利尿劑臨床應(yīng)用.ppt

1、利尿劑的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)利尿劑一般是指一類通過增加尿液中溶質(zhì)和水的排泄來減少細(xì)胞外液，并通過影響腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收和分泌來實(shí)現(xiàn)其利尿作用的藥物。利尿劑的臨床藥理學(xué)、常見利尿劑、機(jī)體對(duì)利尿劑的某些反應(yīng)、RAAS系統(tǒng)對(duì)前列腺素合成和AVP釋放的激活、心鈉素濃度的交感興奮性、兒茶酚胺、神經(jīng)和體液的變化等。利尿劑的利尿劑抗性。特點(diǎn)：心腎綜合征和腎病綜合征常發(fā)生在長(zhǎng)期單一用藥過程中。1.對(duì)原發(fā)疾病的治療不足。腎病綜合征：大量蛋白尿和低蛋白血癥影響利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)。循環(huán)血容量不足1)腎血流量。腎小球?yàn)V過率尿形成2)近曲小管從鈉環(huán)和遠(yuǎn)曲小管液體中重吸收鈉，引起利尿、利尿劑抵抗。利尿劑引起神經(jīng)體液因

2、素改變交感神經(jīng)活性，RAS近曲小管從鈉環(huán)和遠(yuǎn)曲小管液體中重吸收鈉，并且環(huán)利尿作用減弱，加重利尿劑抵抗、其特征是精神依賴、身體依賴和藥物耐受。利尿劑依賴，利尿劑依賴重復(fù)使用利尿劑后，身體處于適應(yīng)狀態(tài)。雖然沒有藥物治療的跡象，但它不能停止，并且在停止藥物治療后尿量減少。國內(nèi)外鮮有報(bào)道，1)明確其是否為利尿劑依賴，2)用其他利尿劑替代，并逐漸減少其停用，3)配合心理治療，治療利尿劑依賴的對(duì)策，利尿劑的臨床應(yīng)用。利尿劑在高血壓中的應(yīng)用：小劑量二氫噻蟲嗪(12.5毫克/天)可長(zhǎng)期使用，同時(shí)可擴(kuò)張血管(鈣拮抗)，螺內(nèi)酯拮抗醛固酮，抑制RAS，有利于保護(hù)靶器官(心、腎)。關(guān)于速尿能抑制腎小管對(duì)水和鈉的重吸收

3、，降低腎小管上皮細(xì)胞的耗氧量，減輕缺血引起的腎小管損傷，目前尚無明確的共識(shí)。早期給予大劑量呋塞米可促進(jìn)AKI患者由少尿轉(zhuǎn)為非少尿，減少透析需求。1近年來，人們認(rèn)為袢利尿劑不利于腎功能的恢復(fù)，無論是接受透析治療還是降低急性腎功能衰竭患者的死亡率，反而增加耳毒性。2、2。利尿劑在急性腎損傷中的應(yīng)用，文卡塔拉曼等，切斯特，2007；131:300-308，ShankarSS，et al . AMj Photosol 2003；284:F11-21，主張?jiān)诰S持足夠有效血容量的基礎(chǔ)上，可先給予呋塞米(20-40mg)的初始劑量，最大劑量可達(dá)600-1000mg/d。如果24小時(shí)后藥物仍然無效，則應(yīng)停用該

4、藥物。持續(xù)靜脈滴注優(yōu)于間斷大劑量給藥，可降低耳毒性。V.KARAJAALA，et al . Minerva Anestesiol 2009753360251-257，當(dāng)使用ACEI和ARB時(shí)，減少水和鈉負(fù)荷以防止高鉀血癥。對(duì)于患有慢性心功能不全和殘余腎功能的ESRD患者，透析間隔用于改善心臟功能。在CKD中應(yīng)用利尿劑、確定體量狀態(tài)、個(gè)體化治療、在腎臟綜合治療中應(yīng)用利尿劑、確定患者的血容量狀態(tài)、血容量不足、膠體液體擴(kuò)張利尿劑、正常血容量/增加利尿劑、靜脈滴注速尿白蛋白可提高利尿效果，但白蛋白在輸入后24-48小時(shí)內(nèi)基本從尿液中排出。并可加重腎小球?yàn)V過，即近曲小管蛋白質(zhì)重吸收負(fù)擔(dān)，造成腎小球上皮細(xì)

5、胞損傷，導(dǎo)致“蛋白質(zhì)超負(fù)荷腎病”。1.加重腎損傷，嚴(yán)重的腎臟有一定程度的間質(zhì)積液。血漿蛋白輸注過快和過多，容易導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓升高和肺水腫。關(guān)于白蛋白輸注的爭(zhēng)論，JJ，等. 1987，129:64-73，利尿劑應(yīng)用的原則和注意事項(xiàng)，1 .限鹽是補(bǔ)充鈉后減少鈉潴留和平衡以及減少利尿劑抵抗的基礎(chǔ)。2.個(gè)體化用藥，避免過快和過猛，小劑量觀察利尿反應(yīng)。緩慢利尿可避免過多利尿引起的低血容量、電解質(zhì)紊亂和血栓形成。3。增加劑量可以提高利尿強(qiáng)度。利尿劑具有劑量反應(yīng)特性，療效與劑量成正比。4.改進(jìn)用藥：1)靜脈滴注延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間優(yōu)于單次靜脈注射；2)聯(lián)合使用具有不同作用部位/機(jī)制的藥物；3)間歇性用藥改善腎

6、小管間質(zhì)電解質(zhì)分布，促進(jìn)腎臟對(duì)利尿劑反應(yīng)的恢復(fù)；5。注意不良反應(yīng)：血容量異常和電解質(zhì)紊亂；6.重度頑固性水腫：血液凈化、超濾和脫水。水腫緩解后，可能會(huì)提高對(duì)利尿劑的抵抗力。主要作用于遠(yuǎn)曲小管。它是一種中等效果的利尿劑。水腫的常規(guī)劑量為25-50毫克/天一次或兩次，最大劑量為100-200毫克/天，高血壓的小劑量為12.5-25毫克/天。除利尿和排鈉外，還具有腎外低血壓的機(jī)制：1)降低血管壁鈉，血管舒張2)增加胃腸道鈉的排泄，氫氯噻嗪主要作用于袢升支的粗節(jié)段，是一種高效利尿劑，具有一定的血管舒張作用，抑制前列腺素的活性注射液為pH8.0的堿性溶液，應(yīng)使用鹽水而不是糖水稀釋。單劑量不應(yīng)超過80毫克，時(shí)間應(yīng)為2分鐘。靜脈注射大劑量時(shí)，每分鐘不應(yīng)超過4毫克，以避免耳毒性。呋塞米，劑量和用法，呋塞米，藥效學(xué)：1。它主要作用于環(huán)路上行支路的粗段。抑制鈉鉀離子同向轉(zhuǎn)運(yùn)。抑制醛固酮