（醫(yī)學(xué)課件）復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的診治

1、復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的診治,1,一、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 二、肘關(guān)節(jié)骨折常用分型 三、常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位 四、相關(guān)前臂骨折脫位 五、討論病例,2,一、肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括靜力性和動(dòng)力性。 基本靜力：肱尺關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶 次要靜力：橈骨頭、伸肌和屈肌總腱的起點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊 動(dòng)力穩(wěn)定：橫跨肘關(guān)節(jié)的肌肉,對(duì)肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生擠壓力 包括肘肌、肱三頭肌和肱二頭肌 如果尺骨冠狀突骨折或丟失,橈骨頭則是關(guān)鍵的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),*朱立軍,裴國(guó)獻(xiàn) .肘關(guān)節(jié)骨折-脫位 J.創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(6):575576.,3,二、肘關(guān)節(jié)骨折常用分型,1、冠突骨折分型 2、鷹嘴骨折分型 3、橈骨頭骨折分型,

2、4,1、冠突骨折分型,Regan-Morrey 分型（1989年）： 型：骨折累及冠突尖 型：骨折累及的冠突高度為50%以下 型：骨折累及冠突基底,超過(guò)冠突高度的50%,5,6,ODriscoll 分型（2003年）,7,8,2、鷹嘴骨折分型,目前臨床常用： Mayo分型 改良Delee,JC(1984)分型 Colton分類(lèi) 改良chatzkker鷹嘴骨折分型 尚無(wú)共同接受的分型,9,Mayo分型,10,3、橈骨頭骨折分型,Mason分類(lèi)： 型：骨折塊較小或邊緣骨折,無(wú)移位或輕微移位 型：邊緣骨折,有移位,骨折范圍超過(guò)橈骨頭的30% 型：橈骨頭粉碎性骨折 IV型：橈骨頭粉碎性骨折合并肘關(guān)節(jié)后

3、脫位 改良Mason分型： 型：橈骨頭或橈骨頸的輕度移位骨折 型：橈骨頭或橈骨頸的移位骨折(移位大于2mm) 型：橈骨頭或橈骨頸的嚴(yán)重粉碎性骨折 IV型：橈骨頭粉碎性骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位,11,Mason分類(lèi),12,Hotchkiss分型： Hotchkiss型：輕微移位( 2mm),可以復(fù)位內(nèi)固定 Hotchkiss型：嚴(yán)重粉碎，治療較為復(fù)雜,治療方法有橈骨頭部分切除、完全切除和橈骨頭置換,13,一、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 二、肘關(guān)節(jié)骨折常用分型 三、常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位 四、相關(guān)前臂骨折脫位 五、討論病例,14,三、常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位,1、肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折 2、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征 (

4、 the terrible triad of the elbow) 3、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)半脫位 4、前方尺骨鷹嘴骨折-脫位 5、后方尺骨鷹嘴骨折-脫位,15,1、肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折,Mason分類(lèi),16,治療：,后脫位-復(fù)位 橈骨頭骨折： Hotchkiss型-非手術(shù)治療 Hotchkiss型-內(nèi)固定 Hotchkiss型-橈骨頭切除、橈骨頭置換 橈骨頭切除禁忌證：合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或骨間膜損傷時(shí),應(yīng)作骨折復(fù)位內(nèi)固定或置換。,17,2、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征 ( the terrible triad of the elbow),肘關(guān)節(jié)后脫位+橈骨頭+尺骨冠狀突骨折 特點(diǎn)： 肱尺關(guān)節(jié)后脫位 上尺橈關(guān)節(jié)

5、多穩(wěn)定 冠突骨折多為Regan-Morrey 、型或者ODriscoll 型 肘關(guān)節(jié)前方、內(nèi)、外側(cè)等重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、均被破壞，是一種嚴(yán)重復(fù)雜損傷。,18,治療要點(diǎn)： 重建肘關(guān)節(jié)，尤其是肱尺關(guān)節(jié)同心圓性中心復(fù)位 一般無(wú)須處理上尺橈關(guān)節(jié) 對(duì)冠突骨折盡量固定或修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊，重建前方穩(wěn)定性 重建橈骨頭穩(wěn)定性 修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌總腱止點(diǎn)和（或）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,19,男，39歲，跌傷右肘部三天。,20,冠突骨折Regan-Morrey 型 橈骨頭骨折Mason 型,21,傷后1周手術(shù)：冠突骨折、橈骨頭骨折ORIF+外側(cè)復(fù)合體修復(fù),22,23,3、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)半脫位,肘關(guān)節(jié)完全后脫位或肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋半脫位

6、 冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折（ODriscoll型） 外側(cè)副韌帶從肱骨外上髁撕脫, 淺層的伸肌總腱起點(diǎn)多無(wú)損傷,24,損傷機(jī)制,25,治療,肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)雙切口 先固定內(nèi)側(cè)的劈裂骨折 再修復(fù)外側(cè)的撕裂韌帶,26,病例一,27,病例二,28,4、前方尺骨鷹嘴骨折-脫位(anterior olecranon fracture-dislocations),即經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折-脫位 (trans-olecranon fracture-dislocations of the elbow) 肘關(guān)節(jié)前脫位+尺骨鷹嘴（或+冠狀突骨折） 特點(diǎn)： 肘關(guān)節(jié)前脫位 冠突骨折塊通常較大（Regan-Morrey型） 很少

7、合并副韌帶損傷,29,治療,盡量解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面+固定 預(yù)后較好 后側(cè)入路 經(jīng)尺骨鷹嘴骨折整復(fù)冠狀突,將其臨時(shí)固定于尺骨干或肱骨遠(yuǎn)端 復(fù)位固定鷹嘴 通過(guò)固定鷹嘴其中1枚螺釘將冠狀突一并固定,30,31,5、后方尺骨鷹嘴骨折-脫位(posterior olecranon fracture-dislocations),肘關(guān)節(jié)后脫位+尺骨近端骨折+橈骨頭后脫位 或+橈骨頭骨折。 非常近端的向后Monteggia骨折（Bado型：JupiterA型）？ 特點(diǎn)： 冠突骨折Regan-Morrey型 有鷹嘴骨折（與恐怖三聯(lián)征相鑒別） 若伴有橈骨頭骨折，常為Mason、 型 多有外側(cè)副韌帶損傷,32,33,治

8、療,骨近端骨折內(nèi)固定 橈骨頭骨折采取內(nèi)固定或置換 內(nèi)側(cè)副韌帶常完整,如存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),則需要檢查外側(cè)副韌帶,如果損傷予以修復(fù),34,總結(jié),35,一、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 二、肘關(guān)節(jié)骨折常用分型 三、常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位 四、相關(guān)前臂骨折脫位 五、討論病例,36,四、相關(guān)前臂骨折脫位,1、Monteggia骨折 2、Essex-Lopresti骨折脫位,37,1、Monteggia骨折,Monteggia（1814年）首次描述 Bado分型： 型：尺骨任意水平的骨折,向前成角,合并橈骨頭前脫位 型：尺骨干骨折,向后側(cè)成角,合并橈骨頭后外側(cè)脫位 型：尺骨近側(cè)干骺端骨折,合并橈骨頭外側(cè)或前外側(cè)脫位 型：

9、尺橈骨近1/3同一水平的骨折合并橈骨頭前脫位。,38,39,張國(guó)柱等認(rèn)為： 成人孟氏骨折的Bado分型系統(tǒng)對(duì)骨折的預(yù)后無(wú)指導(dǎo)意義,但如合并橈骨頭骨折預(yù)后往往不滿意。 同時(shí),橈骨頭向后外側(cè)脫位容易發(fā)生橈骨頭骨折,應(yīng)引起注意。,*張國(guó)柱，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜，等.成人孟氏骨折脫位分型與預(yù)后的關(guān)系J.中華骨科雜志,2006,26(1):1316.,40,41,42,2、Essex-Lopresti骨折脫位,橈骨頭骨折 +下尺橈關(guān)節(jié)脫位 +整個(gè)骨間膜的撕裂,43,檢查,對(duì)于所有橈骨頭骨折尤其是橈骨頭骨折有移位的患者，在初診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查下尺橈關(guān)節(jié)是否有壓捅或畸形，拍攝包括肘部、腕部的前臂全長(zhǎng)X線片，可疑者要

10、拍攝健側(cè)的X線片對(duì)比。 典型病例的腕部X線片一般表現(xiàn)為下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位，嚴(yán)重者橈骨明顯地向近端移位。 骨間膜的撕裂-MRI、B超,44,治療,橈骨頭骨折-內(nèi)固定或置換，不應(yīng)切除橈骨頭 +下尺橈關(guān)節(jié)脫位-克氏針固定 +整個(gè)骨間膜的撕裂-修復(fù)與否？,45,患者,男, 35歲,騎摩托車(chē)摔傷左前臂,X線片示橈骨頭骨折合并下尺橈脫位,46,一、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 二、肘關(guān)節(jié)骨折常用分型 三、常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位 四、相關(guān)前臂骨折脫位 五、討論病例,47,病例1,李某某（309698），F(xiàn)67歲，跌倒致左肘腫痛、畸形2天。,48,傷后6天手術(shù)： 左肘后偏外側(cè)切口，鷹嘴鋼板+橈骨頭松質(zhì)骨螺釘2枚固定,49,the “Safe Zone” = arc of 100 degrees,From Hotchkiss R, JAAOS 5:1, 1997,50,術(shù)后3天,51,診斷？ 1、肘關(guān)節(jié)前脫位 2、上尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定 3、鷹嘴骨折 4、沒(méi)有側(cè)副韌帶損傷,經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折-脫位,52,病例2,劉某某（301622），M36，高處跌傷右上肢，外院予石膏托外固定，3周后來(lái)診。 診斷：右肱骨近遠(yuǎn)端、右尺橈骨近遠(yuǎn)端骨折，右肩、肘、腕關(guān)節(jié)脫位，右肩胛骨骨折,53,54,傷后一月手術(shù)（第2次