呼吸機的使用與監(jiān)護李煥章.ppt

1、呼吸機的使用與監(jiān)護,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 呼吸內科 李煥章,機械通氣（Mechinical Ventilation） 是指用機械的裝置，輔助或完全代替 人體呼吸的一種治療措施。機械通氣 的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila- tor或呼吸機Respirator）。,機械通氣僅能較好解決機體的 通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功 能，具有一定的局限性。因此要求應 用機械通氣的醫(yī)務人員，要有呼吸生 理、病理生理的豐富知識，熟悉呼吸 機的性能，才能使機械通氣成為臨床 的一種有效治療手段。,一.呼吸機的工作原理及分類,（一）呼吸機的基本結構及其工作原理。 呼吸機必須具有下列基本結構： 呼吸機的動力來

2、源：壓縮氣體、電力 或二者相結合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸 機的閥門、活瓣，運用氣體射流原理調控 呼吸機的運行。電動呼吸機則靠電力來驅 動呼吸機運轉。,具有靈敏而準確、可變的通氣壓力及通氣容積的調控裝置。 具有可調節(jié)吸、呼轉換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。 具有可調節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度調控裝置。,（二）呼吸機吸與呼切換的方式及分類 呼吸機由吸氣轉換為呼氣稱為 吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機 類型不同而異，通常一個呼吸機可 有二種以上的切換方式，現代呼吸 機切換方式有下列四種：,壓力切換（Pressure Cycling）： 呼吸機送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內壓力 達到預定值后，吸氣終止轉為呼氣

3、。這類 呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機 的通氣量隨肺、胸廓的順應性及氣道阻力 的不同而變化，故不夠恒定。,2容量切換（Volume Cycling）： 呼吸機送氣的容量達到預定值后， 呼吸機即停止送氣轉為呼氣。這類呼 吸機稱容量（容積）切換型呼吸機， 其通氣容量十分恒定，但氣道內壓力 則隨肺順應性下降和氣道阻力增高而 升高。,3時間切換（Time Cycling）： 呼吸機送氣時間達到預定值后即轉 為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是 預先設定的固定數值，故當肺順應性 氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣 道內壓力及氣流速度也隨之改變，臨 床應用時較難調節(jié)。,流速切換（Flow Cycling）

4、： 呼吸機送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務 人員設定，當吸氣流速達到預定值時， 呼吸機停止送氣轉為呼氣，這種呼吸機 必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務人員必 須具有較多的呼吸生理及病理生理的知 識和臨床經驗，才能自如地加以應用。,目前臨床使用的呼吸機，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機可同時具有時間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機可基本滿足臨床的應用。,二. 機械通氣對生理的影響 及其使用的適應證、禁忌證,（一）機械通氣對生理的影響： 機械通氣為正壓通氣，吸氣是 正壓把氣體經氣道送入肺內，因此 吸氣時肺泡內壓及胸腔內壓明顯高于 生理狀態(tài)。由于上述

5、原因機械通氣對 人體帶來的影響有：,1氣道與肺泡擴張，肺容積增加， 肺血量相對減少。這種影響在吸氣時 間延長，PEEP時更為明顯，實驗證明 ，當PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時，肺 殘氣量（FRC）可增加500-600ml。,肺泡內壓及胸腔內壓升高，使回 心血量減少，心輸出量下降。其影響 隨吸氣壓增高，吸氣時間延長而明顯， 還與吸氣未壓時間的長短及呼氣未壓 水平的高低有關，以上是機械通氣對 循環(huán)影響的主要因素。,機械通氣時吸入的氧濃度(FiO2) 21%(0.21)時，可使機體的化學感受 器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理 狀態(tài)肺容量增加使牽張感受器刺激增強 ，從而抑制自主呼吸。如

6、調節(jié)不當即產 生負面影響，發(fā)生呼吸抑制。,機械通氣時，因吸氣為正壓， 吸氣時間較生理狀態(tài)長，肺泡內壓 增高，使肺泡毛細血管氧分壓差 P（A-a）O2增大.有助氧的彌散及氣 體在肺內均勻分布，可抑制肺毛細 血管內液體外滲，減少肺泡和間質 肺水，有防治肺水腫作用。,（二）機械通氣的的適應證： 目前尚無臨床使用機械通氣適應證 的公認標準。隨著應用目的的不同而 異。下列指標，可做為臨床應用機械 通氣時參考。,1呼吸頻率：35/min；10/min 潮氣量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧濃度1.0 時， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg) 3PaCO2 ：6.67kPa (50m

7、mHg),吸氣最大壓力 60% 肺內分流量(Qs/Qr) 15% （正常值5%）, COPD患者，對PaCO2增高有一定耐受性， 當PaCO2 6.67kPa (50mmHg)，不一定需要進 行機械通氣。 慢性呼衰，在吸氧 后PaO2 6.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持續(xù)上 升且意識障礙時，方考慮使 用機械通氣。 PaO2受循環(huán)功能和全身情況(如貧血)的 影響，應參考病人意認狀況而定。, 神經肌肉疾病(如格林巴利綜合征) 引起的呼衰，則應以吸氣壓力或潮氣量 降低程度為選擇使用的依據。 心衰肺水腫合并呼衰，當FiO2 0.6 而 PaO28kPa(60mmHg)時也可考慮

8、使用 機械通氣。, ARDS引起的呼衰，多PaO2 明顯 下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡， 如FiO2為0.6時 PaO26kPa (45mmHg)常 為機械通氣使用的指征。,（三）機械通氣的相對禁忌證： 機械通氣在臨床應用時，下列 情況可認為屬相對禁忌證： 嚴重肺氣腫，有肺大皰或氣 道梗阻者.,失血性休克血容量嚴重不足未 補充血容量之前. 急性心肌梗塞合并嚴重心源性 休克或心律紊亂者. . DIC 有出血傾向、大咯血呼吸 道積血時.,三.臨床使用方法及調控,（一）機械通氣的類別及模式,類別: 按通氣目的 有自發(fā)呼吸給予通氣支持者，稱輔助通氣（Asistant Ventilation, A

9、V）.呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸機控制病人呼吸時，稱控制通氣( Control Ventilation,CV）。,通氣模式: 機械通氣時各種通氣參數的 設定及調控組合的組合方式稱 為模式（model）。 如壓力支持通氣、容量支持 通氣等。,臨床常用通氣模式： 間隙正壓通氣（Intermittent Posit -ive Ventilation, IPPV）： 呼吸機按預先設定的通氣壓力，向 病人氣道輸送氣體，當氣道內達到 預定壓力時呼吸機停止送氣，通過 胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即 為IPPV。,持續(xù)氣道正壓 (Continuous Positive Airway Pressure Vent

10、itation, CPAP ) 和呼氣末正壓 (Positive-End-expirat- ory Pressure, PEEP ):,氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時 氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣 。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼 吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴張，可 改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水 滲出，但對循環(huán)影響較明顯。,壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation, PSV)容量支持通氣(Volume Support Ventilation, VSV）：為輔助通氣模式。 呼吸機按預先設定的氣道

11、內壓力或通氣量 (潮氣量)數值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時，給 予通氣壓力 或潮氣量的支持。以保證足夠通氣 量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進 呼吸功能的恢復。,間隙強制(指令)通氣( Intermittent mandatory Ventilation, IMV)和同步間 隙強制通氣(Syneronized IMV, SIMV）,是在設定的通氣模式基礎上，呼吸機間隙 的向氣道強行送入按要求設定較大容量的氣 體來達到增加通氣量的目的。它也是一種輔 助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中 樞為撤離呼吸機做準備。,反比通氣（Inversed Ratio Venti- lation, IRV）：

12、即在一個呼吸周期，吸氣時間大于 呼氣時間。在病人清醒時難以實現，多 在控制呼吸時使用。IRV可使萎陷肺泡擴 張，有利于肺泡毛細血管間的氧合。但 對循環(huán)影響大，臨床上必須有一定經驗 的人員才能正確使用。,雙水平氣道正壓（Bi-Level Positive Airway Pressure, Bi-PAP）： 為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病 人氣道內以壓力支持，呼氣時在氣道設置一 定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài) ?？捎糜贑OPD康復期，也可用于治療睡眠呼 吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸 衰竭。,壓力調節(jié)、容量控制通氣( Pressure Regulate Volume Con

13、trol Ventilation,PRVCV） 也屬于輔助通氣。呼吸機通過電腦根據病 人吸氣時氣道負壓及肺順應性狀況，經計算 后給予病人氣道輸送最合理的壓力和容量支 持通氣，需有高檔多功能呼吸機，必須在病 人有自發(fā)呼吸情況下應用。目前在臨床上尚 未能普遍開展。,（二）使用的方法及調控,呼吸機與病人的連接與要求 呼吸機與病人氣道必須緊密 連接方能達到有效通氣。呼吸機 與病人連接方法有:,專用的面罩：要求大小適當，與面 部接觸嚴密不漏氣。 氣管插管或重建人工氣道(經鼻或 口腔):氣管插管要求大小與病人氣 管匹配，由無毒無刺激材料制造， 彈性好、帶有氣囊保證嚴密不漏氣。,氣管切開:置氣管內套管與呼吸

14、 機連接?？杀ＷC較長時間的應用 ，但病人意識恢復后難以難受， 護理要求較高，易帶來氣道感染。,機械通氣各種參數的設定: 通氣類別及模式的確定：如CV或AV IPPV或CPAP等。,通氣壓力設定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O時 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺氣壓傷。 通氣容量設定：成人8-10ml/kg(體重) 潮氣量按9-10L/min 通氣量設定。,呼吸頻率與吸、呼氣時間比的設置。 呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸氣時間呼氣時間，如吸氣 時間過長呼氣時間過短，可導致氣體 不能全部呼出(呼

15、氣未盡)，形成內源 性呼氣未壓增高，則對循環(huán)的影響增 大。,其他必要的設置： 吸入O2濃度的確定，使用PEEP 時呼氣未壓力的設定，使用IMV 、SIMV時的頻率（次/分），氣 道濕化、溫度的要求等。,3呼吸不協(xié)調的處理。 向病人說明情況，用口授指令“吸” “呼”，使病人漸適應與呼吸機同步。 加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中 樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后 即可適應同步。,嚴重呼吸對抗者。適當使用鎮(zhèn)靜劑，降低 呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥珀膽堿 (司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。 消除、尋找呼吸對抗的原因。常見有：通 氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽； 自主吸

16、氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣或呼吸 機的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病 酸中毒。,四.機械通氣后的監(jiān)護,機械通氣后進行呼吸與循環(huán)監(jiān)護， 是機械通氣能否收到預期目的重要 措施，醫(yī)護人員應通過嚴密的監(jiān)護 及時調節(jié)各種參數，才能達到治療 目的。機械通氣后的臨床監(jiān)護一般 包括：,（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測,。體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓： 機械通氣初期 30min記錄一次，數值穩(wěn) 定后，2-4h 檢測一次。 2意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察： 可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉、 安靜，瞳孔光反應、吞咽、咳嗽反射靈敏， 說明設置的療效滿意，否則應進行調整。,定期血氣監(jiān)測：

17、通氣初期1次/h，當PaO2 穩(wěn)定在60mmHg(FiO20.4)，可按需監(jiān)測 (至少24h一次)。經皮血氧飽和度(SO2)測 定，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。無 貧血、局部皮膚循環(huán)良好情況時，按下列 公式換算SO2 80mmHgPaO260mmHg時。 SO2=101.9%PaO2,潮氣未CO2分壓(PETCO2)反映肺泡氣CO2分壓 且與PaCO2絕對值接近。機械通氣后測定PETCO2 可反映PaCO2。 PETCO2又與潮氣未CO2濃度(FETCO2)相關，故 監(jiān)測FETCO2可了解PETCO2。它們的關系可用下列 公式表示： PETCO2(大氣壓-飽和水蒸氣壓)FETCO2 PaCO

18、20.128PETCO2+0.722(kPa),連續(xù)的尿量監(jiān)測： 機械通氣初期，在通氣參數恒定 之后，應記錄24小時尿量，在腎 功能、血容量正常條件下，尿量 可反映腎血流灌注情況。,（二）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護：,病室環(huán)境：應定期通風實施空氣 消毒滅菌，減少獲得性感染機會， 保持病室適當的溫度和濕度，減 少并發(fā)癥的發(fā)生率。,病員的特護： 應及時清理患者(尤其是意識不清病人) 口腔及咽部分泌物，做口腔護理。氣管 切開插管者，應嚴格按氣管切開后護理 進行。防止套管脫落，定期釋放氣管插 管上氣囊，防止吸入性感染和缺氧。,五、機械通氣并發(fā)癥及其防治。 機械通氣并發(fā)癥可分為氣管插管 或氣管切開后引起并發(fā)癥及長期機 械通氣導致的并發(fā)癥。常見者有：,（一）通氣過度與通氣不足： 通氣不足：常見原因 氣道分泌物潴留或通氣管道漏 氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因 潮氣量小呼吸頻率較快所致。,防治方法：設置較大通氣量較低頻率的 通氣方式，及時清理呼吸道分泌物， 適當使用解痙劑，注