重癥胰腺炎的抗生素應(yīng)用 PPT課件

1、.,1,重癥急性胰腺炎的抗菌藥物應(yīng)用,.,2,目錄,文獻(xiàn)來源 文獻(xiàn)內(nèi)容簡介 分析與評(píng)論 結(jié)論與啟示,.,3,一、文獻(xiàn)來源,曹鋒，李非.再論重癥急性胰腺炎感染及預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用J.肝膽胰外科雜志，2011，23（1）：77-80 黃潔，孫景勇，毛恩強(qiáng)等.重癥急性胰腺炎細(xì)菌感染的菌譜與耐藥性分析J.中國感染與化療雜志，2009，9（5）：372-376 蘭戴天，楊皓.抗生素在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用J.臨床合理用藥，2010，3（3）：56 郝建宇.重癥急性胰腺炎治療中抗生素的合理應(yīng)用J.中國處方藥，2008，（81）：84-86 郭波，宋家武，重癥急性胰腺炎合并深部真菌感染的診斷和防治J.中

2、華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（2）：161-162,1,2,3,4,5,.,4,二、文獻(xiàn)內(nèi)容簡介,文獻(xiàn)一 綜述討論重癥胰腺炎感染及預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用問題。結(jié)果：重癥胰腺炎病程中，腸道細(xì)菌移位可導(dǎo)致感染的發(fā)生，以胰腺局部感染尤為常見。預(yù)防性應(yīng)用抗生素需慎重，選擇敏感抗生素。 文獻(xiàn)二 分析3年163例SAP患者病原菌群及耐藥性變化。結(jié)果：共檢出病原菌253株，G-菌197株，占77.9%，G+菌56株，占22.1%，其中不發(fā)酵糖菌感染率和耐藥率明顯上升，膽道陽性菌感染也有增加趨勢。,.,5,文獻(xiàn)三 回顧性分析45例SAP患者抗生素治療效果，結(jié)果：防治感染是治療SAP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素和選

3、擇性腸道去污治療已成為重要措施。 文獻(xiàn)四 綜合論述了重癥急性胰腺炎中抗生素的合理應(yīng)用問題。 文獻(xiàn)五 回顧性分析26例SAP并發(fā)真菌感染的臨床資料及特征，結(jié)果：SAP合并真菌感染主要由白色念珠菌感染引起，預(yù)防真菌感染對(duì)控制感染有重要意義，一旦發(fā)生真菌感染，全身支持治療和抗真菌藥物的應(yīng)用缺一不可。,.,6,基本概念： 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是以胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)為主要特征、伴或不伴有其它器官功能改變的疾病，是消化系統(tǒng)的常見急癥。臨床上約80的急性胰腺炎為輕癥或水腫性，一般可在1周內(nèi)痊愈；其余20為重癥急性胰腺炎（severe acutepancreatitis

4、，SAP），可合并全身或局部并發(fā)癥，病死率達(dá)1030%。胰腺以及胰腺周圍組織的激發(fā)性感染被認(rèn)為是導(dǎo)致SAP患者死亡最重要的因素之一。,三、分析與評(píng)論,.,7,SAP的感染類型,胰腺膿腫、感染性假性囊腫及感染性胰腺壞死,1曹鋒，李非.再論重癥急性胰腺炎感染及預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用J.肝膽胰外科雜志，2011，23（1）：77-80,.,8,SAP的常見病原菌,2黃潔，孫景勇，毛恩強(qiáng)等.重癥急性胰腺炎細(xì)菌感染的菌譜與耐藥性分析J.中國感染與化療雜志，2009，9（5）：372-376,.,9,研究顯示，SAP早期感染以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌和銅綠假單胞菌最為常見。但本資料顯示大腸埃希菌和銅綠假

5、單胞菌的檢出率顯著低于鮑曼不動(dòng)桿菌，這可能與廣泛應(yīng)用碳青霉烯類抗生素和-內(nèi)酰胺酶抑制劑早期防治有關(guān)。 總之，SAP患者細(xì)菌感染的病原菌仍主要以革蘭陰性菌為主，同時(shí)膽道革蘭陽性菌感染率也有所增加。,.,10,SAP預(yù)防性應(yīng)用抗生素,近年來，SAP早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素一直是研究和爭論的焦點(diǎn)，各國指南對(duì)此也無一致的推薦意見1 。,大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)支持預(yù)防性應(yīng)用抗生素能夠降低胰腺壞死組織的感染率，但還需要進(jìn)行更多大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證4 。 根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為預(yù)防性抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致了腸道菌群紊亂及真菌感染的增加1。,.,11,SAP抗生素選擇,SAP選用的抗生素應(yīng)具備下列條件：,1

6、.碳青霉烯類 ：對(duì)厭氧菌和需氧菌、G+菌和G-菌具有 廣譜抗菌效果，且對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 2.喹諾酮類：在胰腺壞死組織中能達(dá)到穩(wěn)定的藥物濃度，對(duì)G-抗菌活性較好，并對(duì)假單孢菌有效，但對(duì)G+的效果較差，且易致葡萄球菌耐藥。 3.第三代頭孢菌素類 ：為廣譜抗生素，對(duì)包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用，組織穿透能力強(qiáng)，且對(duì)腎臟基本無毒性，但長期應(yīng)用易誘導(dǎo)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌的繁殖。 4.甲硝唑或替硝唑：能較好地透過血胰屏障，而且甲硝唑及替硝唑?qū)捬蹙行抑苄源螅膳c喹喏酮類或三代頭孢聯(lián)合應(yīng)用，是目前公認(rèn)的輔助性抗炎藥。,3蘭戴天，楊皓.抗生素在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用J.臨床合理用藥

7、，2010，3（3）：56,.,12,抗生素的降階梯治療策略,SAP繼發(fā)感染應(yīng)用抗生素的降階梯治療是200l2003在比利時(shí)舉行的第2l屆急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國際會(huì)議上提出的一種抗生素治療策略。所謂降階梯治療，即初始治療選用的抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。 根據(jù)SAP的感染特點(diǎn)，目前認(rèn)為降階梯治療是SAP最為適宜的抗生素治療策略。對(duì)于SAP并發(fā)感染的初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌譜應(yīng)包括革蘭陰性和革蘭陽性的需氧菌和厭氧菌。,4郝建宇.重癥急性胰腺炎治療中抗生素的合理應(yīng)用J.中國處方藥，2008，（81）：84-86,.,13,關(guān)于SAP合并真菌

8、感染的問題,真菌感染培養(yǎng)69例菌株分布,本組病例的藥物治療經(jīng)驗(yàn)： （1）對(duì)于高?；颊呋蛞伤撇±龖?yīng)及時(shí)給予抗真菌藥物，可降低深部真菌感染率，同時(shí)行多次真菌培養(yǎng)。 （2）氟康唑與兩性霉素B療效確切，氟康唑由于其良好的治療效果和低毒性而成為經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的首選藥物，如氟康唑治療無效再改用兩性霉索B，如為毛霉菌感染則直接選用兩性霉素B。 （3）若為確診病例，在使用抗真菌藥物的同時(shí)，應(yīng)停用廣譜抗菌素和加強(qiáng)全身支持治療。 （4）停用抗真菌藥物的指證為：臨床癥狀消失、體溫正常、連續(xù)2次涂片或真菌培養(yǎng)陰性。,5郭波，宋家武，重癥急性胰腺炎合并深部真菌感染的診斷和防治J.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（2）：16

9、1-162,.,14,四、結(jié)論與啟示,SAP感染主要為胰腺局部感染。 SAP患者細(xì)菌感染的病原菌仍主要以革蘭陰性菌為主，以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌最為常見。同時(shí)膽道革蘭陽性菌感染率也有所增加。 SAP選用的抗生素應(yīng)具備下列條件：（1）能通過血胰屏障；（2）能在胰腺組織內(nèi)，特別是壞死組織內(nèi)達(dá)到有效濃度；（3）能有效抑制引起胰腺感染的常見病原菌。預(yù)防性抗生索應(yīng)用一般不超過14 d。目前推薦碳青酶烯類、部分第三代頭孢菌素、喹諾酮類(在我國由于對(duì)喹諾酮類藥物的高耐藥率，須謹(jǐn)慎使用)及甲硝唑、替硝唑。 根據(jù)SAP的感染特點(diǎn)，目前認(rèn)為降階梯治療是SAP最為適宜的抗生素治療策略。對(duì)于SAP并發(fā)感染的初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌譜應(yīng)包括革蘭陰性和革蘭陽性的需氧菌和厭氧菌。,.,15,真菌感染的菌株以腸源性條件致病菌為主，其中絕大多數(shù)是念珠菌，依次為白色念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌，