土地整理工程施工、監(jiān)理常用表格

1、目 錄序號表格名稱表格類型表格編號1工程開工/復(fù)工報審表A1承包 開工 號2施工組織設(shè)計（方案）報審表A2承包 技案 號3分包單位資格報審表A3承包 分包 號4施工測量放線報驗單A4承包 測量 號5費用索賠申請表A5承包 索賠 號6施工進度計劃報審表A6承包 進度 號7材料/構(gòu)配件/設(shè)備進場報驗A7承包 材料 號8隱蔽工程（基礎(chǔ)）驗收報驗A8承包 隠驗 號9工程質(zhì)量報驗單A9承包 質(zhì)量 號10工程計量報驗單A10承包 計量 號11工程款支付審請表A 11承包 支付 號12工程預(yù)付款申請表A 12承包 預(yù)付 號13初步驗收申請A 13承包 初驗 號14竣工驗收申請表A 14承包 終驗 號15監(jiān)理

2、通知回復(fù)單A 15承包 回復(fù) 號16監(jiān)理工程師通知單B1監(jiān)理 通知 號17旁站建立記錄B2監(jiān)理 旁站 號18工程暫停令B3監(jiān)理 暫停 號19工程開/復(fù)工通知B4監(jiān)理 開 號20工程款支付證書B5監(jiān)理 支付 號21工程項目劃分報審表B6監(jiān)理 劃報 號22分部工程開工通知B7監(jiān)理 開通 號23費用索賠簽認單B8監(jiān)理 索簽 號24工程變更通知單B9監(jiān)理 變通 號25工程移交證書B10監(jiān)理 移交 號26工作聯(lián)系單C1 聯(lián)系 號27工程變更聯(lián)系單C2 變聯(lián) 號A1 工程開工/復(fù)工報審表承包 開 號合同名稱： 合同編號：項目名稱日期年 月 日致 （項目監(jiān)理機構(gòu)）： 我方承擔(dān)的 工程，已完成以下各項準備工作

3、，已具備了開/復(fù)工條件，計劃于 年 月 日開工/復(fù)工，請審批。附：1. 施工組織設(shè)計（施工方案）報審表2. 設(shè)備、材料檢驗報審表3. 施工測量放線報審表4. 承包單位組織機構(gòu)及管理人員報審表（含：主要管理人員和特殊工種資格證明）5. 解決施工現(xiàn)場道路、供水、供電有關(guān)協(xié)議或會議紀要承包單位名稱： 項目經(jīng)理： 審查意見：審批結(jié)論： 同意 不同意監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：一式三份，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理 機構(gòu)、承包單位各一份。A2施工組織設(shè)計施工方案報審表承包 技案 合同名稱： 合同編號：工程名稱時間年 月 日致： 陜西信遠項目建設(shè)集團有限公司寧強監(jiān)理部 我方已根據(jù)承包合

4、同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計施工方案的編制，請予以審查。附：施工組織設(shè)計施工方案承包單位名稱（蓋章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 監(jiān)理工程師審查意見： 監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）：日期： 年 月 日注：本表由承包單位填報，監(jiān)理機構(gòu)審查同意后分送項目承擔(dān)單位、承包單位各一份。A3分包單位資格報審表（承包 分包 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致 （監(jiān)理機構(gòu)）：經(jīng)考察，我方擬選擇具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力 （分包單位名稱），可以保證本工程項目按合同約定進行施工。分包后，我方

5、仍承擔(dān)總承包單位的責(zé)任。請予以審查和批準。附：1分包內(nèi)容（見下表）. 分包工程名稱（部位）單位工程數(shù)量其他說明2. 分包單位資質(zhì)材料3.分包單位人力組織承包單位名稱（蓋章）： 項目經(jīng)理（簽字）： ：本表由專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽字）日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見： 監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽字）： 日期： 年 月 日注承包單位填報，監(jiān)理機構(gòu)審查同意后分送項目承擔(dān)單位、承包單位各一份。A4施 工 測 量 報 驗 表 （承包 測量 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致 （項目監(jiān)理機構(gòu)）：我方已完成 工程的測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。附件：1

6、. 測量的依據(jù)材料 頁 2. 測量成果表 頁 測量員（簽字）： 復(fù)核人（簽字）： 技術(shù)負責(zé)人（簽字）： 承包單位名稱（蓋章）： 監(jiān)理工程師審查意見： 審查結(jié)論： 合格 糾錯后重報監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章）： 監(jiān)理工程師（簽字）：日 期： 年 月 日注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。A5費用索賠申請表（承包 索賠 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致： （監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。1.詳細理由及經(jīng)過：2.索賠金額的計算：3.證明材料承包單位：（蓋章） 項目經(jīng)理：（簽字） A6施工進度計劃報審表承包

7、 進度 號合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致 （監(jiān)理機構(gòu)）：現(xiàn)報上 施工進度計劃，請予以審查和批準。附件：1. 施工進度計劃（說明、圖表、工程量、工作量、資源配備） 份 2. 承包單位名稱（蓋章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 審查意見： 審批結(jié)論： 同意 修改后再報 監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：1.本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。 2.總進度計劃總監(jiān)必須簽字。A7材料/構(gòu)配件/設(shè)備進場報驗表（承包 材料 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日我方于 年 月 日進場的工程的材料/構(gòu)配件/設(shè)備

8、，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范、及合同要求， 請予以審核。名 稱主要規(guī)格單位數(shù)量使用部位 自檢結(jié)果附件：1. 出廠合格證 頁 2. 廠家質(zhì)量檢驗報告 頁 3. 廠家質(zhì)量保證書 頁 4. 進場檢查記錄 頁 5. 進場復(fù)試報告 頁 6. 其他資料 頁承包單位：（蓋章）： 項目經(jīng)理：（簽字）： 年 月 日審查意見： 審核結(jié)論：同意使用 補報資料 重新檢驗 退場 監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章）： 監(jiān)理工程師：（簽字）： 年 月 日注：本表由承包單位填報，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。A8隱蔽工程（基礎(chǔ)）驗收報驗表（ 隠驗 號）合同名稱：寧強縣漢源6鄉(xiāng)鎮(zhèn)土地整理項目 標段 合同編號：工程名稱寧強縣漢源6鄉(xiāng)鎮(zhèn)土

9、地整理項目日期年 月 日致： 陜西信遠項目建設(shè)集團有限公司寧強監(jiān)理部 我方已完成 單元基礎(chǔ)部位的隱蔽工程，經(jīng)自檢合格 ，請組織驗收。附：隱蔽工程現(xiàn)場檢查記錄及自檢結(jié)論承包單位：（蓋章） 項目經(jīng)理：（簽字） 驗收意見：驗收單位項目承擔(dān)單位監(jiān)理機構(gòu)設(shè)計單位承包單位驗收人員日 期說明：此表一式五份，監(jiān)理機構(gòu)組織聯(lián)合驗收，各參驗單位簽證后，分送項目承擔(dān)單位、監(jiān)理機構(gòu)、設(shè)計單位各一份，承包單位留存兩份。A9工程質(zhì)量報驗表（承包 質(zhì)量 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致： （監(jiān)理機構(gòu)） 我方已完成 單元/分部/單位/單項工程，經(jīng)自檢符合規(guī)范要求，請予驗收。附件：1. 質(zhì)量控制資料匯總表 頁

10、 2. 隱蔽工程質(zhì)量報驗表 頁 3. 工程試運行記錄表 頁 4. 單元工程（工序）工程質(zhì)量評定表 頁 5. 其他資料 頁 承包單位：（蓋章） 技術(shù)負責(zé)人：（簽字） 審查意見： 審查結(jié)論： 合格 不合格 監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 年 月 日注：1.本表由承包單位填報，項目承包單位、監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各存一份。 2.單位工程驗收時由總監(jiān)理工程師簽字。A10工程計量報驗匯總表（承包 2010 計匯 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日 期 年 月 日致 陜西信遠建設(shè)項目管理集團有限公司寧強縣土地復(fù)墾項目監(jiān)理部：我方按合同約定已完成了 單元工程的施工，經(jīng)監(jiān)理工程師檢驗合格?，F(xiàn)提

11、交計量結(jié)果，并附工程量計量報驗資料，請予核準。分部及其子序號項目名稱規(guī)格單位申報工程量合同單價依據(jù)定額監(jiān)理核準量1234附件：1. 工程量報驗單 2. 承包單位： 項目經(jīng)理： 審查意見： 監(jiān)理機構(gòu)： 監(jiān)理工程師： 日期 年 月 日說明：此表一式四份，由承包單位填寫，監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人兩份，做支付申請計算的依據(jù)和附件，監(jiān)理機構(gòu)、項目承擔(dān)單位各一份。A101工程計量報驗單（承包 計量 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期 年 月 日致 陜西信遠項目建設(shè)集團有限公司寧強監(jiān)理部 我方按合同約定已完成了 單元工程的施工，經(jīng)監(jiān)理工程師檢驗合格。現(xiàn)提交計量結(jié)果，并附工程量計量報驗資料，請予核準。序號項

12、目名稱單位合同單價申報工程量監(jiān)理核準量定額依據(jù)12附件：1.計算簡圖及說明 2.工程量報驗資料 3. 承包單位：（蓋章）： 項目經(jīng)理：（簽名）： 審查意見： 監(jiān)理機構(gòu)： 監(jiān)理工程師： 日期 年 月 日說明：此表一式四份，由承包單位填寫，監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人兩份，做支付申請計算的依據(jù)和附件，監(jiān)理機構(gòu)、項目承擔(dān)單位各一份。A11工程款支付申請表（承包 支付 號）合同名稱： 合同編號：致： （ 監(jiān)理機構(gòu)）我方完成了 單元工程，按施工合同的規(guī)定，項目承擔(dān)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫） ，現(xiàn)報上工程款支付申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。定額 編號工程名稱單位申報數(shù)核定

13、數(shù)數(shù)量單價合計數(shù)量單價合計合計附件：1.工程計量報驗單 2.工程量變更資料 3.承包單位： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 審查意見：監(jiān)理機構(gòu)： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師：日 期： 年 月 日注：本表由一式三份，由承包單位填報，監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各存一份。A11工程款支付申請表（承包 支付 號）合同名稱： 合同編號：致：陜西信遠項目建設(shè)集團有限公司寧強監(jiān)理部 我方完成了 單元工程，按施工合同的規(guī)定，項目承擔(dān)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫） ，現(xiàn)報上工程款支付申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。序號工程名稱單位申報數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價合計數(shù)量單價合計合計附件：1.工程

14、計量報驗單 2.工程量變更資料承包單位： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日審查意見： 監(jiān)理機構(gòu)：監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日 期： 年 月 日A11工程款支付申請表（承包 支付 號）合同名稱： 合同編號：致： （ 監(jiān)理機構(gòu)）我方完成了 工程，按施工合同的規(guī)定，項目承擔(dān)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫） ，現(xiàn)報上工程款支付申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。序號工程名稱單位申報數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價合計數(shù)量單價合計合計附件：1.工程計量報驗單 2.工程量變更資料 承包單位： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 審查意見：監(jiān)理機構(gòu)： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師：日 期： 年 月

15、日注：本表由一式三份，由承包單位填報，監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各存一份。A12工程預(yù)付款申請表（承包 預(yù)算 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期 年 月 日致 （監(jiān)理機構(gòu)）：我方承擔(dān)的 合同項目，依據(jù)施工合同約定，已具備工程預(yù)付款支付條件，現(xiàn)申請支付第 次預(yù)付款，金額總計為（大寫） （小寫 元），請予審核。附件：1. 工程開工報審表 2. 預(yù)付款擔(dān)保函承包單位：（蓋章）： 項目經(jīng)理：（簽字）審查意見：監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：此表一式四份，由承包單位填寫，監(jiān)理機構(gòu)審查后，承包人兩份，監(jiān)理機構(gòu)、項目承擔(dān)單位各一份。A13初步驗收申請表（承包 驗申 號）合同名稱： 合同編號：

16、工程名稱日期年 月 日致 （監(jiān)理機構(gòu)）： 我方承擔(dān)的 土地整理項目工程已經(jīng)按計劃于 年 月 日，基本完工，初步驗收文件已按規(guī)定準備就緒，現(xiàn)申請初步驗收。附件：1. 階段驗收評定資料 2. 施工管理工作總結(jié)報告3. 施工備查資料4. 材料、設(shè)備檢測、檢驗及工程試運行資料5. 尾留工程施工計劃承包單位：（蓋章）： 項目經(jīng)理：（簽字）審查意見：監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：此表一式四份，由承包單位填寫，監(jiān)理機構(gòu)審查后，承包單位、項目承擔(dān)單位、設(shè)計單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份。A14竣工驗收申請表（承包 驗申 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致 （監(jiān)理機構(gòu)）： 我方承擔(dān)的

17、 土地整理項目工程已于 年 月 日通過初步驗收，尾留工程及缺陷修復(fù)已按初步驗收要求全部完成，并經(jīng)監(jiān)理工程師檢驗合格，現(xiàn)申請竣工驗收。附件：1. 初步驗收報告 2. 施工管理工作總結(jié)報告3. 施工備查資料4. 材料、設(shè)備檢測、檢驗及工程試運行資料5. 尾留工程及缺陷修復(fù)質(zhì)量評定資料承包單位：（蓋章）： 項目經(jīng)理：（簽字）監(jiān)理機構(gòu)審查意見：監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：此表一式四份，由承包單位填寫，監(jiān)理機構(gòu)審查后，承包單位、項目承擔(dān)單位、設(shè)計單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份。A15監(jiān)理通知回復(fù)單（承包 回復(fù) 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致 （監(jiān)理機構(gòu)）： 我方接到第

18、號監(jiān)理通知后，已按要求完成了：附件： 特此回復(fù)，請予復(fù)查。承包單位：（蓋章）： 項目經(jīng)理：（簽字）復(fù)查意見：監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）： 監(jiān)理工程師：（簽字） 總監(jiān)理工程師：（簽字）： 日期： 年 月 日說明：此表由承包單位填報，監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各一份。B1監(jiān)理工程師通知單（信遠2001通知01號）合同名稱：寧強縣毛壩河、廣坪、漢源等災(zāi)毀耕地復(fù)墾項目三標段 合同編號：工程名稱日 期2010 年 11 月 2 日致 勉縣清遠土地復(fù)墾開發(fā)有責(zé)任限公司 ： 事由：監(jiān)理機構(gòu)： 監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 2010年 11 月 2 日簽收人：簽收日期： 年 月 日注：重要監(jiān)理通知應(yīng)由總監(jiān)理工程師簽署，監(jiān)理機構(gòu)

19、、有關(guān)單位各存1份。B2旁站監(jiān)理記錄表（ 監(jiān)理 旁站 號）合同名稱： 合同編號：項目名稱日 期 年 月 日旁站監(jiān)理部位或工序旁站監(jiān)理開始時間旁站監(jiān)理結(jié)束時間施工內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)或存在的問題：處理意見：處理結(jié)果：監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理程師：（簽字） 旁站監(jiān)理人員：（簽字）注：本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫，監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各1份。B3工程暫停令（監(jiān)理 暫停 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致： （承包單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工并按下述要求做好工作： 監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理程師：（簽字） 簽收人： 簽收日期： 年 月 日注：本表

20、由監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)，項目承擔(dān)單位、監(jiān)理機構(gòu)、承包人各1份。 B4工程開工 / 復(fù)工通知（監(jiān)理 開 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日 期 年 月 日致： （承包單位）你方 年 月 日報送的 工程開工 / 復(fù)工申請表（編號： ）已通過審核?，F(xiàn)確定該工程 年 月 日開工 / 復(fù)工。附件： 監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理程師： 今收到 工程開工 / 復(fù)工通知。承包單位：（蓋章） 項目經(jīng)理：（簽字） 簽收日期： 年 月 日注：本表1式3份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫，送承包單位、項目承擔(dān)單位各一份，監(jiān)理機構(gòu)留存1份。 B5工程款支付證書（監(jiān)理 支付 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期年 月 日致： （項目承擔(dān)單位）經(jīng)審核

21、（承包單位）報送的工程計量報驗單和工程款支付申請，符合規(guī)定，扣除有關(guān)款項后，同意本期支付工程款共計（大寫） 元，（小寫） 請予付款年。 工程款撥付情況 單位：元合同金額申報數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣數(shù)累計支付合同余額附件：1.承包單位工程款支付申請表及附件 2.項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄審查意見：總監(jiān)理工程師：（簽字）項目承擔(dān)單位審查意見：負責(zé)人：日期： 年 月 日國土資源局審查意見： 負責(zé)人： 日期： 年 月 日注：本表1式3份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫，項目承擔(dān)單位各、監(jiān)理機構(gòu)、承包單位各存1份。 B6工程項目劃分報審表（監(jiān)理2010 項分1號）合同名稱： 合同編號：致： 寧強縣漢源、毛壩河等鄉(xiāng)鎮(zhèn)災(zāi)后重建土地整理項目辦

22、公室 根據(jù)工程設(shè)計圖紙和、規(guī)范及工程實際，寧強縣漢源、毛壩河等鄉(xiāng)鎮(zhèn)災(zāi)后重建土地整理項目劃分業(yè)已完成 ，擬將該項目劃分為10單位工程， 43 個分部工程，294個單元工程。請審定。附件：工程項目劃分及編碼一覽表。 監(jiān) 理 機 構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日期：2010年 8 月 20 日 B7 分部工程開工通知（監(jiān)理2010分開工（ 第 號）合同名稱： 合同編號：致：（承包人）你方 年 月 日報送的 分部工程（編碼為： ）開工申請表（承包 分開工 號）已經(jīng)通過審核。此開工通知確定該分部工程的開工日期為 年 月 日。附注：監(jiān) 理 機 構(gòu)：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日今已收到分

23、部工程的開工通知。承 包 人：（全稱及蓋章） 項目經(jīng)理：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。承包人簽收后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)代機構(gòu)各1份B8費用索賠簽認單（監(jiān)理 2010 索簽 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期 根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，經(jīng)與項目承擔(dān)單位、承包單位協(xié)商，原則同意監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)的費用索賠審核表（編號： 號）最終審核索賠金額確定為（大寫） 元 （小寫） 元承包單位意見：承包單位：（蓋章） 項目經(jīng)理：（簽字）日 期： 年 月 日項目承擔(dān)單位意見： 項目承擔(dān)單位：（蓋章） 負責(zé)人：（簽字） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)意見： 監(jiān)理機構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽字）日 期： 年 月 日注：此表1式4份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫，各方簽字后，監(jiān)理機構(gòu)、項目承擔(dān)單位各1份、承包單位兩份，辦理結(jié)算時使用。B9工程變更通知單（監(jiān)理 2010 變通 號）合同名稱： 合同編號：工程名稱日期致 （承包單位） 根據(jù)合同條款 條規(guī)定，要求你方按工程變更聯(lián)系單（第 號）的要求，完成以下工程施工： 12345此工程是合同中增加/減少的項目，現(xiàn)通知你方按此項目施工并結(jié)算費用。附件：變更工