主動脈夾層張建.ppt

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,急診科 張建,主動脈夾層簡介,主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫,并非主動脈壁的擴(kuò)張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm）,現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫（aortic dissecting hematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層,主動脈夾層,1.病因 及病理 2.癥狀 3.檢查 4.診斷及鑒別診斷 5.治療 6.預(yù)后,主動脈夾層病因,病因至今未明。80%以上主動脈夾層的患者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死。高血壓并非

2、引起囊性中層壞死的原因，但可促進(jìn)其發(fā)展。合并存在動脈粥樣硬化有助于主動脈夾層的發(fā)生。,主動脈夾層病理,本病的基本病變?yōu)槟倚灾袑訅乃?。動脈中層彈性纖維有局部斷裂或壞死，基質(zhì)有粘液樣和囊腫形成。夾層分裂常發(fā)生于升主動脈，此處經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動脈弓的遠(yuǎn)端則病變少而漸輕。主動脈壁分裂為二層，其間積有血液和血塊，該處主動脈明顯擴(kuò)大，呈梭形或囊狀。病變?nèi)缟婕爸鲃用}瓣環(huán)則環(huán)擴(kuò)大而引起主動脈瓣關(guān)閉不全。病變可從主動脈根部向遠(yuǎn)處擴(kuò)延，最遠(yuǎn)可達(dá)髂動脈及股動脈，亦可累及主動脈的各分支，如無名動脈、頸總動脈、,主動脈夾層病理,鎖骨下動脈、腎動脈等。冠狀動脈一般不受影響，但主動脈根部夾層血塊對冠狀動脈開口處可有

3、壓迫作用。多數(shù)夾層的起源有內(nèi)膜的橫行裂口，常位于主動脈瓣的上方，裂口也可有兩處，夾層與主動脈腔相通。少數(shù)夾層的內(nèi)膜完整無裂口。部分病例外膜破裂而引起大出血，破裂處都在升主動脈，出血容易進(jìn)入心包腔內(nèi)，破裂部位較低者亦可進(jìn)入縱隔、胸腔易進(jìn)入心包腔內(nèi)，破裂部位較低者亦可進(jìn)入縱隔、胸腔或腹膜后間隙。慢性裂開的夾層可以形成一雙腔主動脈，一個管道套于另一個管道之中，此種情況見于胸主動脈或主動脈弓的降支。,主動脈夾層病理,DeBakey將主動脈夾層分為3型：型夾層起自升主動脈并延至降主動脈，型局限于升主動脈，型夾層起自降主動脈并向遠(yuǎn)端延伸。 此外，Daily和Miller又將主動脈夾層分為兩型：凡升主動脈受

4、累者為A型(包括DeBakey型和型)，病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端開口為B型(即DeBakey型)，A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。,主動脈夾層癥狀,視病變部位而不同，主要表現(xiàn)如下： (一)疼痛夾層分離突然發(fā)生時多數(shù)患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、壁及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不著。 (二)高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。,主動脈夾層癥狀,(三)心血管癥狀主動脈瓣關(guān)閉不

5、全。夾層血腫涉及主動脈瓣環(huán)或影響心瓣-葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰竭。脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。可有心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。,主動脈夾層癥狀,(四)神經(jīng)癥狀主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。 (五)壓迫癥狀主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔

6、吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀;壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納(Horner)綜合征;壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶;壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征;累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增加。,主動脈夾層應(yīng)該做哪些檢查？,（一）心電圖可示左心室肥大，非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動脈時，可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改變。心包積血時 出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。 （二）X線胸部平片見上縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起。如見主動脈內(nèi)膜鈣化影，可準(zhǔn)確測量主動脈壁的厚度。正常在23mm，增到10mm時則提示夾層分離可能性，若超過10mm則可肯定為本病。,主動脈夾層應(yīng)該做哪些檢查？,主動脈造影可以

7、顯示裂口的部位，明確分支和主動脈瓣受累情況，估測主動脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度。缺點(diǎn)是它屬于有創(chuàng)性檢查，術(shù)中有一定危險性。CT可顯示病變的主動脈擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)膜鈣化優(yōu)于X線平片，如果鈣化內(nèi)膜向中央移位則提示主動脈夾層，如向外圍移位提示單純主動脈瘤。此外CT還可顯示由于主動脈內(nèi)膜撕裂所致內(nèi)膜瓣，此瓣將主動脈夾層分為真腔和假腔。CT對降主動脈夾層分離準(zhǔn)確性高，主動脈升、弓段由于動脈扭曲，可產(chǎn)生假陽性或假陰性。但CT對確定裂口部位及主動脈分支血管的情況有困難，且不能估測主動脈瓣關(guān)閉不全的存在。,主動脈夾層應(yīng)該做哪些檢查？,（三）超過心動圖對診斷升主動脈夾層分離具有重要意義，且易識別并發(fā)癥（如心包積血

8、、主動脈瓣關(guān)閉不全和胸腔積血等）。在M型超聲中可見主動脈根部擴(kuò)大，夾層分離處主動脈壁由正常的單條回聲帶變成兩條分離的回聲帶。在二維超聲中可見主動內(nèi)分離的內(nèi)膜片呈內(nèi)膜擺動征，主動脈夾層分離形成主動脈真假雙腔征。有時可見心包或胸腔積液。多普勒超聲不僅能檢出主動脈夾層分離管壁雙重回聲之間的異常血流，而且對主動脈夾層的分型、破口定位及主動脈瓣返流的定量分析都具有重要的診斷價值。應(yīng)用食管超聲心動圖。結(jié)合實(shí)時彩色血流顯像技術(shù)觀察升主動脈夾層分離病變較可靠。對降主動脈夾層也有較高的特異性及敏感性。,主動脈夾層應(yīng)該做哪些檢查？,（四）磁共振成像（MRI） MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的

9、位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓。能確定夾層的范圍和分型，以及與主動脈分支的關(guān)系。但其不足是費(fèi)用高，不能直接檢測主動脈瓣關(guān)閉不全，不能用于裝有起搏器和帶有人工關(guān)節(jié)、鋼針等金屬物的病人。,主動脈夾層應(yīng)該做哪些檢查？,（五）數(shù)字減影血管造影（DSA）無創(chuàng)傷性DSA對B型主動脈夾層分離的診斷較準(zhǔn)確，可發(fā)現(xiàn)夾層的位置及范圍，有時還可見撕裂的內(nèi)膜片，但對A型病變診斷價值較小。DSA還能顯示主動脈的血流動力學(xué)和主要分支的灌注情況。易于發(fā)現(xiàn)血管造影不能檢測到的鈣化。 （六）血和尿檢查白細(xì)胞計數(shù)常迅速增高?？沙霈F(xiàn)溶血性貧血和黃疸。尿中可有紅細(xì)胞，甚至肉眼血尿。,主動脈夾層鑒別診斷,主動脈夾層臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,幾乎累及全

10、身各系統(tǒng)。常常表現(xiàn)為急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮此癥。胸痛常被考慮為急性心肌梗塞，但心肌梗塞時胸痛開始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，用止痛藥可收效，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側(cè)脈搏不等，以上各點(diǎn)足資鑒別。,主動脈夾層鑒別診斷,在主動脈夾層的早期鑒別診斷中須注意: 1.持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛,起病急驟,嗎啡等不能使之緩解； 2.雖有胸痛、腹痛,并出現(xiàn)休克征象,但血壓輕度降低或不降,甚至反而升高; 3.突然出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全體征,或心衰進(jìn)行性加重; 4.胸骨上窩、腹部觸及搏動性腫塊； 5.兩側(cè)肱動脈

11、、股動脈搏動強(qiáng)弱不一,甚至出現(xiàn)無脈癥;,主動脈夾層鑒別診斷,6.酷似急性心肌梗死,而心電圖無特征性改變; 7.胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如暈厥、偏癱及老年人突然出現(xiàn)意識障礙等。 如遇上述表現(xiàn),則須高度懷疑主動脈夾層可能,應(yīng)及時行影像學(xué)檢查。近年來各種檢查方法對確立主動脈夾層很大幫助，超聲心動圖、CT掃描、磁共振均可用以診斷，對考慮手術(shù)者主動脈造影仍甚必要。,主動脈夾層治療,一旦疑及或診為本病，即應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6075次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主

12、動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。,主動脈夾層治療,（一）緊急治療止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。補(bǔ)充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。降壓：對合并有高血壓的病人，可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴2550g/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征。其它藥物如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.52mg每46小時肌注也有效。此外，也可用拉貝洛爾，它具有及雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。,主動脈夾層治療,（二）鞏固治療對近端主動脈夾層、已破裂或?yàn)l臨破裂的主

13、動脈夾層，伴主動脈瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。對緩慢發(fā)展的及遠(yuǎn)端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于13.316.0kPa(100120mmHg)，如上述藥物不滿意，可加用卡托普利2550mg,3次/d口服。,主動脈夾層治療,治療決策應(yīng)按以下原則 ； 1.急性期無論介入或手術(shù)與否，均應(yīng)首先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療； 2.升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)； 3.降主動脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑=5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架（動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時，可試行內(nèi)科藥物保守治療，如一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥：如血壓控制不佳、疼痛