神經(jīng)阻滯麻醉(課堂PPT)

1、1,神經(jīng)阻滯麻醉,蘇北醫(yī)院麻醉科 葛亞麗,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1. 神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉概論幻燈片 3 2. 常用局麻藥的基本藥理特性二、常用局麻藥 3. 頸叢神經(jīng)阻滯三、頸叢神經(jīng)阻滯 4. 臂叢神經(jīng)阻滯幻燈片 34 5. 坐骨神經(jīng)阻滯五、坐骨神經(jīng)阻滯,3,一、神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉： 將局部麻醉藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法。,4,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度只要阻滯的區(qū)域和時(shí)間能滿(mǎn)足手術(shù)的要求，神經(jīng)阻滯可單獨(dú)應(yīng)用或作為輔助手段 禁忌癥：小兒或不合作的病人；穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形；局麻藥過(guò)敏者。,5,注意事

2、項(xiàng),盲探性操作，要求病人清醒合作。 熟悉解剖定位的標(biāo)志。 采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的穿刺徑路。 操作力求準(zhǔn)確、輕巧學(xué)習(xí)內(nèi)容,6,二、常用局麻藥,根據(jù)中間鏈的不同，將局麻藥分為兩大類(lèi)： 1、酯類(lèi) 2、酰胺類(lèi),7,8,常用的局麻藥： 1、酯類(lèi)： 普魯卡因 丁卡因（地卡因） 氯普魯卡因 2、酰胺類(lèi)： 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因(耐樂(lè)品),9,1普魯卡因 (奴佛卡因，procaine，novocaine ) 是一種弱效、短時(shí)效，但較安全的局麻藥。 粘膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滯。 毒性較小，適用于局部浸潤(rùn)麻醉。 成人一次限量為lg。,10,2.丁卡因 (地卡因，dicaine，ponto

3、caine) 是一種強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)效的局麻藥。 粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。一般不用于局部浸潤(rùn)。 成人一次限量：表面麻醉 40mg； 神經(jīng)阻滯 80mg。,11,3利多卡因(lidocaine) 是中等效能和時(shí)效的局麻藥。 組織彌散性能、粘膜穿透力好，可用于各種局麻方法，但使用的濃度不同。 最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。 成人一次限量：表面麻醉為 l00mg； 局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯為 400mg。 反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性。,12,4布比卡因(bupivacaine) 是一種強(qiáng)效和長(zhǎng)時(shí)效局麻藥。 常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯，很少用于局部浸潤(rùn)麻醉。 與血漿蛋白結(jié)

4、合率高,透過(guò)胎盤(pán)的量少,適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛,濃度0.125。 作用時(shí)間46小時(shí)。 成人一次限量為150mg。 使用時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性。,13,5羅哌卡因 ( ropivacaine) 新的酰胺類(lèi)局麻藥,作用強(qiáng)度和時(shí)效與布比卡因類(lèi)似,但心臟毒性較低。 高濃度、較大劑量，阻滯感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)； 低濃度、小劑量,幾乎只阻滯感覺(jué)神經(jīng)； 適用于硬膜外鎮(zhèn)痛如分娩鎮(zhèn)痛。 硬膜外阻滯濃度為0.5，0.751濃度可產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。 成人一次限量為150mg。,14,表1常用局麻藥比較,15,局麻藥的不良反應(yīng)： 毒性反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 局部神經(jīng)毒性反應(yīng),16,毒性,17,毒性反應(yīng) 單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃

5、度超過(guò)了機(jī)體的耐受力而引起的不良反應(yīng)。,18,局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 輕度：嗜睡、嘴麻、耳鳴、眩暈、多言、寒 戰(zhàn)、不安、定向力障礙等 中度;神志喪失，面部四肢震顫肌肉 重度：驚厥，缺氧，呼吸心跳驟停,19,20,21,發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的處理 立即停用 吸氧 輸液、用鎮(zhèn)靜藥 低血壓麻黃素 驚厥者可用硫賁妥鈉靜注學(xué)習(xí)內(nèi)容,22,三、頸叢神經(jīng)阻滯,頸神經(jīng)叢由頸14脊神經(jīng)前支組成。 分為頸淺支和頸深支。,23,24,25,26,27,頸淺叢阻滯法,定位：病人仰臥位、去枕，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作標(biāo)記，即為穿刺點(diǎn)。 操作：由標(biāo)記點(diǎn)垂直刺人皮膚，緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿

6、透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在頸闊肌的表面再向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤(rùn)注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸皮和鎖骨上神經(jīng)，一般每側(cè)用藥量lOml左右。,28,頸深叢阻滯法,定位 ： 病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，在乳突尖與鎖骨中點(diǎn)怍一連線，此線中點(diǎn)即第四頸椎橫突位置。 操作：垂直頸側(cè)皮膚進(jìn)針，尋找頸椎橫突，進(jìn)針深度達(dá)2-3cm之后，若遇堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)感，已觸及橫突，此時(shí)病人常有酸脹感，回抽無(wú)血及腦脊液一次注入局麻藥10-15ml，可阻滯整個(gè)頸叢，滿(mǎn)足頸部手術(shù)需要。,29,30,31,32,頸叢阻滯適應(yīng)證,選擇性應(yīng)用于頸部外科手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等頸部手術(shù)。,33,頸叢阻滯

7、并發(fā)癥,高位硬膜外阻滯或全脊椎麻醉 局麻藥毒性反應(yīng) 膈神經(jīng)阻滯 喉返神經(jīng)麻痹 霍納綜合征(Hornersnyndrom) 椎動(dòng)脈損傷引起血腫學(xué)習(xí)內(nèi)容,34,四、臂叢神經(jīng)阻滯,35,人們不斷地使用他們的胳膊和手，結(jié)果就使胳膊和手不斷暴露而容易受損傷；人們也不停地吃，人的胃從來(lái)就沒(méi)有真正空過(guò)。人們的動(dòng)手傾向和他們不屈不撓的食欲，造成了上肢損傷和飽胃的病人像潮水一樣，不停地涌入醫(yī)院的急診室。這就是為什么麻醉學(xué)家如此偏愛(ài)臂叢神經(jīng)阻滯的原因。 局部麻醉圖譜,36,臂叢神經(jīng)解剖,臂叢是由頸58及胸1脊神經(jīng)前支組成。 上、中、下三干上干由頸5和頸6脊神經(jīng)前支組成，頸7神經(jīng)單獨(dú)構(gòu)成中干，頸8和胸l脊神經(jīng)前支構(gòu)

8、成下干。 每個(gè)神經(jīng)干再分成前后兩股。 三個(gè)后股形成后束，上干與中干的前股形成外側(cè)束，下干的前股延伸形成內(nèi)側(cè)束。,37,38,39,常用臂叢神經(jīng)阻滯法,肌間溝阻滯法 腋路阻滯法 鎖骨上阻滯法,40,肌間溝解剖,1.鎖骨 2.胸鎖乳突肌 3.前斜角肌 4.中斜角肌 5.肌間溝 6.神經(jīng)鞘 7.鎖骨下動(dòng)脈 8.椎動(dòng)脈 9.第一肋骨,41,臂叢肌間溝徑路神經(jīng)阻滯的操作,1.體位和定位：去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部。讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在鎖骨頭后緣，可觸前斜角肌，前斜角肌外緣即中斜角肌，前斜角肌間溝。 2.操作方法：頸部皮膚常規(guī)消毒，右手持長(zhǎng)34cm 穿刺針垂直刺入皮

9、膚。略向腳側(cè)推進(jìn)，知道出現(xiàn)異感為好。若無(wú)異感，只要穿刺部位、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃日_，也可取得良好的阻滯作用。,42,肌間溝阻滯法優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用； 小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部； 不引起氣胸。,43,肌間溝阻滯法優(yōu)缺點(diǎn),缺點(diǎn)： 尺神經(jīng)阻滯起效遲； 有損傷椎動(dòng)脈可能； 有誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔的危險(xiǎn)； 不宜同時(shí)行雙側(cè)阻滯。,44,腋路阻滯法,體位：病人仰臥，患肢外展90，屈肘90前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀 定位：先在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，再沿動(dòng)脈上摸，至胸大肌下緣處動(dòng)脈搏動(dòng)將消失，取可摸到的動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)作為穿刺點(diǎn),45,46,47,48,49,腋

10、路阻滯法優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 位置表淺，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，易于定位穿刺； 不會(huì)發(fā)生氣胸： 不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)； 無(wú)藥物誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下腔的可能性。,50,腋路阻滯法優(yōu)缺點(diǎn),缺點(diǎn)： 有上肢外展困難病人及腋部有感染或腫瘤病人不能使用； 上臂阻滯效果較差，不適用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)及肱骨骨折復(fù)位等； 局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高。,51,鎖骨上阻滯法,優(yōu)點(diǎn)：定位簡(jiǎn)便，對(duì)肌間溝摸不清的病人適用。 缺點(diǎn)：氣胸發(fā)生率較高，臨床上多已被肌間溝阻滯法取代。,52,臂叢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥,上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)（鎖骨骨折）或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，腋徑路僅用于前臂和手的手術(shù)。,53,臂叢阻滯并發(fā)癥,氣胸 出血及血腫 局麻藥毒性反應(yīng) 膈神經(jīng)麻痹 聲音嘶啞