急性心肌梗死護(hù)理課件ppt課件.ppt

1、應(yīng)鑫,急 性 心 肌 梗 死 患 者 的 護(hù) 理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1.疾病知識(shí) 2.病例分析,急性心肌梗死（AMI）,急性心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧 心肌壞死。 臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰。,病因和發(fā)病機(jī)制,基本病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 心肌供血不足 在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷1h 急性心肌梗死,泡沫 細(xì)胞,脂紋,輕度 病變,動(dòng)脈 瘤,纖維 斑塊,復(fù)合病變 / 破裂,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,Adapted from Stary HC et

2、al. Circulation 1995;92:1355-1374.,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程,常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況,1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣 冠脈急性閉塞 2、CO驟降 冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常 3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動(dòng)、血壓劇增 4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度高，血小板粘附性增高 血栓形成,臨床表現(xiàn),與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān) 一、先兆： 1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛 2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。,二、癥狀

3、1、疼痛：最早、最突出，劇烈，伴大汗 煩躁、恐懼，時(shí)間長(zhǎng)，休息和服用硝酸甘 油不緩解 2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38） 3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛,4、心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見） 前壁：室性心律失常； 當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重 下壁：傳導(dǎo)阻滯 警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)： 頻發(fā)室早（5次/分）、成對(duì)室早或短 陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。,5、低血壓和休克 表現(xiàn)： 疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍 原因： 心肌壞死，CO下降* 神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴(kuò)張,6、心力衰竭（3248

4、%） 原因： 心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào) 表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為左心衰 當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降,三、體征 1、心臟體征： 心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音 二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2、血壓：降低 3、心衰、心律失常、休克體征,4、并發(fā)癥 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 輕者：HF頑固性HF 重者：急性肺水腫，死亡 2、心臟破裂（少見） 游離壁破裂心包積血、壓塞，死亡 室間隔破裂 3、栓塞（1-6%） A栓塞：腦、腎、脾、四肢、 V栓塞：肺動(dòng)脈栓塞,4、室壁瘤（左心室，5-20%） 臨床表現(xiàn)及征象： 心界左側(cè)擴(kuò)大， 心尖搏動(dòng)廣泛，反常搏動(dòng)

5、心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙） ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高 臨床后果： HF，栓塞、室性心律失常,5、心肌梗死后綜合征（10%） 表現(xiàn)： AMI后數(shù)周數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀 機(jī)制： 機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、ECG： 1、特征性改變： 寬而深的Q波病理性Q波壞死 ST段抬高呈弓背向上型 損傷 T波倒置缺血,2、動(dòng)態(tài)性改變 數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱 數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上 數(shù)小時(shí)2天：病理性Q波，逐漸加深， R波減低 數(shù)日2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置 數(shù)周數(shù)月：T波倒置呈“V”形,3、心梗ECG定位診斷 前間壁

6、： V1V3 前側(cè)壁： V5V7，AVL 廣泛前壁：V1V5 下壁： ，AVF 高側(cè)壁： ，AVL 正后壁： V7V8,*,二、心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變,治療要點(diǎn),一般治療 1、休息：絕對(duì)臥床 2、吸氧：間斷、持續(xù) 3、監(jiān)護(hù)（CCU） 4、絕對(duì)臥床12周，23周后鼓勵(lì)下床 活動(dòng) 5、低鹽低脂飲食，保持大便通暢 6、口服雙抗藥,保持大便通暢:,腹部按摩,解除疼痛 哌替啶肌注或嗎啡靜注，注意呼吸和BP 硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，注意HR和BP,再灌注治療 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得 以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后 1）急診PCI 2）溶栓療法（接診30min） 非特異性纖溶酶原激活劑：

7、尿激酶，150萬靜滴（30min內(nèi)） 特異性纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA) 3）冠脈搭橋,溶栓適應(yīng)癥： 1、2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián) 0.1mv），起病時(shí)間12h，年齡75歲 2、ST段明顯抬高的AMI病人年齡75歲 3、STEMI發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h,禁忌癥： 1、出血傾向 2、年齡70歲，75歲 3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動(dòng)性出血史 4、難以控制的高血壓160/110mmHg 5、發(fā)病6小時(shí)，但來院時(shí)ST段仍抬高 6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害 7、半年內(nèi)有腦血管病史,再通指標(biāo) 一、直接指標(biāo) 冠狀動(dòng)脈造影 二、間接指標(biāo) 1、ECG上ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降50%

8、 2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失 3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 4、cTnI和cTnT峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)） 四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，1、4最重要,）,經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù) 適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者 類型： 急診PTCA 補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后 延遲性PTCA2周內(nèi) 擇期PTCA三月內(nèi),消除心律失常 VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律 Vf：非同步直流電復(fù)律 心動(dòng)過緩：阿托品 AVB伴血液動(dòng)力學(xué)障礙：臨時(shí)起搏 快速室上性：藥物無效，同步直流電律,控制休克 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用升壓藥 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,治療心力衰竭 一

9、般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。 血壓正常或偏高時(shí)： 擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿（右室梗死病人慎用） 正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺,血壓低及休克時(shí)： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明 擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉 正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時(shí)用洋地黃 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG,其他治療： 極化液療法，促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝 受體阻滯劑、ACEI 抗凝療法,常見護(hù)理診斷,疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活

10、動(dòng)少、不習(xí)慣 床上排便有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、猝死 恐懼 與起病急、病情危重、環(huán)境陌生有 關(guān),健康指導(dǎo),疾病知識(shí)指導(dǎo) 心理指導(dǎo) 康復(fù)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 照顧者指導(dǎo),預(yù)防,預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 冠心病者應(yīng)長(zhǎng)期藥物治療 小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫對(duì)抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死 應(yīng)用他汀類藥物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療 普及心肌梗死知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)和治療,心理護(hù)理,病人:,焦慮,傷心,郁悶,否認(rèn),恐懼,緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持,護(hù)士,1例急性心肌梗死 患者的護(hù)理,病史匯報(bào),患者 男性 48歲 住院號(hào)1806349 主訴 胸痛1.5小時(shí) 診斷 急性ST段抬高型

11、心肌梗死、 頻發(fā)室性早搏 高血壓病 2018年3月28日20:36入院,病史匯報(bào),現(xiàn)病史: 1.5h前突然出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)壓榨胸痛 ，伴出汗，遂來急診就診，急查心電圖示竇性心律，STV1-V5抬高0.10.6mv（有動(dòng)態(tài)改變），ST段、AVF壓低0.1mv，頻發(fā)室性早搏，予阿司匹林0.3g、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀10mg口服，嗎啡5mg肌肉注射，硝酸甘油5mg靜滴 家族史: 高血壓 既往史: 高血壓病史2年，服用厄貝沙坦，血壓控制較差 過敏史: 無,飲食偏咸，喜葷，吸煙，飲酒 生活作息不規(guī)律，熬夜 大小便正常 對(duì)疾病知識(shí)不了解，職工醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件好，家庭支持,病史匯報(bào),查體：T36.0，

12、P75次/分，BP133/90mmHg NRS 9 分 跌倒/墜床 2分 Barthel 40分 輔助檢查： 心肌酶譜：CK-MB 12U/L 心肌三項(xiàng)定量：肌鈣蛋白 0.157ng/mL 血常規(guī)：白細(xì)胞 11.8109,病史匯報(bào),3-2820:41予尿激酶溶栓、嗎啡止痛,3-2823:20行PCI，于LAD植入藥物支架一枚,3-2902:00監(jiān)護(hù)頻發(fā)室早，予胺碘酮靜注、泵入,4-9生命體征平穩(wěn)，出院,疼痛評(píng)分曲線圖,心肌酶譜變化曲線圖,心肌三項(xiàng)定量變化曲線圖,心電圖變化,治療前后,VS,護(hù)理重點(diǎn),疼痛的護(hù)理 心理護(hù)理 胺碘酮用藥的護(hù)理 健康教育,疼痛的護(hù)理,評(píng)估,3.28 17:00 患者突

13、發(fā)胸痛。,措施,1.絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。 2.予低鹽、低脂、易消化的飲食，少量多餐。 3.鼻塞吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌耗氧，減輕缺血和疼痛。 4.止痛治療的護(hù)理：給予硝酸脂類藥物監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg。 5.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律的改變并做好記錄。定時(shí)觀察病人的面色、心率、呼吸及血壓的變化，詢問疼痛是否減輕。指導(dǎo)病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告知。指導(dǎo)放松如深呼吸、全身肌肉放松。,6.溶栓治療的配合與護(hù)理 協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前檢查。評(píng)估患者有無溶栓禁忌癥。 迅速建立靜脈通路，遵

14、醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓藥物。 觀察溶栓的效果。 注意觀察有無不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓：收縮壓低于90mmHg；出血：觀察有無皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等。 出血的預(yù)防：指導(dǎo)進(jìn)食細(xì)軟食物，用軟毛牙刷、溫水刷牙，動(dòng)作輕柔。避免磕碰，用軟毛巾包裹床欄。采用正確的方法皮下注射低分子肝素。 7.冠脈介入治療。,措施,評(píng)價(jià),3.29 02:00 NRS 2分；08:00 NRS 1分。,心理護(hù)理,評(píng)估,3.28因起病急、病情危重，擔(dān)心疾病預(yù)后，患者情緒緊張、焦慮，不愿與人交流。,措施,1.病室安靜、減少刺激，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)報(bào)警音量至1。 2.觀察情緒變化，安慰患者。 3.發(fā)放疾病健康

15、教育手冊(cè)。 4.講解護(hù)理對(duì)策、療效。 5.介紹痊愈的病例。 6.操作熟練、準(zhǔn)確，動(dòng)作輕柔，取得信任。 7.每小時(shí)巡視，觀察胸痛有無緩解。 8.與家屬溝通，24h陪伴。 9.鎮(zhèn)靜止痛，保證充足睡眠。,評(píng)價(jià),3.29患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。6,評(píng)估,措施,評(píng)價(jià),3.2902:00監(jiān)護(hù)頻發(fā)室早，予胺碘酮150mg靜注后1mg/min泵入,1.選擇左上肢肘正中靜脈泵入。 2.微量注射泵給藥，掌握用藥濃度、速度，標(biāo)識(shí)清晰。 3.沿靜脈方向外涂復(fù)方七葉皂苷納凝膠，減輕局部皮膚刺激，降低血管通透性。 4.4h后在同側(cè)貴要靜脈置留置針，兩條通路交替泵入。 5.半小時(shí)巡視，觀察穿刺部位情況。 6.每小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察記錄Bp、Hr，嚴(yán)格交接班,3.2919:00胺碘酮泵入結(jié)束，局部無疼痛、無靜脈炎,胺碘酮用藥的護(hù)理,健康教育,評(píng)估,措施,患者平日飲食偏咸，喜葷，吸煙，飲酒，生活作息不規(guī)律，熬夜,1.規(guī)律生活，減少熬夜，保證充足的睡眠,避免勞累。 2.飲食指導(dǎo)：低