胃十二指腸疾病

1、疾 病,炎癥：胃結(jié)核、急、慢性胃炎 腫瘤：胃癌、胃肉瘤、良性腫瘤 機(jī)能性疾?。毫夹允改c淤滯癥、胃十二指腸潰瘍 先天性疾?。合忍煨苑屎裥杂拈T狹窄 外傷：胃破裂,內(nèi)容,1.解剖、生理 2.十二指腸潰瘍 3.胃潰瘍 4.胃十二指腸潰瘍穿孔 5.胃十二指腸潰瘍出血 6.胃癌,胃十二指腸疾病,解 剖Anatomy,形態(tài)、比鄰,血 供,淋 巴,神 經(jīng) 支 配,小彎,大彎,胃底,胃體,胃竇,幽門前靜脈,胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。 肌層有三層肌纖維，走向不同：內(nèi)層斜行，中層環(huán)形， 外層縱行。環(huán)形肌在幽門處肥厚，形成幽門括約肌。 粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所構(gòu)成，內(nèi) 有豐富的血管網(wǎng)和

2、淋巴管網(wǎng)。 胃粘膜層形成很多不規(guī)則的皺襞，在胃小彎處有 45條順沿胃長軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱 為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門。,解 剖,胃腺則由各種不同功能的細(xì)胞組成： 主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。 粘液細(xì)胞，分泌堿性粘液。 胃竇部有G細(xì)胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞。,解 剖,上連食管的一端叫作賁門，下接十二指腸的一 端叫作幽門。胃有前、后二壁，上下二緣。胃小彎； 胃大彎。角切跡（亦稱幽門竇切跡）。 胃底，位于賁門左側(cè)，是高于賁門水平的部分； 胃竇（幽門竇），位于角切跡的右方； 胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽 門前壁有

3、一較粗的幽門前靜脈，可作為幽門的標(biāo) 志，也是胃與十二指腸的分界線。,圖,解 剖,胃的血管：胃的動脈組成了二條動脈弧，沿著 胃小彎、胃大彎行走。 胃底部尚有胃短動脈。從胃網(wǎng)膜左、右動脈所 組成的弧，以相等的距離（22.5cm）發(fā)出垂直分 支到胃大彎；僅在胃網(wǎng)膜左、右動脈相接之處，其 垂直分支的間距明顯增寬，此處可作為胃大部切除 術(shù)時在大彎側(cè)切除的標(biāo)志。,圖,解 剖,胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。 冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經(jīng)過脾靜 脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注入門靜脈。胃短靜 脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則 流入腸系膜上靜脈。,圖,解 剖,胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)

4、移有重要臨床意義。胃 的淋巴結(jié)可以分為四組： 胃小彎上部淋巴液引流到胃左動脈旁淋巴結(jié) （腹腔淋巴結(jié)群）； 胃小彎下部淋巴液引流到胃右動脈旁淋巴結(jié) （幽門上淋巴結(jié)群）； 胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動脈旁淋巴結(jié) （幽門下淋巴結(jié)群）； 胃大彎上部淋巴結(jié)引流至脾門淋巴結(jié) （胰脾淋巴結(jié)群）。,圖,解 剖,胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)， 前者的作用是抑制，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動功 能。 交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、 右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行 走，分別發(fā)出分支和胃動、靜脈分支伴行，分別進(jìn) 入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門約57cm處 進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪

5、”，可作為高選擇性胃迷走神 經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。,圖,解 剖,胃的生理,胃具有運(yùn)動和分泌二大功能，是一個重要的消 化器官。從生理觀點(diǎn)，胃可以分為近端胃和遠(yuǎn)端胃。 近端胃相當(dāng)于胃的垂直部分，有著接納、儲藏食物 和分泌胃酸的功能。遠(yuǎn)端胃包括胃的水平部分，能 分泌堿性胃液，同時將所進(jìn)食物磨碎，與胃液混各 攪拌，達(dá)到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分 次地自幽門排出到十二指腸。,胃的運(yùn)動主要方式有二： 一是近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮（簡稱“慢縮”）。 二是胃的蠕動。 近端胃慢縮程度 胃的排空是受 遠(yuǎn)端胃的蠕動強(qiáng)度 三者協(xié)調(diào)管理。 幽門的活動,胃的生理,胃的分泌 胃液由壁細(xì)胞成分和非壁細(xì)胞成分 組成。壁

6、細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞成分幾乎相當(dāng) 于細(xì)胞外注，鈉是主要離子，呈堿性。胃液的酸度 決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、 胃粘膜血流流速有關(guān)。 胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然 分泌是指不受食物刺激時的基礎(chǔ)胃液分泌，刺激性 分泌則可以分為三期或叫三相：迷走相（頭相）： 胃相：腸相：,胃的生理,十二指腸的解剖和生理,十二指腸位于幽門和Treitz韌帶之間，分四個 部分：上部：降部：水平部：升部： 十二指腸動脈血供來自胰十二指腸上、下動脈。 胰十二指腸上、下動脈之間相互吻合成環(huán)。 十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯 集處，其本身粘膜內(nèi)有Brunner腺，能分泌堿性十二 指腸液

7、，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗 糖酶等。十二指腸粘膜也有G細(xì)胞分泌胃泌素，此外， 還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。,胃十二指腸潰瘍,病因 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 并發(fā)癥 預(yù)后,病 因Disease caused,1幽門螺桿菌感染 2胃酸分泌過多 3非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害 4其他致病因素,臨床表現(xiàn),目前看來，外科治療在下列幾個方面都有其適應(yīng)證：內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍； 各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 應(yīng)激性潰瘍； 胰源性潰瘍。,十二指腸潰瘍,十二指腸的急性潰瘍,特點(diǎn),1.好發(fā)年齡：20

8、40歲； 2.餐前痛（空腹痛、夜間痛） 3.癌變機(jī)率低。,十二指腸潰瘍見于任何年齡，但多見于30歲左 右，男性較多。 胃痛具有明顯的節(jié)律性，與飲食關(guān)系密切，表 現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后34小時發(fā)作）、饑餓痛和 夜間痛，與基礎(chǔ)胃酸分泌量過高有關(guān)，服抗酸藥物 能止痛。胃痛在進(jìn)食后能逐漸消失，多因胃酸被食 物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也 可以為劇烈疼痛。檢查時，壓痛點(diǎn)位在臍部偏右上 方。,臨床表現(xiàn),十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發(fā)作特點(diǎn)，一般 秋至早春為好發(fā)季節(jié)。急性劇痛持續(xù)數(shù)周后好轉(zhuǎn)， 間歇12月而再發(fā)。如病情演進(jìn)，發(fā)作期延長，疼 痛轉(zhuǎn)劇，間歇期則縮短。,臨床表現(xiàn)Clinical manif

9、estation,治療 cure,絕大多數(shù)的十二指腸潰瘍內(nèi)科治療有效。外科 手術(shù)適應(yīng)證限于： 發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻； 經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效，即頑固性潰瘍； 潰瘍病病史漫長，有以下情況者：,治療,A多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重； B纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊； C經(jīng)X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較 嚴(yán)重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外； D過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿?活動性。,對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當(dāng)前 普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國外文獻(xiàn)報道， 近年來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良 好效果,治療,治療,A多

10、年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重； B纖維胃鏡見潰瘍深大，底有血管或凝血塊； C經(jīng)X線鋇餐檢查證實，潰瘍有較大龕影、球部較 嚴(yán)重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外； D過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿?活動性。,對頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國當(dāng)前 普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國外文獻(xiàn)報道， 近年來更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良 好效果,治療,胃潰瘍,特點(diǎn),1.好發(fā)年齡：4060歲； 2.餐后痛； 3.癌變機(jī)率高。,臨床表現(xiàn),胃潰瘍的胃痛節(jié)律性沒有十二指腸潰瘍那樣明 顯。進(jìn)餐后不能很好止痛，餐后1/21小時疼痛即 行開始，持續(xù)12小時；也有一進(jìn)食反而更痛的。,壓痛點(diǎn)位于劍突與

11、臍間的正中線或略偏左。,臨床表現(xiàn),胃潰瘍可分為： 小彎潰瘍，多見，約占總數(shù)過半； 高位潰瘍，位于賁門附近； 后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍； 復(fù)合潰瘍，同時有十二指腸潰瘍存在； 幽門前潰瘍。,臨床表現(xiàn),治 療,由于以下這些特點(diǎn)： 胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)發(fā)； 胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱，發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時，手術(shù)危險性較大； 胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑒別診斷又十分不易；,胃潰瘍的臨床手術(shù)大致標(biāo)準(zhǔn)是： 胃潰瘍經(jīng)過短期（46周）內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)； 年齡已超過45歲的胃潰瘍病人； 經(jīng)

12、X線或胃鏡證實為較大潰瘍或高位潰瘍； 不能排除或已證實有惡變者； 以往有一次急性穿孔或大出血病史者。,治 療,手術(shù)方法： 胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢式為 佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷走神 經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要 求作根治性胃切除手術(shù)。,治 療,胃十二指腸潰瘍穿孔,臨床表現(xiàn),多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常 自覺潰瘍癥狀加重；約有10%病人沒有潰瘍病史，而 是突然發(fā)生的。急性穿孔前常有暴食、進(jìn)刺激性食 物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發(fā)因素。 穿孔后，最主要的癥狀是：突然發(fā)生腹痛，非 常強(qiáng)烈，呈刀割樣，從上腹開始，很快擴(kuò)散到全腹。 有時，消化液可沿

13、升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，引 起右下腹疼痛。由于腹痛十分強(qiáng)烈，難以忍受。,體格檢查時，病人表情痛苦。取平臥姿態(tài)、不 敢翻動，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍 以上腹最明顯，有時右下腹也相當(dāng)明顯，有十分明 顯的腹肌緊張，甚至如“木板樣”強(qiáng)直；腸鳴音一開 始即消失。,臨床表現(xiàn),胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進(jìn)入 腹腔，產(chǎn)生氣腹。在站立或半臥位時，氣體上升， 積存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地進(jìn)行叩診時， 約有75%病人可發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。在站立位 作X線檢查，約有80%病人，可在膈下見到半月形的 游離氣體影，對診斷幫助很大。 此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計數(shù)增加 等征象，但一般

14、都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。到了晚期 或穿孔較大者，可出現(xiàn)腹脹、腸麻痹。腹腔積液超 過500ml時，可叩出移動性濁音。病情嚴(yán)重者可發(fā)生 膿毒血癥。,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn),1.急 2.重 3.腹膜炎明顯,診斷和鑒別診斷,根據(jù)過去的潰瘍病史和這次發(fā)作經(jīng)過（突然發(fā) 生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，并有 輕度休克癥狀，檢查時有明顯的腹膜刺激征），特 別是肝濁音界縮小或消失，以及X線檢查有膈下游離 氣體，即能確定診斷。必要時，可行腹腔穿刺。在 少數(shù)情況下，還需與下列疾病相鑒別。 1急性膽囊炎 2急性胰腺炎 3急性闌尾炎,治 療,根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。 1非手術(shù)治療 適應(yīng)證是：癥狀輕、

15、一般情況好的 單純性空腹較小穿孔。如治療68小時后，癥狀、 體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治 療。 2手術(shù)治療 凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例， 應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。,治 療,根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。 1非手術(shù)治療 適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的 單純性空腹較小穿孔。如治療68小時后，癥狀、 體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治 療。 2手術(shù)治療 凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例， 應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。,手術(shù)方法有二類： 單純穿孔縫合術(shù) 徹底的潰瘍手術(shù),治 療,手術(shù)方式: 1.單純穿孔縫合術(shù) 2.徹底的潰瘍手術(shù)：胃大部分切除術(shù),一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔,外

16、科常見胃十二指腸疾病,1.胃十二指腸潰瘍穿孔 2.胃十二指腸潰瘍出血 3 胃潰瘍（并幽門梗阻） 4 胃癌,小彎,大彎,胃底,胃體,胃竇,幽門前靜脈,小彎,大彎,胃底,胃體,胃竇,幽門前靜脈,病 例一 Disease cases,某男，45歲，胃潰瘍病史8年。3小時前晚飯后突然覺得上腹部絞痛，很快擴(kuò)散到全腹，伴有嘔吐，不敢活動。 入院查體：急性病容，面色蒼白，WBC 12109/L，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，壓痛以上腹為重。有移動性濁音，腸鳴音消失。立位X線腹部平片顯示膈下有游離氣體。,診斷依據(jù)Diagnosis,1.病史 2.既往史 3.查體 4.實驗室資料 5.影像資料,診斷？,Diagno

17、sis?,診斷,急性彌漫性腹膜炎，空腔臟器穿孔 胃十二指腸潰瘍穿孔？,治療？,1.保守治療？ 2.手術(shù)治療？,手術(shù)治療,1.術(shù)前準(zhǔn)備：禁食，胃腸減壓 2.完善術(shù)前檢查：輸血前四項、凝血篩選實驗，腎功、血電解質(zhì)、心電圖檢查。 3.術(shù)前談話，簽字。 4.麻醉談話，簽字。 5.手術(shù)方式：剖腹探查、胃潰瘍穿孔修補(bǔ)、必要時胃大部切除術(shù)。,病例二,患者，男性，52歲，上腹部飽悶不適1年余，近1月來體重進(jìn)行性下降。 既往有“胃潰瘍”病史10余年 查體：消瘦，營養(yǎng)不良，面色蒼白，鞏膜無黃染，左鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。腹部查體無特殊 胃鏡報告提示：胃體腺癌,診斷依據(jù),1.病史 2.既往史 3.查體 4.實驗室資料

18、5.影像資料,診斷？,胃十二指腸潰瘍出血,臨床表現(xiàn),主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅 有柏油樣黑便；迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血， 也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前病人常有惡 心；便血前突感有便意，便血時病人感到乏力、身 軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生 暈厥。,診斷要點(diǎn): 1.潰瘍病史 2.突發(fā)大量嘔血或黑便 3.休克征(失血量800ml) 4.腹部體征輕微 5.HB 、RBC 、HCT進(jìn)行性下降,二、胃十二指腸潰瘍大出血,診斷與鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷上 沒有多大困難。同時有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無伴發(fā) 穿孔。在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困

19、 難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽 道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。,治 療,大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可 以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時，應(yīng) 該考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療： 出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。 經(jīng)短期（68小時）輸血（600900ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)； 不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。,手術(shù)治療，國內(nèi)普遍采取包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。在切除潰瘍有困難而予以曠置時，應(yīng)貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或結(jié)扎其主干。在病人病情危急，不允許作胃大部切除時，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸潰瘍

20、大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。,治 療,胃十二指腸潰瘍幽門梗阻,臨床表現(xiàn),胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況： 痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致； 水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致； 瘢痕性，,臨床表現(xiàn),突出的癥狀是嘔吐，其特點(diǎn)是：常定時發(fā)生在 晚間或下午，嘔吐量大，一次可達(dá)10002000ml左 右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔 吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐， 以緩解癥狀。,腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕 動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩 聲。梗阻嚴(yán)重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而

21、 皮膚干燥、彈性消失。,臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷,根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診 斷不致困難。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的 胃液和食物殘渣。X線鋇餐檢查，可見胃高度擴(kuò)大、 胃張力減低，鋇劑入胃后即下沉。在正常情況下胃 內(nèi)鋇劑4小時后即排空，如6小時尚有25%鋇劑存留， 即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門梗阻時，24小時后 仍有鋇劑存留。,瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別： 1活動性潰瘍所致痙攣水腫性幽門梗阻有潰瘍疼痛 癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴(kuò)大； 嘔吐物不含宿食。 2胃癌所致幽門梗阻 病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕， 胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢 查可見胃竇部充盈缺

22、損。 3十二指腸球部以下的梗阻性病變 十二指腸腫瘤、 十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有 嘔吐、胃擴(kuò)大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。 X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。,診斷和鑒別診斷,治 療,瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)證。治 療的主要目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸， 從而改善營養(yǎng)和糾正水和電解質(zhì)的紊亂。一般說來， 對胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，應(yīng)作迷走神 經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對胃酸低、 全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。,胃大部切除術(shù) 是我國最常用的方法。傳統(tǒng)的 胃大部切除術(shù)的切除范圍是：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/33/4， 包括胃體的大部、整個胃竇部、幽

23、門和部分十二指 腸球部。胃大部切除之所以能夠治愈潰瘍，是因為： 切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少； 切除了潰瘍的好發(fā)部位 切除了潰瘍本身,治 療,關(guān)于手術(shù)About operation,1畢式胃大部切除術(shù) 這是畢羅（Billroth）氏 于1881年首先應(yīng)用的，故簡稱畢式。 2畢II式胃大部切除術(shù) 這是畢羅氏于1885年繼畢 式應(yīng)用的，故簡稱畢II式。,1切除容積 切除太多，殘胃太少，影響術(shù)后進(jìn)食 和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易 導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按照國內(nèi)經(jīng)驗，一般不必切除 2/3

24、 以上；切除胃的下限不少于50%，上限不必 高于60%為合適。 2吻合口 胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食 物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合征。一般以2橫指（3cm）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。,3吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系 胃空腸吻合口位于結(jié)腸前 或結(jié)腸后，可按各地習(xí)慣，只要操作正確，都不 會引起并發(fā)癥。 4近端空腸段的長度 因為空腸粘膜越靠近十二指 腸，抗酸能力越強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍， 在無張力的前提下原則上近端空腸段越短越好。 結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離Treitz韌帶在 68cm以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以810cm為宜。,5近端空腸段與大、小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃 小彎還是和大彎吻合，可

25、按各地習(xí)慣而定。但吻 合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物 不會發(fā)生淤積。如果近端空腸段和胃大彎吻合， 必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面， 以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國內(nèi)常用的畢式胃大 部切除術(shù)見圖。,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)之所以能夠治療十二指腸潰 瘍，在于 切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素； 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。換言之，迷走神經(jīng)切斷術(shù)是通過完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達(dá)到斡十二指腸潰瘍的目的。,1迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 2選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 幽門成形術(shù)： 胃空腸吻合術(shù)： 胃竇或半胃切除術(shù)、胃十二指腸或胃

26、空腸吻合 術(shù)。 3高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),圖,圖,術(shù)后并發(fā)癥,（一）術(shù)后早期并發(fā)癥 1術(shù)后胃出血 2胃排空障礙 3胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 4十二指腸殘端破裂 5術(shù)后梗阻,（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥 6堿性反流性胃炎 7傾倒綜合征：分早期、晚期。 8.吻合口潰瘍 9潰瘍復(fù)發(fā) 10營養(yǎng)性并發(fā)癥 11迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉 12殘胃癌,術(shù)后并發(fā)癥,胃 癌Gastric cancer,病 因,尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如遺傳、 血型、體質(zhì)、種族屬內(nèi)在因素；生活習(xí)慣、職業(yè)、 飲食種類、飲水、嗜好、環(huán)境土壤屬外界因素。其 中似以生活、飲食習(xí)慣和遺傳素質(zhì)為最重要。,病 理,1早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘

27、膜下層的胃癌， 不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型： 型降隆型 型淺表型 a表面隆起型，b平坦型，c表 面凹陷型； 型凹陷型 提出小胃癌（癌灶直徑610mm） 微小胃癌（癌灶直徑5mm）,病 理,1早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌， 不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型： 型降隆型 型淺表型 a表面隆起型，b平坦型，c表 面凹陷型； 型凹陷型 提出小胃癌（癌灶直徑610mm） 微小胃癌（癌灶直徑5mm）,2進(jìn)展期胃癌大體分為三型： 塊狀型癌、潰瘍型癌、彌漫型癌 病理類型分為 腺癌，包括乳頭狀、管狀、粘液和印戒細(xì)胞癌 腺鱗癌； 鱗狀細(xì)胞癌； 未分化癌 未分化類癌。,病 理,彌漫的胃腺癌，胃 “皮

28、革樣”外觀,轉(zhuǎn)移方式,1直接蔓延 2淋巴轉(zhuǎn)移 賁門右區(qū)；賁門左區(qū)；沿胃小彎；沿胃大彎；幽門上區(qū)；幽門下區(qū)；胃左動脈干周圍；肝總動脈周圍；腹腔動脈周圍；脾門；脾動脈干周圍；肝十二指腸韌帶內(nèi)；胰頭十二指腸后；腸系膜血管根部；結(jié)腸中動脈旁；腹主動脈旁。 3血行轉(zhuǎn)移 4腹腔種植,胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的褐色團(tuán)塊,臨床表現(xiàn),胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如 捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減 退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎 等癥狀。 隨著病情發(fā)展，胃部癥狀日轉(zhuǎn)明顯：上腹疼痛、 食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。胃竇部癌增長到 一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐

29、， 嘔吐物多為宿食和胃液；賁門癌和高位小彎癌可有 進(jìn)食梗阻感。癌腫破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致出血或 突發(fā)上消化道大出血，也可能發(fā)生急性穿孔。,晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀， 如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。此時消瘦、 貧血明顯，終呈惡病質(zhì)。 體檢在早期多無特殊，晚期上腹腫塊明顯，多 呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；若腫塊已固定，則多 表示浸潤到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié) 塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時，直腸指診可摸到腫 塊。,臨床表現(xiàn),如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌,1對40歲以上，如以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期消 化道癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀變明 顯或有疼痛規(guī)律性改變者。 2對有胃癌前期病變

30、者，如胃酸減少或胃酸缺乏、 萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等： 3近年來，胃癌早期發(fā)現(xiàn)率的提高，主要在于檢查 手段的改進(jìn)和綜合應(yīng)用，X線鋇餐檢查、纖維胃 鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項關(guān)鍵性手段。據(jù) 報道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98%。,胃癌與胃潰瘍的鑒別,胃 癌 胃 潰 瘍 病 病程短，發(fā)展快，呈進(jìn)行性 病程緩慢，有反復(fù)發(fā)作史 史 疼痛無規(guī)律性，持續(xù)性加重，抗酸劑常不 長期典型的潰瘍疼痛，用抗酸劑可緩 和 能奏效 解 癥 常有食欲減退，伴有嘔吐 一般無食欲減退 狀 短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦，體重減輕，貧血，惡病 如無出血、幽門梗阻等并發(fā)癥，全身 體 質(zhì) 情況改變不大 可出現(xiàn)上腹部包塊 無 晚期可出

31、現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大或直腸前 無 征 凹腫塊,化 胃液分析胃酸減低或缺乏，并可能查到癌 胃酸正常或偏低，查不到癌細(xì)胞 驗 細(xì)胞 檢 大便隱血常持續(xù)陽性 合并出血時為陽性，治療后可轉(zhuǎn)陰性 查 X 餐 腫瘤處胃壁僵硬，蠕動波中斷或消失 胃壁不僵硬，蠕動波可以通過 線檢 潰瘍面大于2.5cm，龕影不規(guī)則，邊緣不 潰瘍面常小于2.5cm，為圓形或橢圓形 鋇查 整齊；突出胃腔內(nèi)腫塊可呈充盈缺損 龕影，邊緣平滑，也無充盈缺損 纖鏡 潰瘍不規(guī)則，邊界不平整、鋸齒狀，有高 潰瘍呈圓形或橢圓形，規(guī)則，邊界清楚 維檢 聳的豎式梯形凹陷，潰瘍底凹凸不平，組 光滑，基底平坦，有白或灰黃苔覆蓋， 胃查 織極脆、易出血，出血來自邊緣；周圍粘 如有出血來自底部；周圍粘膜水腫、充 膜多見廣泛糜爛，顏色蒼白或淡紅，皺襞 血，愈合者可顯紅暈，皺襞向潰瘍集中。 中斷,胃癌與胃潰瘍的鑒別,治 療,1手術(shù)治療 到目前為止，胃癌特別是早期胃癌的 有效治療方法是根治手術(shù)。除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡 病質(zhì)外，應(yīng)爭取及早剖腹探查。要做好充分術(shù)前準(zhǔn) 備，糾正貧血、蛋白質(zhì)質(zhì)缺乏和恢復(fù)水電解質(zhì)平衡 等。術(shù)中要仔細(xì)探查，如發(fā)現(xiàn)有廣泛轉(zhuǎn)移（肝、腹 膜、腸系膜等）、腹水或癌腫已顯著固定，應(yīng)放棄 作根治手術(shù)。術(shù)中要仔細(xì)探查，如發(fā)現(xiàn)有廣泛轉(zhuǎn)移 （肝、腹膜、腸系膜等）、腹水或癌腫已顯著固定，