（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）肺磨玻璃結(jié)節(jié)的評估.ppt

1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的評估,1,科學(xué)評估的意義,IA 期(T1N0M0)肺癌手術(shù)治療后長期生存率 80%。因此，科學(xué)評價(jià)肺結(jié)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)，是肺癌二級預(yù)防的重要工作內(nèi)容之一。,肺癌早期可僅表現(xiàn)肺結(jié)節(jié),2,評估現(xiàn)狀,評估過度積極，加重精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致過度檢查、醫(yī)療，造成“談結(jié)節(jié)色變”的社會(huì)現(xiàn)象。 評估過度保守（多數(shù)是認(rèn)識不足），導(dǎo)致早期肺癌漏、誤診,小征象，大問題！,肺結(jié)節(jié)有早期肺癌可能,3,肺結(jié)節(jié)定義及分類,肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。 肺亞厘米級結(jié)節(jié)：直徑8mm 肺微小結(jié)節(jié)：直徑5

2、 mm 肺內(nèi)小結(jié)節(jié)：直徑為510 mm 肺腫塊：直徑3cm的病灶被稱為腫塊而不再稱為結(jié)節(jié)。,肺結(jié)節(jié)相關(guān)概念,4,肺結(jié)節(jié)定義及分類,1、按肺結(jié)節(jié)的數(shù)量分類： 孤立性結(jié)節(jié)：單個(gè)病灶定義為孤立性結(jié)節(jié) 多發(fā)性結(jié)節(jié)：2個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性結(jié)節(jié)。,肺結(jié)節(jié)分類,5,肺結(jié)節(jié)定義及分類,2按病灶大小分類： 肺微小結(jié)節(jié)：直徑5 mm者，微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理。 肺小結(jié)節(jié)：直徑為510 mm者，小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，如肺結(jié)節(jié)診治分中心管理。 1030 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)驗(yàn)的專家診治。,6,肺結(jié)節(jié)定義及分類,3、按密度分類：,7,肺結(jié)節(jié)定義及分類,（1）實(shí)性肺結(jié)節(jié)： 腫瘤完全呈實(shí)體性生長，呈實(shí)性

3、軟組織密度的圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。,8,肺結(jié)節(jié)定義及分類,（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)： 所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。 磨玻璃結(jié)節(jié)CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。 亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)包括 純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷，表現(xiàn)為磨玻璃病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分。 部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN）：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂， 表現(xiàn)為磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)。,9,肺結(jié)節(jié)定義及分類,10,肺結(jié)節(jié)定義及分類,11,肺結(jié)節(jié)定義及分

4、類,12,肺結(jié)節(jié)定義及分類,4、按分布分類： 局限性肺結(jié)節(jié)：單發(fā)、多發(fā) 彌漫性肺結(jié)節(jié)（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”）主要見于 肺炎：過敏性、病毒性、放射性 肺水腫 肺出血 肺泡蛋白沉積癥 結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等,13,肺結(jié)節(jié)定義及分類,14,肺結(jié)節(jié)定義及分類,15,肺結(jié)節(jié)定義及分類,5、按時(shí)間分類：一過性、持續(xù)性 一過性GGN ：主要見于： 炎性疾病 灶性出血 灶性水腫 GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%-70%為一過性。,16,肺結(jié)節(jié)定義及分類,17,肺結(jié)節(jié)定義及分類,18,mGGN與pGGN的識別方法,肉眼識別：觀察磨玻璃結(jié)節(jié)中是否有實(shí)性成分 CT值測量：測量不同部位的CT值

5、調(diào)節(jié)對比度：對于肉眼觀察認(rèn)為可能是純磨玻璃的結(jié)節(jié)，通過調(diào)節(jié)對比度進(jìn)一步確定是pGGN還是mGGN。,19,mGGN與pGGN的識別方法,pGGN,20,mGGN與pGGN的識別方法,mGGN,21,mGGN與pGGN的識別方法,22,肺結(jié)節(jié)常見病理類型及占比,良性: 非特異性肉芽腫、感染性肉芽腫（包括結(jié)核、真菌感染等）、不典型腺瘤樣增生、錯(cuò)構(gòu)瘤等； 惡性: 肺腺癌、鱗癌、單發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶等。 惡性結(jié)節(jié)占三分之一左右。,肺結(jié)節(jié)肺癌,23,肺結(jié)節(jié)大小與性質(zhì)的關(guān)系,7個(gè)CT肺癌篩查研究表明： 5 mm 01% 5-10 mm 628% 11-20 mm 3364% 20 mm 6482%,Midt

6、hun等發(fā)現(xiàn)： 3 mm 0.2% 4-7 mm 0.9% 8-20 mm 18% 20 mm 50%,不同大小的肺結(jié)節(jié)的惡性率,在無癌癥病史的患者5mm的肺結(jié)節(jié)惡性比例低于1%,24,肺癌高危因素,2018年版中國肺結(jié)節(jié)專家共識 建議將我國肺癌高危人群定義為年齡40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者： （1）吸煙20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙20包年（或400年支），戒煙時(shí)間15年； （2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）； （3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者； （4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。,25,肺結(jié)節(jié)評估手段,篩查方法 2011年美國國家肺

7、癌篩查試驗(yàn)（NLST）的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT對高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20% 鑒于上述研究結(jié)果，我國推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌。,26,肺結(jié)節(jié)評估手段,27,肺結(jié)節(jié)評估手段,采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)接觸史、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。,臨床信息,28,肺結(jié)節(jié)評估手段,分析結(jié)節(jié)特點(diǎn)，推薦隨訪或臨床診療措施。 雖然X線平片能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)1 cm的結(jié)節(jié)在X 線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估。 與胸部X線相比，

8、胸部CT掃描可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、 形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。 推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查（結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描），薄 層（1 mm層厚）的胸部CT可更好地評價(jià)肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。,CT檢查,29,肺結(jié)節(jié)評估手段,分析腫瘤體積可科學(xué)地監(jiān)測腫瘤生長。 建議設(shè)定低劑量CT檢查參數(shù)和掃描的范圍為： （1）掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0 mSv；kVp為120，mAs40；機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.5；探測器準(zhǔn)直徑1.5 mm；掃描層厚5mm，掃描間距層厚，圖像重建層厚1 mm；（3D成像時(shí)需有50%重疊）。,30,肺結(jié)節(jié)評估手段,（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時(shí)間

9、10 s，呼吸時(shí)相為深吸氣末，CT掃描探測器16排。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價(jià)值。在一項(xiàng)評估540 mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)15 HU時(shí)，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%。,常規(guī)篩查一般不進(jìn)行增強(qiáng)掃描,31,肺結(jié)節(jié)評估手段,目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行如下檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù) （1）胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）：可作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物；ProGRP 在小細(xì)胞肺癌早期升高，ProGRP150pg/ml 時(shí)提示小細(xì)胞肺癌的可能性93

10、%。 （2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測；小細(xì)胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明顯增高，60-81%小細(xì)胞肺癌病例NSE濃度升高。 NSE的診斷靈敏度達(dá)80%，特異性達(dá)80%90%。,腫瘤標(biāo)志物,32,肺結(jié)節(jié)評估手段,（3）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過程中的療效觀察；癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量的癌胚抗原，人體中的癌胚抗原濃度小于2.5ng/ml，超出這個(gè)范圍則說明偏高。假如檢查中癌胚抗原大于20ng/ml，這種情況說明有腫瘤。,33,肺結(jié)節(jié)評估手段,（4）細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）

11、：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義； （5）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。,如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標(biāo)志物有進(jìn)行性增高，需要警惕早期肺癌。,34,肺結(jié)節(jié)評估手段,對于不能定性的直徑8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。 PET-CT對pGGN及實(shí)性成分8 mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢。,功能顯像（PET）,35,肺結(jié)節(jié)評估手段,標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）是PET-CT常用的重要

12、參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當(dāng)SUV值2.5時(shí)，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，PET-CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%94%。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。,36,肺結(jié)節(jié)評估手段,（1）氣管鏡檢查： 常規(guī)氣管鏡檢查：是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。 熒光氣管鏡（AFB）：是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。,非手術(shù)活檢,37,肺結(jié)

13、節(jié)評估手段,支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)（EBUS-TBLB）：采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行EBUS-TBLB，較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)的定位更精確，可進(jìn)一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽性率。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，EBUS-TBLB對20 mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%。,38,肺結(jié)節(jié)評估手段,虛擬導(dǎo)航氣管鏡（VBN）：利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動(dòng)畫，為到達(dá)活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導(dǎo)。為保證達(dá)到目標(biāo)肺組織，目前常采用可活檢的超細(xì)氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第5

14、8級支氣管進(jìn)行活檢。,39,肺結(jié)節(jié)評估手段,電磁導(dǎo)航氣管鏡（ENB）：由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實(shí)。,40,肺結(jié)節(jié)評估手段,EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術(shù)對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中20 mm病灶的診斷率為61%，20 mm病灶的診斷率82%。最近我國一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯

15、示，EBUS聯(lián)合ENB對肺結(jié)節(jié)的診斷率達(dá)到82.5%。,41,肺結(jié)節(jié)評估手段,（2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲（或CT）引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在CT引導(dǎo)下穿刺活檢。,42,肺結(jié)節(jié)評估手段,（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。 （2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價(jià)肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可彌補(bǔ)EBUS的不足。,手術(shù)活檢,43

16、,肺結(jié)節(jié)評估過程,第一步：了解歷史、完善檢查 胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。首先，應(yīng)與既往影像資料對比； 既往有胸部CT，且2 年無明顯變化，無須CT隨訪(高危患者除外) 既往無胸部CT，只有胸片，必須做螺旋CT掃描評估。,44,肺結(jié)節(jié)評估過程,第二步：臨床惡性概率定量評估 臨床判斷有惡性可能，做惡性概率定量評估。方法較多，建議采用梅奧模型。 梅奧模型肺結(jié)節(jié)惡性概率結(jié)果判斷 5%為極低概率 5%65%為低至中等概率 65%為高概率,45,肺結(jié)節(jié)評估過程,梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測模型 惡性概率=ex(1+ex) 其中： e是自然對數(shù)（值約等于2.718281828459） X=6.8272+(0.03

17、91歲數(shù))+(0.7917吸煙史)+(1.3388腫瘤史) +(0.1274直徑mm)+(1.0407毛刺征)+(0.7838位置) 吸煙史、腫瘤史、毛刺征有取1，無取0 位置：上葉取1，其余取0 年齡取周歲 直徑單位為mm,46,肺結(jié)節(jié)評估過程,值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，盡管梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測模型預(yù)測結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關(guān)性較差。 梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測模型中位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因?yàn)樯先~尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。,47,肺結(jié)節(jié)評估過程,惡性概率舉例 50歲，吸煙，有腫瘤史，毛刺征+，部位在上葉，直徑

18、15mm X=6.8272+(0.0391歲數(shù))+(0.7917吸煙史)+(1.3388腫瘤史) +(0.1274直徑mm)+(1.0407毛刺征)+(0.7838位置) =6.8272+(0.039150)+(0.79171)+(1.33881)+(0.127415) +(1.04071)+(0.78381)=0.9938 惡性概率=ex(1+ex) =e0.9938(1+e0.9938)=2.7183.718=0.7310 計(jì)算結(jié)果大于65%，高概率。,48,肺結(jié)節(jié)評估過程,第三步：影像學(xué)評估-找結(jié)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn) 實(shí)性肺結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)pGGN、部分實(shí)性結(jié)節(jié)mGGN都存在良性和惡性可能，減

19、少早期肺癌誤、漏診率，必須從提高對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識入手，準(zhǔn)確評估肺結(jié)節(jié)。 勿以惡小而不為！,惡性概率：混雜密度結(jié)節(jié)磨玻璃節(jié)結(jié)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié),49,肺結(jié)節(jié)評估過程,50,肺結(jié)節(jié)評估過程,51,肺結(jié)節(jié)評估過程,52,肺結(jié)節(jié)評估過程,53,肺結(jié)節(jié)評估過程,54,肺結(jié)節(jié)評估過程,55,肺結(jié)節(jié)評估過程,56,肺結(jié)節(jié)評估過程,57,肺結(jié)節(jié)評估過程,58,肺結(jié)節(jié)評估過程,59,肺結(jié)節(jié)評估過程,病灶內(nèi)血管,60,肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）病因,61,GGN影像學(xué)特征發(fā)生概率,表中可以看出： 1、大于8mm的pGGN絕大多數(shù)為惡性結(jié)節(jié)，且pGGN惡性概率高于mGGN 2、支氣管充氣征、空泡征、分葉征、毛刺征良惡性結(jié)節(jié)均可見

20、，但惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)機(jī)會(huì)明顯高于良性結(jié)節(jié),62,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),63,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),64,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),65,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),66,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),67,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),68,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),胸膜凹陷征,69,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),70,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),71,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),充氣支氣管征,72,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),73,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),74,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),分葉征,75,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),76,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),惡性空洞,77,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),78,

21、惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),荷包蛋征,磨玻璃結(jié)節(jié)中可見較多實(shí)性成分,79,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),隨 訪 結(jié) 節(jié) 增 大,磨玻璃結(jié)節(jié)和半實(shí)性結(jié)節(jié)增長速度較慢200天；,亞實(shí)性肺癌結(jié)節(jié)，生長更為惰性是非常普遍的，其平均倍增時(shí)間大約為3-5年,如果增長速度非?？焯崾臼歉腥净蜓装Y。,80,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),81,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),82,惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),83,良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),84,良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),85,良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),86,良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn),人小鬼大是指實(shí)性成分比例很小，提示良性結(jié)節(jié) 實(shí)性成分較多稱為荷包蛋征，提示惡性結(jié)節(jié),87,良性GG

22、N的CT表現(xiàn)特點(diǎn),88,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性,89,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,90,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,91,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,92,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,93,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑10 mm，但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。,94,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,95,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,96,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,97,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,98,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,99,GGN的C

23、T表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,100,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,101,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,102,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,同一病例可同時(shí)存在不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS、微浸潤性腺癌MIA的兩種或三種病變,103,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,不典型腺瘤樣增生(AAH)、原位癌(AIS)、微浸潤性腺癌(MIA)三種病變存在于同一61歲女性患者： 均表現(xiàn)為pGGN； 直徑及密度AAH AISMIA，,104,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,105,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,106,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,107,GGN的CT表現(xiàn)與病理診

24、斷的關(guān)系,貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN,108,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,109,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,110,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),111,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),112,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),113,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),114,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),115,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),多中心起源 不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA三種病變存在于同一61歲女性患者,116,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -病理證據(jù),117,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -病理證據(jù),118,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn),

25、119,肺外腫瘤伴GGN,GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移,59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實(shí)：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。,臨床啟示與處理,肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。,120,肺外腫瘤伴GGN,肺外腫瘤伴肺磨玻璃結(jié)節(jié),121,肺外腫瘤伴GGN,122,PET/CT對GGN的價(jià)值,不同病理類型肺癌PET陽性率,123,PET/CT對GGN的價(jià)值,PET/CT對GGN的價(jià)值低。 GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT診斷敏感性低； GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO

26、成分50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性4%。 PET/CT主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)(實(shí)性部分10 mm) 的診斷和分期。,124,PET/CT對GGN的價(jià)值,PET/CT對pGGN敏感性差,125,PET/CT對GGN的價(jià)值,PET/CT對pGGN敏感性差,126,PET/CT對GGN的價(jià)值,PET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷,127,PET/CT對GGN的價(jià)值,PET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷,128,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN生物學(xué)特性而制定,GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系,GGN的體積倍增時(shí)間（VDT）,129,GGN的隨訪評

27、估方案制定依據(jù),GGN的體積倍增時(shí)間（VDT）,130,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),131,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),132,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),133,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),134,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),135,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),136,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),137,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),138,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),磨玻璃結(jié)節(jié)影像特征與增長的關(guān)系,139,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),1、pGGN直徑增加,140,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),141,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),2、GGN出現(xiàn)新的實(shí)性部分,142,GGN

28、的隨訪評估方案制定依據(jù),143,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),3、GGN直徑增大，同時(shí)出現(xiàn)新的實(shí)性部分,144,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),145,GGN的隨訪評估方案制定依據(jù),GGN生長緩慢； GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚； GGN有惡性演進(jìn)的傾向。 GGN需要長期、規(guī)范的隨訪,GGN生物學(xué)特性小結(jié),146,GGN的隨訪評估原則,重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能； 持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少35年或70歲后； 仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。,隨訪原則：3C,147,GGN的隨訪評估方案,孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)評估

29、（2018年版結(jié)節(jié)診治中國專家共識）,148,GGN的隨訪評估方案,（一）評估pGGN的細(xì)則 pGGN以5 mm大小為界進(jìn)行分類觀察： （1）pGGN直徑5 mm者：建議在6個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。 （2）pGGN直徑5 mm者：建議在3個(gè)月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10 mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。,149,GGN的隨訪評估方案,需注意的是： pGGN的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)； 如果pGGN結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑10 mm），或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮切除； 如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥

30、，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。,150,GGN的隨訪評估方案,（二）評估m(xù)GGN的細(xì)則 對于mGGN，除評估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的比例更加重要。當(dāng)CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。 1、單個(gè)mGGN直徑8 mm者： 建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意： （1）混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；,151,GGN的隨訪評估方案,（2）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢； （3）如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率； （4）如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時(shí)有癥狀或有細(xì)菌感染征象時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時(shí)，可以考慮使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。,152,GGN的隨訪評估方案,2、mGGN直徑8 mm者： 建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評估。 需注意的是： （1）PET-CT不應(yīng)該被用來描述實(shí)性成分8 mm