fā)性絞痛或脹痛，可向右肩部或背部放射。-惡心、嘔吐：常與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，嘔吐物為胃內(nèi)容物。-發(fā)熱：體溫可輕度至中度升高，一般在38℃左右，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，則提示病情較重，可能合并膽囊積膿或膽囊穿孔。2.體征-右上腹壓痛：是膽囊炎最常見的體征，膽囊區(qū)可有明顯壓痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，并有墨菲氏征陽(yáng)性，即檢查者將左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱墨菲氏征陽(yáng)性。-黃疸：少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸，提示膽囊結(jié)石排入膽管引起膽管梗阻，或炎癥波及膽管，使膽管水腫、狹窄，膽汁引流不暢所致。3.輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。-腹部超聲：可顯示膽囊增大、膽囊壁增厚，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)，對(duì)膽囊炎的診斷具有重要價(jià)值。-肝功能檢查：部分患者可出現(xiàn)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)升高。

（二）治療1.手術(shù)治療-膽囊切除術(shù)：適用于大多數(shù)膽囊炎患者，尤其是結(jié)石性膽囊炎。-手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于癥狀較重、病情進(jìn)展較快的患者，應(yīng)盡早手術(shù)；對(duì)于癥狀較輕、病情穩(wěn)定的患者，可在炎癥控制后擇期手術(shù)。2.非手術(shù)治療-適應(yīng)證：適用于癥狀較輕的膽囊炎，或伴有嚴(yán)重心肺等重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者。-治療措施：包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、應(yīng)用抗生素（選用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的藥物）、解痙止痛等?？蛇x用山莨菪堿等藥物緩解疼痛。

三、腹股溝疝（一）診斷1.癥狀-腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊：是腹股溝疝的主要癥狀，腫塊常在站立、行走、咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)，可降至陰囊或大陰唇，平臥休息或用手推送后腫塊可回納腹腔。-墜脹感：部分患者可有腹股溝區(qū)墜脹不適。2.體征-視診：腹股溝區(qū)可見腫塊，有時(shí)可看到疝環(huán)，疝內(nèi)容物回納后，疝環(huán)處可觸及缺損。-觸診：用手指經(jīng)陰囊皮膚伸入外環(huán)，可了解外環(huán)大小，有無(wú)咳嗽沖擊感等?；颊哒玖⒖人詴r(shí)，手指可感到?jīng)_擊感。-透光試驗(yàn)：用于鑒別腹股溝斜疝與鞘膜積液，疝內(nèi)容物為腸管等實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)，透光試驗(yàn)陰性；鞘膜積液時(shí)透光試驗(yàn)陽(yáng)性。3.輔助檢查-一般無(wú)需特殊輔助檢查，診斷困難時(shí)可進(jìn)行超聲檢查，有助于明確疝的類型及內(nèi)容物情況。

（二）治療1.手術(shù)治療-疝修補(bǔ)術(shù)：是治療腹股溝疝的主要方法，包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等。-手術(shù)適應(yīng)證：除少數(shù)特殊情況外，腹股溝疝一般均應(yīng)手術(shù)治療。2.非手術(shù)治療-適應(yīng)證：1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)，因嬰幼兒腹肌可隨生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能；年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者，可采用疝帶壓迫治療。-治療措施：使用疝帶時(shí)，應(yīng)注意疝帶的壓迫部位準(zhǔn)確，壓力適中，避免損傷皮膚。

四、內(nèi)痔（一）診斷1.癥狀-便血：無(wú)痛性間歇性便后鮮血是內(nèi)痔的常見癥狀，便時(shí)滴血、射血或手紙上帶血，嚴(yán)重時(shí)呈噴射狀出血。-脫出：內(nèi)痔發(fā)展到一定程度可脫出肛門外，初期可自行回納，后期需用手推回甚至無(wú)法回納。-肛門瘙癢：由內(nèi)痔脫出時(shí)分泌物增多刺激肛周皮膚引起。2.體征-肛門視診：可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔脫出，呈暗紅色柔軟腫物，表面為黏膜。-直腸指診：可觸及齒狀線以上柔軟腫物，黏膜光滑。3.輔助檢查-肛門鏡檢查：可直接觀察內(nèi)痔的大小、位置及數(shù)目等情況，同時(shí)可排除其他肛門直腸疾病。

（二）治療1.一般治療-增加膳食纖維攝入，保持大便通暢，防止便秘和腹瀉。-坐?。罕愫笥脺厮?:5000高錳酸鉀溶液坐浴，可改善局部血液循環(huán)，緩解癥狀。2.藥物治療-局部用藥：如痔瘡栓、痔瘡膏等，可緩解便血、疼痛等癥狀。-口服藥物：對(duì)于內(nèi)痔出血較多或伴有脫出等癥狀較重者，可口服槐角丸等藥物，以涼血止血、消腫止痛。3.注射療法-適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，將硬化劑注射于黏膜下層痔血管叢周圍，使痔組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，黏膜下組織纖維化，痔核萎縮。4.膠圈套扎療法-適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，將特制的膠圈套扎于痔核根部，阻斷痔核的血液供應(yīng)，使其缺血壞死脫落。5.手術(shù)治療-痔切除術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，尤其是經(jīng)常脫出且不能回納的內(nèi)痔。-吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)：適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)狀痔，通過環(huán)形切除直腸下端黏膜和黏膜下層組織，使下移的肛墊上移固定。

五、肛裂（一）診斷1.癥狀-疼痛：為肛裂的主要癥狀，疼痛劇烈，有典型的周期性，排便時(shí)由于肛裂內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，立刻感到肛管燒灼樣或刀割樣疼痛，稱為排便時(shí)疼痛；便后數(shù)分鐘可緩解，稱為間歇期；隨后因肛門括約肌收縮痙攣，再次劇痛，此期可持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，臨床稱為括約肌攣縮痛。直至括約肌疲勞、松弛后，疼痛緩解，但再次排便時(shí)又發(fā)生疼痛。-便血：排便時(shí)在糞便表面或便紙上可見少量鮮血，或滴鮮血，大量出血少見。-便秘：患者因恐懼疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。2.體征-視診：肛管后正中（少數(shù)在前正中）可見梭形潰瘍，色鮮紅，底淺，邊緣整齊而有彈性。-直腸指診：常引起劇烈疼痛，應(yīng)輕柔進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌緊張，有時(shí)可觸及裂口下端的肥大乳頭。3.輔助檢查-肛門鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)肛裂及并發(fā)的肛乳頭肥大、哨兵痔等。

（二）治療1.非手術(shù)治療-調(diào)整飲食：增加膳食纖維攝入，保持大便通暢，避免干結(jié)糞便對(duì)肛裂的刺激。-坐?。河?:5000高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。-肛管擴(kuò)張：適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者，在局部麻醉下，用手指擴(kuò)張肛管，可解除括約肌痙攣，達(dá)到止痛目的。-局部用藥：可涂抹硝酸甘油軟膏等，有緩解括約肌痙攣、促進(jìn)肛裂愈合的作用。2.手術(shù)治療-肛裂切除術(shù)：適用于陳舊性肛裂，伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等。手術(shù)切除肛裂及其周圍的瘢痕組織，同時(shí)切斷部分外括約肌皮下部，可減少術(shù)后括約肌痙攣，有利于傷口愈合。-肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：適用于非手術(shù)治療無(wú)效的慢性肛裂，通過切斷內(nèi)括約肌，可緩解括約肌痙攣，促進(jìn)肛裂愈合。

六、甲狀腺腺瘤（一）診斷1.癥狀-頸部腫塊：多為患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，一般無(wú)自覺癥狀，腫塊可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)。-壓迫癥狀：當(dāng)腺瘤較大時(shí)，可壓迫周圍組織，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如壓迫氣管可引起呼吸困難；壓迫食管可導(dǎo)致吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞等。2.體征-甲狀腺部位可觸及圓形或橢圓形腫塊，質(zhì)地較硬，表面光滑，邊界清楚，可隨吞咽上下活動(dòng)，一般無(wú)壓痛。3.輔助檢查-甲狀腺超聲：可顯示腺瘤的大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲等情況，有助于判斷腺瘤的性質(zhì)。-甲狀腺功能檢查：一般甲狀腺功能正常，少數(shù)患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。-細(xì)針穿刺活檢：對(duì)于可疑惡性的甲狀腺腺瘤，可進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，獲取細(xì)胞進(jìn)行病理檢查，明確診斷。

（二）治療1.手術(shù)治療-甲狀腺腺瘤切除術(shù)：是主要的治療方法，切除腺瘤可達(dá)到治療目的，同時(shí)可明確病理診斷，排除惡變可能。2.觀察隨訪-對(duì)于無(wú)癥狀、較小的甲狀腺腺瘤，可定期觀察隨訪，通過甲狀腺超聲等檢查了解腺瘤的變化情況。若腺瘤生長(zhǎng)迅速或出現(xiàn)可疑惡變跡象，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

七、乳腺纖維瘤（一）診斷1.癥狀-乳房腫塊：是乳腺纖維瘤的主要表現(xiàn)，多為患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，腫塊一般呈圓形或橢圓形，邊界清楚，表面光滑，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度好，與周圍組織無(wú)粘連，可被推動(dòng)。-一般無(wú)明顯疼痛等不適癥狀，少數(shù)患者可能有輕微脹痛。2.體征-乳房視診：雙側(cè)乳房大小、外形基本對(duì)稱，腫塊部位皮膚無(wú)紅腫、橘皮樣改變等異常。-乳房觸診：可觸及上述典型的腫塊。3.輔助檢查-乳腺超聲：可清晰顯示腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等特征，有助于診斷乳腺纖維瘤，并與其他乳腺疾病鑒別。-乳腺鉬靶：對(duì)于乳腺纖維瘤的診斷也有一定幫助，可顯示腫塊的密度等情況。

（二）治療1.手術(shù)治療-乳腺纖維瘤切除術(shù)：是治療乳腺纖維瘤的有效方法，手術(shù)切除完整的腫瘤，可明確病理診斷。2.觀察隨訪-對(duì)于較小的、生長(zhǎng)緩慢的乳腺纖維瘤，可定期進(jìn)行乳腺超聲檢查等隨訪觀察，若腫塊出現(xiàn)增大、形態(tài)改變等異常，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

八、前列腺增生（一）診斷1.癥狀-尿頻：是前列腺增生最常見的早期癥狀，夜間更為明顯，隨著病情進(jìn)展，尿頻逐漸加重。-排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，表現(xiàn)為排尿等待、尿線變細(xì)、射程變短、尿后滴瀝等。-尿潴留：嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性尿潴留，患者不能自行排尿，下腹部脹痛難忍。-血尿：少數(shù)患者可出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿。2.體征-直腸指診：可觸及前列腺增大，表面光滑，質(zhì)地中等，中央溝變淺或消失。3.輔助檢查-前列腺超聲：可測(cè)量前列腺體積，觀察前列腺形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，了解有無(wú)殘余尿等情況。-血清前列腺特異抗原（PSA）檢查：有助于排除前列腺癌等疾病，PSA一般在正常范圍，但當(dāng)前列腺增生合并前列腺炎等情況時(shí)，PSA可能輕度升高。-尿流率檢查：可了解患者排尿的功能情況，判斷排尿困難的程度。

（二）治療1.觀察等待-對(duì)于癥狀較輕、不影響生活質(zhì)量的患者，可采用觀察等待的方法，定期復(fù)查，了解病情變化。2.藥物治療-5α-還原酶抑制劑：如非那雄胺等，可抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，從而縮小前列腺體積，改善排尿癥狀。-α受體阻滯劑：如特拉唑嗪、坦索羅辛等，可松弛前列腺平滑肌，緩解排尿困難癥狀。3.手術(shù)治療-經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：是目前治療前列腺增生最常用的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于大多數(shù)前列腺增生患者。-開放性前列腺切除術(shù)：適用于前列腺體積較大、合并有膀胱結(jié)石等復(fù)雜情況的患者。

九、腎結(jié)石（一）診斷1.癥狀-疼痛：腎結(jié)石可引起腎絞痛，疼痛劇烈，呈陣發(fā)性發(fā)作，位于腰部或上腹部，并可向下腹部、腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)放射。疼痛時(shí)患者面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐等。-血尿：多為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿，常在疼痛后出現(xiàn)。-其他癥狀：較小的結(jié)石可隨尿液排出，有時(shí)可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；若結(jié)石引起梗阻，可導(dǎo)致腎積水，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腰部脹痛等癥狀。2.體征-腎區(qū)叩擊痛：結(jié)石所在側(cè)腎區(qū)可有叩擊痛。3.輔助檢查-尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞，合并感染時(shí)可見白細(xì)胞。-超聲檢查：是診斷腎結(jié)石的常用方法，可發(fā)現(xiàn)腎竇內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，能準(zhǔn)確判斷結(jié)石的大小、位置等。-X線檢查：腹部平片可顯示不透光結(jié)石的大小、形態(tài)和位置；靜脈腎盂造影可了解腎功能及腎盂、輸尿管的形態(tài)，有助于進(jìn)一步明確診斷。-CT檢查：對(duì)腎結(jié)石的診斷更為準(zhǔn)確，能清晰顯示結(jié)石的大小、位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，尤其適用于X線不顯影的陰性結(jié)石。

（二）治療1.保守治療-適應(yīng)證：適用于結(jié)石直徑小于0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻的患者。-治療措施：包括大量飲水，每日飲水量在2000ml以上，以增加尿量，促進(jìn)結(jié)石排出；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如跳繩、跑步等，有助于結(jié)石移動(dòng)；根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食，如草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)減少草酸含量高的食物攝入，如菠菜、濃茶等。2.藥物治療-對(duì)于尿酸結(jié)石，可口服枸櫞酸鉀等藥物堿化尿液，促進(jìn)尿酸溶解；對(duì)于胱氨酸結(jié)石，可口服D-青霉胺等藥物治療。3.體外沖擊波碎石（ESWL）-適用于直徑小于2cm