卒中后中樞痛.ppt

1、卒中后中樞性疼痛 （Central post-stroke pain，CPSP）,Introduction,Edinger1于1891年提出中樞性疼痛的概念。 1906年，Dejerine 、Roussy2發(fā)表的論文丘腦綜合征中對CPSP進行了詳細描述。,1 Edinger L. Giebt es central antstehender Schmerzen?Dtsch Z Nervenheilk 1891; 1: 26282. 2 Djerine J, Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol (Paris)1906; 14: 52132,(1

2、) a thalamic lesion, (2) slight hemiplegia, (3) disturbance of superficial and deep sensibility, (4) hemiataxia and hemiastereognosia, (5) intolerable pain, and (6) choreoathetoid movements,CPSP現(xiàn)被認為是“中樞神經(jīng)系統(tǒng)體感通路上的腦血管性病灶直接后果所導(dǎo)致的疼痛”。 主要表現(xiàn)為明確軀體部位的疼痛； 局部的感覺缺失(-)和疼痛區(qū)域的過度敏感性(+)體征； 排除疼痛傷害、精神因素、周圍神經(jīng)病等造成的疼痛中樞

3、性疼痛可由脊髓丘腦和丘腦皮質(zhì)通路上任何部位病變引起，并非局限于丘腦病變。,1 Edinger L. Giebt es central antstehender Schmerzen?Dtsch Z Nervenheilk 1891; 1: 26282. 2 Djerine J, Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol (Paris)1906; 14: 52132,Definition of CPSP,H Klit. Central post-stroke pain: clinical characteristics,pathophysiology

4、, and management Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):857-68,Locations of stroke producing centralpost-stroke pain,Kumar. Anesth Analg 2009;108:164557,1 sensory cortex; 2 thalamocortical projection of spinothalamic sensations; 3 ventral posterolateral nucleus of thalamus; 4 mid-brain; 5 pons 6 and 7 medulla

5、,Stroke lesion and Central Poststrokepain localization,Kumar. Anesth Analg 2009;108:164557,丘腦腹后外側(cè)核損害最容易引起偏身痛； 幕上病變最易導(dǎo)致肢體痛及銳痛和冷感覺減退； 幕下病變最易導(dǎo)致面痛，對熱感覺減退；,Stroke lesion and Central Poststrokepain localization,Epidemiology of CPSP,多數(shù)報道1-3范圍廣，1%-12%； 年輕人多發(fā)4； 男性多見（易患丘腦卒中、Wallenberg Syn等）4 卒中后即刻到10年內(nèi)均可以發(fā)生CP

6、SP4； 18%的丘腦卒中發(fā)病同時發(fā)生4；,1Bogousslavsky J. Thalamic infarcts: clinical syndromes, etiology, and prognosis. Neurology 1988; 38: 83748. 2Widar M.Long-term pain conditions after a stroke. J Rehabil Med 2002;34: 16570. 3Bowsher D. Stroke and central poststroke pain in an elderly population. J Pain 2001; 2:

7、 25861. 4Gyanendra Kumar. Central post-stroke pain: Current evidence. J Neurological Sci, 284 (2009) 1017.,Clinical characteristics of CPSP,與病變大小、損傷側(cè)無顯著相關(guān)性；與部位（brainstem or thalamus）有一定相關(guān)性； 自發(fā)痛與誘發(fā)痛并存（spontaneous or evoked）； 疼痛分布范圍可大可小 (the hand, to one side of the body)； 受部位影響感覺的“陰性”與“陽性”體征并存（“negat

8、ive” and “positive” sensory events）； 痛覺超敏（Allodynia）、痛覺過敏（Hyperpathia）與感覺遲滯（Dysesthesias）并存； 卒中后不同時期均可發(fā)生，90%有客觀感覺異常；,Kumar. Anesth Analg 2009;108:164557,Kumar B，et al. Anesth Analg. 2009,May;108(5):1645-57,確診標(biāo)準(zhǔn) 與CNS損傷相應(yīng)的軀體部位疼痛; 有卒中病史且在卒中發(fā)作時或發(fā)作后開始疼痛; 影像證實CNS損傷灶，與CNS損傷相應(yīng)的陰性或陽性軀體部位感覺體征; 排除其它疼痛原因如傷害感受或周

9、圍神經(jīng)病理性疼痛;,支持標(biāo)準(zhǔn) 與運動、炎癥或其它組織損傷無關(guān)的疼痛; 雖然可有各式各樣的疼痛、但主要為灼痛、冷痛、電擊樣痛、酸痛、壓 痛、蟄刺痛、發(fā)麻; 觸或冷可誘發(fā)極度疼痛或感覺遲滯;,Diagnostic criteria for CPSP,H Klit. Central post-stroke pain: clinical characteristics,pathophysiology, and management Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):857-68,評分,6個問題,ID Pain：患者自評量表,Portenoy R. Curr Med Res Op

10、in 2006;22:1555-1565,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.,Pathophysiology: possible mechanisms,中樞敏化（痛覺過敏和痛覺超敏） 脊髓丘腦束功能異常（DTI） 中樞性失抑制 丘腦病變（投射皮質(zhì)的接力神經(jīng)元和GABA能中間抑制性神經(jīng)元）及網(wǎng)狀神經(jīng)元激活（PET/SPECT顯示丘腦代謝及活動下降）,Nicholson. Neurology 2004; 62(Suppl 2): S30-36.,1.Central sensitisation,CNS病灶導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)生化改變，興奮性

11、神經(jīng)遞質(zhì)和炎性介質(zhì)釋放 ，增加神經(jīng)元的興奮性； CPSP的自發(fā)痛可能與丘腦或皮層傳入神經(jīng)阻滯，神經(jīng)元興奮性增加或自發(fā)性放電有關(guān)； 脫抑制和易化增強，神經(jīng)元興奮性增加導(dǎo)致中樞敏化，慢性疼痛發(fā)生； 許多藥物通過降低神經(jīng)元興奮性而發(fā)揮止痛效果；,2.Alterations in spinothalamic tract function,脊髓丘腦束是重要的感覺傳導(dǎo)通路；脊髓丘腦束通路受損，痛覺和溫度覺信號傳導(dǎo)紊亂，發(fā)生CPSP； 激光誘發(fā)電位（laser-evoked potentials）可以證實脊髓丘腦束傳導(dǎo)功能損傷1。但不是所有脊髓丘腦束受損的病例都會出現(xiàn)疼痛； 對針刺覺和溫度覺的高度敏感性在C

12、PSP的病人中更為常見，提示脊髓丘腦束的高度興奮性和持續(xù)激活與疼痛發(fā)生有關(guān),1Bromm B. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1991 JulAug;80(4):28491.,3.Disinhibition theories（A-C）,A 脊髓丘腦束（STT）向丘腦后外側(cè)傳入減少，引起丘腦內(nèi)側(cè)失抑制 B 脊髓丘腦束的外側(cè)冷信號損害，導(dǎo)致背內(nèi)側(cè)核向島葉的溫度感覺皮質(zhì)傳入受損，邊緣系統(tǒng)和腦干疼痛調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)失抑制 C 快速傳導(dǎo)的外側(cè)傳入投射產(chǎn)生的正常的抑制作用損害，引起慢傳導(dǎo)的多突觸傳遞失抑制 D 到丘腦的上行通路失傳入（或興奮性增高），引起丘腦神經(jīng)元興奮性

13、增高 E STT的病變導(dǎo)致正常存在于丘腦與皮質(zhì)之間的信號反饋喪失,H Klit. Central post-stroke pain: clinical characteristics,pathophysiology, and management Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):857-68,前扣帶皮層,腹后內(nèi)側(cè)核,臂旁核/中腦 導(dǎo)水管周圍灰質(zhì),新脊髓丘腦/ 脊髓丘腦側(cè)束,島葉,脊髓網(wǎng)狀丘腦/ 脊髓丘腦內(nèi)側(cè)束,4.Thalamic changes,丘腦部位病變CPSP發(fā)生率更高； 痛覺超敏（allodynia）發(fā)生時，SPECT 、 PET掃描發(fā)現(xiàn)丘腦活動增強； 在C

14、PSP病人可以記錄到丘腦腹后外側(cè)核神經(jīng)元爆發(fā)性放電； 動物實驗證實丘腦外側(cè)核的神經(jīng)元興奮性增加是由于經(jīng)脊髓丘腦束上傳到丘腦的上行通路缺失（Fig.D） 失傳入、丘腦部位GABA能神經(jīng)元失抑制、膠質(zhì)細胞激活等與CPSP有關(guān)；,Management of CPSP,Medical Progress January 2009,神經(jīng)病理性疼痛的新型藥物 -普瑞巴林（樂瑞卡）,普瑞巴林多途徑抑制疼痛，療效更優(yōu),MARK STILLMAN, MD.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2006;73(8):726-739 Ivo W. Tremont-Lukats,et

15、 al. Drugs 2000 ; 60 (5) Yuichi Takeuchi et al. Neuropharmacology 2007;53:842-853 H.-J. YOU,et al. Neuroscience.2009:18451853 Stephen P.Hunt et al. NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2010:83-91,普瑞巴林(普瑞巴林)1,3,4,抗驚厥藥(如普瑞巴林) 阿片制劑 NMDA-受體拮抗劑 三環(huán)c/SNRI 抗抑郁劑,局部麻醉藥 外用止痛藥 抗驚厥藥(如卡馬西平2) 三環(huán)c/SNRI 抗抑郁劑 阿片制劑,抗驚厥藥(如普瑞巴林)

16、 阿片 三環(huán)c/SNRI 抗抑郁劑1 文拉法辛 度洛西汀,普瑞巴林可有效作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),1.Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pain Syndromes: Pathologic Processes and Pharmacologic Effect. The Journal of Pain, Vol 11, No 12 (December), 2010: pp 1241-1249 2. David J. Dooley, et al. Ca2+ channel 2 ligand

17、s: novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2: 75-82 3. MARK STILLMAN, et al. Clinical approach to patients with neuropathic pain. Cleveland Clinic Journal Of Medicine.2006;73(8): 726-739 4. Mitsuo Tanabe, et al. Pain Relief by Gabapentin and Pregabalin Via S

18、upraspinal Mechanisms After Peripheral Nerve Injury. Journal of Neuroscience Research 86.2008;3258-3264 5. Yuichi Takeuchi, et al. Pregabalin, S-(+)-3-isobutylgaba, activates the descending noradrenergic system to alleviate neuropathic pain in the mouse partial sciatic nerve ligation model. Neuropha

19、rmacology.2007; 53: 842-853 6. Victoria Chapman, et al. Effects of systemic carbamazepine and gabapentin on spinal neuronal responses in spinal nerve ligated rats.Pain.1998; 75: 261-272 7. A. H. Dickenson, et al.Anti-convulsants and Anti-depressants. HEP.2006;177:145-77,卡馬西平等藥物無法很好地治療NeP,Safety and

20、efficacy of pregabalin in patients with central post-stroke pain,PAIN. 152 (2011): 10181023,研究目的：評估對比安慰劑治療CPSP患者的療效和安全性 研究設(shè)計：一項為期13周，隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照，平行分組研究。 研究人群：納入18歲CPSP患者219例，普瑞巴林組150-600mg/d,n=110；安慰劑組，n=109； 療效對比：基線時平均疼痛強度評分：6.5 vs 6.3； 終點時平均疼痛強度評分：4.9 vs 5.0 （p=0.578） 與安慰劑相比，顯著降低患者焦慮評分（p=0.015）；顯著改善患者患者睡眠質(zhì)量、臨床總體印象評分（p0.05）,PAIN. 152 (2011): 10181023,Weekly mean pain score,普瑞巴林可以緩解患者疼痛,安全性：普瑞巴林組因不良反應(yīng)而終止治療的發(fā)生率為8.2%，安慰劑組為3.7%； 普瑞巴林最常見的不良反應(yīng)為：頭暈、嗜睡、外周水腫及體重增加； 結(jié)論：普瑞巴林治療卒中后中樞性疼痛有很好的安全性；與安慰劑相比，普瑞巴林可以顯著改善患者