胸外科危重病人護(hù)理 ppt課件

1、危重患者的 評估與護(hù)理,胸外科,主要內(nèi)容,一、危重癥定義與病情評估的意義 二、病情的評估與護(hù)理 三、護(hù)理人員的素質(zhì)及設(shè)備、設(shè)施要求,一、危、重癥定義及其病情觀察的意義 危重患者： 一個(gè)或多個(gè)器官 功能障礙；病情隨時(shí)可能發(fā)生病情變化而危及生命的患者。 需要進(jìn)行氣道管理、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。,病情評估的意義：,1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化， 贏得搶救時(shí)機(jī) 2.為診斷、治療、 護(hù)理提供依據(jù)。,二、病情評估與護(hù)理,內(nèi)容：9大系統(tǒng)、8大 生命體征 體溫 意識(shí)狀態(tài) 脈搏/心跳 瞳孔 呼吸 尿量 血壓 疼痛（SpO2） 肢體活動(dòng)、胃腸功能、 皮膚粘膜、化驗(yàn)檢查,病情觀察的方法

2、,直接觀察法 間接觀察法,直接觀察法,觸診 叩診 聽診 嗅診 問診 視診,間接觀察法,監(jiān)護(hù)儀 治療儀器 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,1.2.神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的觀察,1）意識(shí)障礙：是指個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 嗜睡 可喚醒，回答問題正確。 意識(shí)模糊 覺醒與認(rèn)知障礙，注意力不集中、思 維遲鈍不清晰。 昏睡 強(qiáng)刺激能短暫覺醒，回答問題不正確。 昏迷 淺昏迷 深昏迷 （隨意活動(dòng)、疼痛反應(yīng)、生理反射、生命體征）,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),2）瞳孔,1、正常瞳孔 2、異常瞳孔 一側(cè)散大 一側(cè)縮小 雙側(cè)散大 雙側(cè)縮小,正常瞳孔,呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑約2-5mm，對光反應(yīng)靈

3、,異常瞳孔,散大：在自然光線下瞳孔直徑 5 mm。 常見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài),在自然光線下瞳孔直徑 2 mm 。 常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。,縮小,不等大,常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。 兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。,3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，貧血面容 4）肢體活動(dòng) 肌力的判斷 偏癱、截癱、強(qiáng)直、 足下垂,3.呼吸系統(tǒng)的評估,呼吸頻率 呼吸方式 呼吸時(shí)的聲音和氣味 皮膚黏膜顏色 肺部聽診 血氧飽和度 心電引導(dǎo)的呼吸監(jiān)測 血?dú)夥治?呼吸困難,呼吸困難：是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀，是患者主觀上有空氣不

4、足或呼吸費(fèi)力的感覺；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。 吸氣性呼吸困難-氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫 呼氣性呼吸困難-支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫,呼吸困難,端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸 喉喘鳴： 最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管疾病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大 排除氣胸、胸水、心包填塞。,呼吸困難,肺部感染呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或急性呼吸窘迫綜合征？ 呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，腦干病變。 病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)?尿毒癥呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等 貧血呼吸困難，血紅蛋白

5、常很低，可致死 休克早期 腹痛呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染,動(dòng)脈血?dú)夥治?常用血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常值及臨床意義 PH 7.357.45 PH 正常能完全排除無酸堿失衡 PaO2 80100 mmHg 80 輕度缺氧 60中度（呼吸衰竭） 40重度缺氧 PaCO2 3545 mmHg 由肺調(diào)節(jié)，主要反映呼吸性酸堿情 （肺泡通氣量、氣道通暢程度） SaO2 (%) 9599% HCO3- 2228 mmol 由腎臟調(diào)節(jié)，主要反映代謝性酸堿情況 BE 3 mmol 反映緩沖堿的變化，與HCO3意義不同,4.循環(huán)系統(tǒng)的評估,心率、心律 動(dòng)脈壓(NIBP、IBP) 中心靜脈壓（CVP) 心輸出量

6、（CO） 肺動(dòng)脈壓 肺毛壓 外周血管阻力 血管外肺水,1）脈搏/心跳,脈律/心律 、脈率/心率 最常見心律失常是心房顫動(dòng) 脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 特點(diǎn)三個(gè)“不”：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不一,2）血壓,重視低血壓 BP30mmHg 體位影響 部位影響 袖帶寬窄影響,嚴(yán)重高血壓,高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。 高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如

7、頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。,嚴(yán)重高血壓,對高血壓亞急癥患者， 可在24-48小時(shí) 將血壓緩慢降至160100mmHg。,嚴(yán)重高血壓降壓原則,治療初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25。 在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160100mmHg左右， 如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。,3）CVP監(jiān)測的臨床意義,1、它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。 2、測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。 3、臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)。 CVP下降循環(huán)血量減少：

8、出血、脫水、輸血、 輸液不足，靜脈回流減少 CVP升高循環(huán)血量過多: 輸血輸液過多 右心功能不全,CVP常用測壓途徑,1.右頸內(nèi)靜脈 2.鎖骨下靜脈 3.頸外靜脈 4.股靜脈 5. PICC,CVP與BP的關(guān)系及臨床意義,休克早發(fā)現(xiàn)早處理,休克-是指由多種強(qiáng)烈的致病因素作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)功能衰竭，以器官缺血缺氧或組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的重癥。,休克的分類,低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克。,休克的分類,（一）低血容量休克 低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容

9、量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。原因有：創(chuàng)傷性大出血、內(nèi)臟破裂出血、燒傷、嘔吐、腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔積液等原因，使循環(huán)容量轉(zhuǎn)移到體外,休克的分類,（二）分布性休克 分布性休克的基本機(jī)制是由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對不足導(dǎo)致的組織低灌注。主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。,休克的分類,（三）心源性休克 心源性休克的基本機(jī)制為心泵功能衰竭，心排血量下降導(dǎo)致的組織低灌注。導(dǎo)致心源性休克的原因主要有終末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和嚴(yán)重心律失常等。,休克的分類,（四）梗阻性休克 梗阻性休克基本機(jī)制為血流的

10、主要通道受阻。如腔靜脈的梗阻、肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、心瓣膜狹窄和心室流出道的梗阻（如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）等原因都可使心排出量下降。,臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn),早期：代償性休克階段，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象?；颊呱裰厩逍?，煩躁，恐懼，精神緊張，惡心嘔吐，全身皮膚蒼白，口唇及甲床微紺，手足濕冷，脈搏增快有力，尿量減少，血壓正?；蛏缘?，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。,臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn),中期：失代償性休克階段，意識(shí)尚清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或有意識(shí)模糊，口干渴，脈細(xì)速，按壓稍重即消失，呼吸淺促，皮膚濕冷加重，有花斑，指端青紫，淺靜脈萎陷，尿量20ml/h，甚至無尿，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓

11、60-80mmHg，原有高血壓者較基礎(chǔ)水平下降2030%，脈壓20mmHg。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，收縮壓小于60mmHg，重要器官出現(xiàn)灌注不足，生命器官出現(xiàn)功能障礙。,臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn),晚期：不可逆休克階段，面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，血壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)頑固性低血壓，給予升壓藥也難以恢復(fù)血壓，患者昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，死亡。,大出血的措施,大出血 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,5.消化系統(tǒng)的評估,1）留置胃管的觀察 2）腹脹、腸蠕動(dòng)情況 3）嘔吐性狀：量、顏色、氣味、方式（中樞性，反射性）、伴隨癥狀 4）大便性狀、次數(shù) 營養(yǎng)是一門很深

12、的學(xué)問早日腸內(nèi)營養(yǎng)防反流防誤吸防感染!,6.7.泌尿生殖系統(tǒng)的評估,正常 30ml/h；如果 17-25ml/h或24h尿量400ml稱為少尿；小于 5ml/h或24h尿量100nl稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 0.5h1h 觀察單位時(shí)間尿量，早發(fā)現(xiàn)早處理 尿量的多少是休克時(shí)反映腎功能狀況最敏感、最及時(shí)的指標(biāo)，,尿液顏色,血尿 血紅旦白尿 膽紅素尿 乳糜尿 孕期 月經(jīng)期,8.皮膚的觀察,壓瘡是可以預(yù)防的，再科學(xué)的方法也不能完全替代翻身。,8.皮膚粘膜的評估,主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況 如貧血病人，其口唇、蒼白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖、甲床等部位發(fā)紺； 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面： 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,9.內(nèi)分泌系統(tǒng),1.血糖的控制 2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡的維持,體溫（治療性觸摸）,高熱 T39 及時(shí)降溫 低溫 T36 保溫處理