糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥課件

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,1,學(xué)習(xí)交流PPT,主要內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)交流PPT,骨質(zhì)疏松癥分類,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 原發(fā)性 老年性骨質(zhì)疏松癥 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥 繼發(fā)性,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、 定義： 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）是由于外源性糖皮質(zhì)激素（GC）所致的骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,骨小梁變薄、變細(xì)、變脆、孔隙增多,4,學(xué)習(xí)交流PPT,二、作用機(jī)制： 糖皮質(zhì)激素通過促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機(jī)制包括 ： 1、影響鈣穩(wěn)態(tài)：鈣吸收 、排泄 、PTH 2、對性激素的作用：內(nèi)源性垂體

2、促性腺激素 3、抑制骨形成: 骨增殖、與基質(zhì)結(jié)合、膠原蛋白 4、其他作用：肌病、肌力,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,5,學(xué)習(xí)交流PPT,三、危害,使用糖皮質(zhì)激素患者的骨折風(fēng)險度為11%-15% 有研究發(fā)現(xiàn)在同樣的骨密度（BMD）水平，口服GC的患者有更高的骨折風(fēng)險 在相同骨密度的情況下，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松較絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松者骨折危險性更高。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,三、危害,糖皮質(zhì)激素對骨骼的作用呈劑量和時間依賴性。 已公認(rèn)中等到大劑量的糖皮質(zhì)激素與骨丟失及骨折危險性增高顯著相關(guān)，骨丟失在糖皮質(zhì)激素治療6-12個月時最為明顯，小梁骨受累較皮質(zhì)骨更為顯著。骨質(zhì)丟失引起的脊椎骨折比髖骨骨折更常見。,7,學(xué)習(xí)

3、交流PPT,三、危害,目前的研究證實(shí)即便是小劑量GC也可增加骨折的風(fēng)險。 Van Staa 等發(fā)現(xiàn)服用2.5-7.5mg/d強(qiáng)的松的患者髖部骨折的風(fēng)險增加77%1； 但同時也有研究認(rèn)為發(fā)生椎體骨折強(qiáng)有力的 預(yù)測因子是GC的每日劑量而不是累積劑量。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,三、危害,骨量的丟失除了與GC的劑量有關(guān)還與GC使用療程有關(guān)。 服用GC超過5年的RA患者骨折的發(fā)生率為33%2。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn),GIOP引起的椎體骨折有時是無癥狀性的。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,骨質(zhì)疏松性骨折會導(dǎo)致嚴(yán)重后果,一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示 患者生活質(zhì)量下降,3. 4. 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松

4、和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2011年3月,20-24% 死亡率,40% 60% 33%,50% 致殘率和致畸率,不能獨(dú)立行走3 髖部骨折一年后仍需要幫助3 髖部骨折后失去獨(dú)立生活能力或入住療養(yǎng)院3,在發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)3,在中國，發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后,11,學(xué)習(xí)交流PPT,四、臨床表現(xiàn),雖然GIOP會引起嚴(yán)重后果，但其早期癥狀卻較為隱匿，嚴(yán)重者才出現(xiàn)骨骼疼痛，甚至在輕微損傷后發(fā)生脊柱、肋骨、髖部或長骨的骨折，此時已發(fā)展至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,五、診斷要點(diǎn),（）脆性骨折： （二）BMD測定: 正常： T值 -1 低骨量： -2.5T值 -1 骨質(zhì)疏松： T值 -

5、2.5 嚴(yán)重骨松：伴骨折 （三）X線平片：,13,學(xué)習(xí)交流PPT,六、治療原則及方案,（一）一般措施： （二）基礎(chǔ)藥物治療： 鈣+維生素D （三）藥物治療： 骨吸收抑制劑+促骨形成劑,14,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）一般措施：,15,學(xué)習(xí)交流PPT,骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑-鈣,保證攝入充足的元素鈣： 1000-1500mg/天 據(jù)統(tǒng)計，中國人鈣攝入量400mg/日。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,16,學(xué)習(xí)交流PPT,骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑-維生素D,每天口服維生素800IU（20ug），可增加腸對鈣的吸收。 有研究表明補(bǔ)充維生素D能增加肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進(jìn)而降低骨折的風(fēng)險。,糖皮質(zhì)激素性骨

6、質(zhì)疏松癥,17,學(xué)習(xí)交流PPT,假如您只服用鈣,再多的鈣也會流失！,18,學(xué)習(xí)交流PPT,治療分類,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,19,學(xué)習(xí)交流PPT,骨吸收抑制劑,(1)雙膦酸鹽:可用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防及治療的一線用藥。 代表：阿倫磷酸鈉（福善美） 療效：較大規(guī)模的臨床試驗表明可增加股骨近端和脊柱BMD，不但降低椎體骨折危險性，還明顯降低髖骨的骨折發(fā)生率 用法：70mg qw 注意：胃及十二直腸潰瘍、返流性食道炎者慎用,20,學(xué)習(xí)交流PPT,骨吸收抑制劑,（2）性激素替代治療（HRT）：對于長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)評價其性腺功能。 療效：有證據(jù)表明對于長期服用低、中等劑量糖皮質(zhì)激素

7、的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的BMD。 代表：替勃龍：1.25-2.5mg/d,21,學(xué)習(xí)交流PPT,雌激素替代治療,適應(yīng)癥與禁忌癥,絕經(jīng)早期開始,最低有效劑量,方案個體化,遵循原則,方案個體化,隨訪與監(jiān)測,每年評估利弊,22,學(xué)習(xí)交流PPT,骨吸收抑制劑,(3)降鈣素類：對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者如應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時可作為二線藥物。 代表：鮭魚降鈣素（密蓋息） 用法：50IU 皮下注射，每周2-7次，200IU/日，噴鼻 療效:對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可增加脊柱BMD，緩解骨痛，但不減少影像學(xué)診斷的椎體骨折發(fā)生的危險性,23,學(xué)習(xí)交流PPT,促骨形成藥物,1

8、、活性維生素D3:促進(jìn)骨形成和礦化，增加骨密度，增加肌肉力量和平衡能力，降低骨折風(fēng)險。 代表：1，25雙羥維生素D3（骨化三醇） 0.25-0.5ug/日 1羥基維生素D3 （-骨化醇） 0.5-1.0ug/日 注意：監(jiān)測血鈣和尿鈣水平，肝功能不全者不建議使用 -骨化醇,24,學(xué)習(xí)交流PPT,六、治療,（2） 甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34）： 對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女能顯著增加脊柱和髖部BMD，尚缺乏對骨折危險性效果的數(shù)據(jù)。 （3）氟制劑：小規(guī)模的臨床試驗證實(shí)可增加脊柱BMD，尚須進(jìn)一步的驗證。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,25,學(xué)習(xí)交流PPT,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松的

9、治療,26,學(xué)習(xí)交流PPT,七、預(yù)防,由于骨量丟失和骨折的風(fēng)險在服用GC后的早期即可迅速出現(xiàn)，因此應(yīng)重視GIOP的預(yù)防。 在GC使用開始后就采取干預(yù)措施防止骨量的丟失，降低骨折風(fēng)險。美國風(fēng)濕學(xué)會（ACR）和英國分別將強(qiáng)的松量大于5mg/d 或7.5mg/d，用藥時間3個月或6個月以上作為實(shí)施GIOP干預(yù)措施的閾值。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,27,學(xué)習(xí)交流PPT,七、預(yù)防,ACR建議具體措施包括：生活方式的改變，如戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動；應(yīng)用最小有效劑量的GC，并補(bǔ)充足夠的鈣劑（1g/d）和維生素D（800IU/d），必要時加用雙瞵酸鹽。對于長期服用GC的患者除了上述措施外還建議檢查性腺功能，并測定BMD。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,28,學(xué)習(xí)交流PPT,七、預(yù)防,若腰椎BMD的T值小于-1.0建議加用雙膦酸鹽治療，如果病人不能耐受雙膦酸鹽，可考慮降鈣素治療。英國也建議T值低于-1.5時就進(jìn)行治療。 對于BMD正常的患者，ACR建議在密切隨訪的基礎(chǔ)上一年或兩年復(fù)查一次BMD。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,七、預(yù)防,對于絕經(jīng)后婦女或有骨折史的患者更應(yīng)該在GC使用早期加用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,七、預(yù)防,雖然GC可引起骨量丟失和骨折風(fēng)險增加，但長期服用GC的病人卻很少采取預(yù)防和治療GIOP的措施。