PCI術(shù)后綜合治療.ppt

1、心內(nèi)科科室簡介,淮陰醫(yī)院心內(nèi)科簡介,心內(nèi)科位于病房大樓第12層，共有醫(yī)護(hù)人員28人，?？漆t(yī)生8名（全部在北京、上海、南京進(jìn)修學(xué)習(xí)一年以上），其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師5名，研究生2名。擁有48張床位， CCU病房 4 張，搶救室2張。 目前開展的檢查設(shè)備:心臟彩超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、飛利浦DSA大C平板造影機(jī)、心臟電生理監(jiān)護(hù)儀、射頻消融儀，64排螺旋CT機(jī)，128排雙源CT機(jī)。,心導(dǎo)管室,我院心內(nèi)科正式成為江蘇省人民醫(yī)院冠脈中心分中心,冠心病支架術(shù)后的綜合治療,淮陰醫(yī)院心內(nèi)科 趙領(lǐng)會(huì),動(dòng)脈粥樣硬化,一個(gè)極其緩慢而又不斷漸進(jìn)發(fā)展的過程,A

2、dapted from Stary HC, et al. Circulation 1995; Fuster V. Vasc Med. 1998.,動(dòng)脈硬化,血栓,心肌耗氧量的決定因素,供氧量,需氧量,冠脈血流量,血液攜氧能力,心率 收縮力 室壁張力,心率收縮壓,舒張期 血管阻力,穩(wěn)定性 心絞痛,不穩(wěn)定性 心絞痛,非ST抬高 MI,ST抬高 MI,斑塊破裂,急性冠脈綜合癥,治療方案及原則,一般防治 控制易患因素 治療可加重心絞痛的疾病,心絞痛治療藥物,硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 抗血小板藥物 他汀類藥物,改善癥狀不改變預(yù)后,減少嚴(yán)重心血管事件,介入治療,藥物療效不佳 缺血面積較大 急性

3、冠脈綜合征,冠心病PCI術(shù)后治療的現(xiàn)狀,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）自1977年用球囊技術(shù)成功擴(kuò)張前降支病變以來，開辟了冠心病經(jīng)皮介入治療的新時(shí)代，改變了冠心病治療的總格局。目前全國每年有約45萬人接受支架治療，但病人接受PCI后并不是一勞永逸，更不是徹底的臨床治愈，例如不少患者還存在心理、生活質(zhì)量、社會(huì)適應(yīng)能力差等問題。心臟康復(fù)醫(yī)療(教育、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物等)可顯著增加運(yùn)動(dòng)貯量,減少心肌耗氧量,顯著改善心功能。降低血脂水平,增加血管重塑及內(nèi)皮細(xì)胞功能。顯著減少再狹窄,減少并發(fā)癥。因此,冠心病臨床治療并不是醫(yī)療的終點(diǎn)，冠

4、心病介入術(shù)后康復(fù)綜合治療已越來越受到廣泛重視。近年來,我國的心臟康復(fù)治療也有很大發(fā)展,但由于大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)心臟康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足以及設(shè)備條件相對(duì)落后等原因,與國外尚存在很大差距。相關(guān)研究也較少,不規(guī)范。可喜的是，近兩年來全國越來越多的心臟康復(fù)中心的成立，將會(huì)促進(jìn)這一事業(yè)的蓬勃發(fā)展。 因此，冠心病病人PCI術(shù)后的綜合治療就成為一項(xiàng)重要任務(wù)，下面介紹一些有關(guān)該方面的知識(shí)。,PCI術(shù)后綜合治療重要性,動(dòng)脈硬化是全身性疾病，PCI只是冠狀動(dòng)脈局部治療，系統(tǒng)性的長期的綜合治療是問題的關(guān)鍵。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于PCI術(shù)后患者積極控制危險(xiǎn)因素，能夠提高生存率，降低心臟事件復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。,新的

5、概念,1)、預(yù)防 2)、治療 3)、康復(fù) 預(yù)防、治療、康復(fù)相結(jié)合 不是獨(dú)立的，而你中有我、我中有你，貫穿于疾病康復(fù)的整個(gè)過程,心臟康復(fù)的五大處方,藥物處方 運(yùn)動(dòng)處方 心理處方 行為處方 戒煙,PCI后的綜合治療-ABCDE方案,A 抗血小板制劑(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB； B - -blocker（受體阻滯劑），Blood pressure control（控制血壓）； C - Cholesterol lowing（“他汀”類降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇），Cigarette quiting（完全戒煙）； D - Diabetes control（控制糖尿病， Diet（合理

6、飲食）； E Exercise（適度鍛煉），Education健康知識(shí)普及教育。,A1、抗血小板藥物的應(yīng)用,PCI使血管內(nèi)皮受到破壞，可引發(fā)血小板的黏附和聚集，形成血栓，同時(shí)凝血系統(tǒng)的激活使血栓增大，造成管腔閉塞。冠脈內(nèi)支架的植入也可激活血小板，增加急性、亞急性和晚期血栓發(fā)生率，可引起MI和猝死。 阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療視為PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦應(yīng)用1年以上，然后長期阿司匹林治療。使用抗血小板制劑時(shí)，特別在前3個(gè)月注意胃腸反應(yīng)，防止上消化道出血，必要時(shí)采用抗酸劑或胃粘膜保護(hù)劑。,A2、ACEI或ARB的應(yīng)用,ACC/AHA在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南建議，所有冠心病患者包括PCI

7、術(shù)后的患者均應(yīng)接受ACEI或ARB治療。 ACEI或ARB具有抗動(dòng)脈硬化、抗血管緊張素及腎上腺素、抗心律失常、改善胰島素抵抗等作用，并有抑制緩激肽及前列環(huán)素的降解、減慢心率的作用?？深A(yù)防或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室重構(gòu)，預(yù)防心律失常，保護(hù)心功能或防治心力衰竭。,、-受體阻滯劑的應(yīng)用,-受體阻滯劑在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，減少全因與心性死亡、復(fù)發(fā)的非致命性MI和猝死發(fā)生率的證據(jù)充分。 -受體阻滯劑可降低PCI圍術(shù)期惡性心律失常和心臟酶和標(biāo)志物的釋放，改善隨訪時(shí)的左室功能。 對(duì)于所有診斷為MI、急性冠脈綜合征或左室功能不全的冠心病患者，如無禁忌，PCI術(shù)后推薦使用-受體阻滯劑改善預(yù)后。 受體阻滯劑具體劑量

8、應(yīng)個(gè)體化，需要達(dá)到充分靶劑量或最大可耐受劑量。,、控制血壓,高血壓病人血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下； 糖尿病和腎病患者血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下； 老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。 24小時(shí)尿蛋白1g者.，血壓應(yīng)控制在125/ 75mmHg; 降壓藥物的使用原則是 1、 逐步增加劑量以獲得最佳療效。 2、 24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。 、最好使用每日一次給藥作用持續(xù)24小時(shí)的藥物。 、單藥治療不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。,、他汀類藥物的應(yīng)用,對(duì)他汀類藥物的認(rèn)

9、識(shí)要從傳統(tǒng)的降脂藥提高到抗動(dòng)脈硬化藥高度。 PCI患者的他汀治療要避免血脂“正?！焙笸Ｓ玫恼`區(qū)，幾乎所有PCI患者都要長期他汀治療。 目標(biāo)：總膽固醇4.68mmol/L，LDLC2.60mmol/L或LDLC 1.82 mmol/L。 除極少數(shù)有禁忌或不能耐受外，在治療達(dá)標(biāo)后，還應(yīng)指導(dǎo)制定一個(gè)長久的治療計(jì)劃，有效地長期控制血脂，使其維持在較低的水平。,C2、完全戒煙及限酒,吸煙者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)比不吸煙者高2倍。吸煙總量每增加1倍，AMI就增加4倍。 PCI后要徹底戒煙。 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小

10、于25-50毫升；女性則減半量，不提倡飲高度烈性酒。,D1、控制糖尿病,2型糖尿病的PCI患者，積極有效地控制血糖具有極其重要意義。血糖的目標(biāo)為：空腹血糖6.1mmol/L、餐后2小時(shí)血糖8mmol/L 或HbA1c6.5。 餐后血糖的控制要難于空腹血糖，但臨床意義更大，所以必須在控制飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和糾正不良生活習(xí)慣的情況下, 選擇合適的藥物治療。,D 2、合理飲食,減少鈉鹽 WHO建議每日食鹽量不超過6g，少食各種咸菜及鹽腌食品。 減少脂肪，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。建議改善動(dòng)物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15左右，動(dòng)物蛋白占總蛋白質(zhì)

11、20。 蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。多吃蔬菜和水果，飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理想。,E1、 健康知識(shí)普及教育,告訴病人堅(jiān)持藥物治療、非藥物治療以及健康生活方式的重要性。 控制體重, 在減重過程中還需積極控制其他危險(xiǎn)因素。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá)到減重5公斤。 長期精神壓力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危險(xiǎn)因素。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)正常工作，積極參予社會(huì)和集體活動(dòng)，保持心理平衡。 定期隨訪病人，及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋，并繼續(xù)設(shè)定下一步的目標(biāo)，使病人健康的生活方式和藥物治療能長期鞏固和持續(xù)。,E2、康復(fù)鍛煉,心臟康復(fù)是一種涉

12、及多學(xué)科（心內(nèi)科、心外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和物理醫(yī)學(xué)等）、多門類（營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)和倫理學(xué)等）和多形式（醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)）的醫(yī)療體系，內(nèi)容涵蓋心理康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和二級(jí)預(yù)防，其核心是有監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育及有害生活方式的轉(zhuǎn)變，而運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的基礎(chǔ)與重點(diǎn)。,運(yùn)動(dòng)少，壞處多,許多患者做完支架后不敢活動(dòng)，擔(dān)心支架的脫落。其實(shí)這種擔(dān)心是多余的。 缺少運(yùn)動(dòng)帶來了運(yùn)動(dòng)耐力的下降，而運(yùn)動(dòng)耐力的下降對(duì)患者的影響是更廣泛，更深遠(yuǎn)。 近年來，很多研究表明冠狀動(dòng)脈植入支架后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全的。,運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響,結(jié)構(gòu)：近端冠狀動(dòng)脈、橫切面積 側(cè)支循環(huán)：血流量 血管狹窄后：冠狀動(dòng)脈側(cè)枝血管

13、 擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能 血流、血管儲(chǔ)備能力,運(yùn)動(dòng)降低心血管病的危險(xiǎn)因素,調(diào)節(jié)血脂：高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯 降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg） 體重 改善高血糖及糖耐量異常 改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性、血小板粘滯) 緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮,心臟康復(fù)中心,冠心病康復(fù)的流程,冠心病的癥狀和體征,入院接受藥物及PCI或手術(shù),期康復(fù)（住院期）,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),危 險(xiǎn) 分 層,低危者可在無監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。中、高危者要延遲運(yùn)動(dòng)或在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù),期康復(fù)（院外恢復(fù)初期）,期康復(fù)（恢復(fù)中期）,期康復(fù) （維持期）,冠心病的期（住院期）康復(fù),運(yùn)動(dòng)禁忌癥 必須臥

14、床的MI患者（如有不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥 狀與體征）； 血壓不穩(wěn)定（收縮壓200mmHg，舒張壓120mmHg）和體位性低血壓； 嚴(yán)重房性或室性心律失常，度AVB ； 新發(fā)栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)； 合并其他心血管疾病，如夾層動(dòng)脈瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹隘。,冠心病的期（住院期）康復(fù),早期運(yùn)動(dòng) : 住院后2448小時(shí)可在他人幫助下進(jìn)行動(dòng)作練習(xí)； 病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子的時(shí)間，從而減少血容量不足，骨骼肌失調(diào)與骨關(guān)節(jié)病變； 盡快鼓勵(lì)患者自我照顧的活動(dòng)。,冠心病的期（住院期）康復(fù),目標(biāo)：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者的自信心，減少患者的再住院；避

15、免臥床帶來的不利影響。提醒戒煙并為II期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。,冠心病的期（住院期）康復(fù),逐步進(jìn)行恢復(fù)體力活動(dòng) ： 進(jìn)入普通病房后，鼓勵(lì)患者長時(shí)間處于立位，并在他人幫助下進(jìn)行步行、上下樓梯及踏車活動(dòng)； 每次活動(dòng)保持心率處于（靜息心率+20）次/分，若自覺勞累分級(jí)低于14，可以延長至30分鐘，每日2次； 具體做法可參考美國心臟學(xué)會(huì)推薦的AMI住院患者7步康復(fù)程序。,冠心病的期（住院期）康復(fù),美國心臟學(xué)會(huì)AMI住院患者7步康復(fù)程序： 主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)臥床患者的所有肢體關(guān)節(jié)，清醒時(shí)教患者進(jìn)行踝、跖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每小時(shí)1次；自行進(jìn)餐時(shí)將腿垂于床邊；應(yīng)用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日12次。

16、坐于床邊主動(dòng)活動(dòng)所有肢體關(guān)節(jié)，坐椅子1530分鐘，每日23次。 熱身運(yùn)動(dòng)（2METs，坐位休息時(shí),攝氧3.5ml/kg.min,為1個(gè)METS）；伸臀運(yùn)動(dòng)，隨時(shí)坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。 活動(dòng)關(guān)節(jié)、體操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。 活動(dòng)關(guān)節(jié)、體操(3METs);試登幾級(jí)臺(tái)階，步行91.5m，每日2次。 繼續(xù)上述活動(dòng)，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 繼續(xù)上述活動(dòng)，下一層電梯（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。,所有冠心病患者在參加期康復(fù)運(yùn)動(dòng)前, 建議做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以評(píng)估心臟及身體狀況，以決定運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻

17、度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力練習(xí)三類，具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須因人而異，科學(xué)制定鍛煉方案，本著漸行漸近的原則。,冠心病康復(fù)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者的選擇,1、心臟事件后，只要患者的條件允許，應(yīng)進(jìn)行癥狀或 體征限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)； 2、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的時(shí)間：AMI后無并發(fā)癥時(shí)，7-21天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，這樣可減少運(yùn)動(dòng)對(duì)傷口和肺功能異常的不利效應(yīng)； 3、出院后6-8周再進(jìn)行亞劑量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)； 4、部分患者體力活動(dòng)能力減弱，要修改運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案。,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)危險(xiǎn)分層,自主感覺勞累分級(jí)表（RPE）,冠心病的期（恢復(fù)初期 ）康復(fù),運(yùn)動(dòng)處方的制定及

18、調(diào)整： 指導(dǎo)患者正確實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序，建議在有專業(yè)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行活動(dòng)，并遵循個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和方式，應(yīng)根據(jù)患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級(jí)和癥狀），并參照運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案實(shí)施過程中患者對(duì)訓(xùn)練的反應(yīng)，以及再評(píng)定的結(jié)果，不斷對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行修訂。,冠心病的期（恢復(fù)初期 ）康復(fù),運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容 熱身運(yùn)動(dòng)（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動(dòng)和柔軟體操，應(yīng)防止骨關(guān)節(jié)損傷，并逐步加快心率； 體力運(yùn)動(dòng)（3040分鐘）：開始最好進(jìn)行有氧

19、運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、自行車或游泳； 放松（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動(dòng)和柔軟體操。 注意事項(xiàng) 突然中斷中、高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)室性心律失常； 訓(xùn)練計(jì)劃后期可以同時(shí)加強(qiáng)上肢和下肢的肌力運(yùn)動(dòng)，如抗阻訓(xùn)練。,冠心病的、 期（院外恢復(fù)初期 ）康復(fù),期（恢復(fù)中期 ）康復(fù)的內(nèi)容： 此期要求增加心功能容量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以50%70% 最大攝氧量或60%80%的最大心率（220年齡），自覺勞累分級(jí)達(dá)13為宜。 運(yùn)動(dòng)類型仍以等張運(yùn)動(dòng)為主，可選擇性的增加等長運(yùn)動(dòng)以改善肌力和耐力，也可參加非競技性比賽活動(dòng)。間斷進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，若心功能儲(chǔ)備9METs且無異常者，無需進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。 第六個(gè)月進(jìn)行限制癥狀性多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 心梗1年后，若心功能儲(chǔ)備8METs，可選擇性參加體育競賽 每周熱量消耗至少1000大卡。 每年進(jìn)行1次醫(yī)療評(píng)估，包括亞極量多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在內(nèi)。 期康復(fù)（維持期）：一般無需監(jiān)護(hù)，堅(jiān)持合理的生活方式，維持已達(dá)到的心功能儲(chǔ)備（5METs）。,體外反搏,體外反搏治療,體外反搏作為一種無創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)裝置，機(jī)理