AO髓內(nèi)釘固定技術(shù)PPT幻燈片

1、1,髓內(nèi)釘固定技術(shù) 空心釘和實(shí)心釘,安智全 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,2,髓內(nèi)釘種類,普通髓內(nèi)釘（空心髓內(nèi)釘） 遠(yuǎn)、近端加交鎖螺釘 骨內(nèi)植物緊密接觸 力學(xué)穩(wěn)定性增加 使用范圍大,3,4,5,6,髓內(nèi)釘種類,不擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘（實(shí)心釘） 無凹槽 抗扭曲強(qiáng)度好 直徑小 對(duì)材料要求高 適應(yīng)骨形狀能力降低,7,8,擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?局部變化,損傷內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供（812W內(nèi)恢復(fù)) 增加術(shù)后感染危險(xiǎn)性 骨誘導(dǎo)作用？ 擴(kuò)髓后的骨屑中有活力的細(xì)胞,9,擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?全身變化,肺栓塞（易感性, 術(shù)中髓腔壓力） 凝血系統(tǒng) 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 炎癥反應(yīng),10,非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?產(chǎn)熱少 內(nèi)膜血供

2、破壞少 骨壞死少 感染少 釘直徑對(duì)血供和力學(xué)參數(shù)影響不明顯 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供恢復(fù)快,11,12,脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征 實(shí)心釘,Gustilo Io、IIo開放Frx 高能量不穩(wěn)定閉合Frx 髓腔小的粉碎Frx 部分峽部遠(yuǎn)、近端Frx,13,脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征 空心釘,骨干的開放骨折 骨干的閉合骨折 部分峽部遠(yuǎn)、近端的骨折 畸形愈合 不愈合,14,股骨髓內(nèi)釘手術(shù)指征,長(zhǎng)或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的干部骨折 多段骨折 粉碎骨折 骨折合并骨缺損 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的近端或遠(yuǎn)端骨折 合并股骨頸的股骨干骨折,15,手術(shù)技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備,特殊設(shè)備 骨科床（牽引床）或標(biāo)準(zhǔn)透X光手術(shù)床 牽開器 影像增強(qiáng)儀,16,手術(shù)技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前內(nèi)植物

3、的正確選擇 髓內(nèi)釘長(zhǎng)度 X線片 對(duì)側(cè)肢體測(cè)長(zhǎng) 髓內(nèi)釘直徑 X線片峽部寬度,17,手術(shù)技術(shù),術(shù)中內(nèi)植物正確的決擇 髓內(nèi)釘長(zhǎng)度測(cè)定 C-臂機(jī)下透光尺測(cè)定 骨遠(yuǎn)近端在射線中心線上 尺與骨干平行 據(jù)體表標(biāo)記測(cè)長(zhǎng) 股骨：大粗隆尖膝外側(cè)間隙或髕骨上極 脛骨：膝內(nèi)外側(cè)間隙足背屈踝關(guān)節(jié)前側(cè),18,19,骨骺線,脛骨平臺(tái)下,20,髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)技術(shù) 選擇正確的內(nèi)植物,術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)闹睆?擴(kuò)髓器頭的直徑,21,多發(fā)骨折固定順序,股骨 脛骨 骨盆或脊柱 上肢,22,脛骨標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)床的體位,手術(shù)技術(shù) 體位,23,脛骨牽引床上的體位,24,股骨牽引床側(cè)臥位,25,股骨牽引床仰臥位,26,股骨標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)床側(cè)臥位,27,股骨標(biāo)準(zhǔn)床

4、仰臥位,28,29,髓內(nèi)釘插入技術(shù) 進(jìn)針點(diǎn)入路,與髓腔縱軸在一直線上 毋太靠近進(jìn)針點(diǎn) 長(zhǎng)度適當(dāng) 擴(kuò)髓長(zhǎng) 不擴(kuò)髓短 （進(jìn)針點(diǎn)間接確認(rèn)；不擴(kuò)髓，不需要軟組織保護(hù)）,30,順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),部位 梨狀窩 梨狀窩后外側(cè),31,順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)備,髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收 大粗隆近端縱切口 不能太靠后 安放導(dǎo)針 安放軟組織保護(hù)擋板,32,逆行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),屈膝300 導(dǎo)針長(zhǎng)軸與股骨干遠(yuǎn)段髓腔方向一致 經(jīng)髕韌帶通過保護(hù)套筒插入克氏針到遠(yuǎn)端股骨 正位股骨髁間窩中間注意 側(cè)位Blumensaat,s 線尖端 毋傷PCL起點(diǎn),33,34,35,順行脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),在髓腔的中心線上 脛骨平臺(tái)前緣 盡可能高

5、 不損傷平臺(tái),36,進(jìn)針點(diǎn),37,順行脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),最大限度屈膝 切口脛骨結(jié)節(jié)髕骨下極沿髓腔方向 打開髓腔：導(dǎo)針與脛骨干縱軸矢狀面呈150 影像增強(qiáng)儀檢查位置,38,39,擴(kuò)髓技術(shù),電動(dòng)擴(kuò)髓 新鮮骨折 手動(dòng)擴(kuò)髓 陳舊骨折有假關(guān)節(jié)、髓腔內(nèi)有硬化 禁止血帶充氣下擴(kuò)髓 血液循環(huán)是最好的冷卻劑,40,復(fù)位技術(shù) 順行股骨髓內(nèi)釘,股骨骨折復(fù)位困難的原因 軟組織包裹厚不能直接到骨 進(jìn)針點(diǎn)不能直視 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收髂筋束緊張骨折短縮,41,復(fù)位技術(shù) 脛骨骨折復(fù)位,手法復(fù)位。 絕大部分在皮下容易摸到， 穩(wěn)定骨折中段或遠(yuǎn)段A型和B型骨折。 斜形骨折矯枉過正 髓內(nèi)釘 復(fù)位工具,42,輔助復(fù)位措施,點(diǎn)狀復(fù)位鉗 脛骨 經(jīng)

6、皮或傷口用 大牽開器（支架） 延遲復(fù)位 肢體短縮,43,輔助復(fù)位措施,臨時(shí)Schanz螺釘 股骨、脛骨 盡可能靠近骨折線 近端骨折單皮質(zhì)使用 用帶T型手柄的萬用卡盤便于操作,44,輔助復(fù)位的措施,Poller釘 干骺端骨折 （糾正力線、穩(wěn)定復(fù)位、復(fù)位操作） 脛骨或股骨遠(yuǎn)端斜形骨折 （剪式應(yīng)力壓力） 位置差的髓內(nèi)釘二次手術(shù)時(shí)釘進(jìn)入舊髓腔通道 進(jìn)針點(diǎn)不好，近端骨折位線差 （螺釘放在與內(nèi)植物可能移位的垂直方向）,45,46,47,輔助復(fù)位的措施,超寬止血帶 脛骨 輔以牽引或牽開器 嚴(yán)重的軟組織損傷時(shí)慎用 時(shí)間要短 禁止充氣狀態(tài)下擴(kuò)髓,48,鎖釘順序,先遠(yuǎn)后近 優(yōu)點(diǎn)： 便于回敲，骨折斷端加壓 消除分離

7、 復(fù)位操作,49,術(shù)中控制力線的技術(shù) 長(zhǎng)度,放射線估計(jì) 股骨 股骨頭上緣股骨外側(cè)髁 （影像增強(qiáng)儀、尺） 帶手柄的撞錘調(diào)整肢體長(zhǎng)度 脛骨 手段相對(duì)較多,C型frx 部分Afrx 部分Bfrx,50,術(shù)中控制力線的技術(shù),冠狀面 鋼纜技術(shù)（cable technique） 矢狀面 側(cè)位影像增強(qiáng)儀,51,術(shù)中估計(jì)脛骨旋轉(zhuǎn)的方法,臨床評(píng)估 術(shù)前健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈900肢體旋轉(zhuǎn) 術(shù)中 髓內(nèi)釘植入臨時(shí)鎖定卸插入手柄 屈膝、足背屈比雙足位置、活動(dòng)范圍、對(duì)稱性、旋轉(zhuǎn),不準(zhǔn)確,52,股骨旋轉(zhuǎn)的X線的征象,小粗隆形狀 皮質(zhì)臺(tái)階征：通過近端和遠(yuǎn)端主要骨塊的皮質(zhì)厚度判斷力線橫行、短斜形骨折 直徑差異征：骨直徑是卵圓形節(jié)段

8、，旋轉(zhuǎn)畸形，遠(yuǎn)、近端骨折的橫徑在不同直徑部位突出,53,54,延遲不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù),延遲手術(shù)可能遇到的問題 軸向畸形（短縮、成角和或移位） 肉芽組織長(zhǎng)入 早期骨痂 骨折斷端硬化，髓腔封閉 骨質(zhì)疏松,55,延遲不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù),術(shù)中可能出現(xiàn)的問題 擴(kuò)髓器和髓內(nèi)釘偏斜髓內(nèi)釘穿出皮質(zhì) 成角畸形牽開器 斷端錯(cuò)位,Poller釘 鋼板固定,56,防止力線異常的方法,近段進(jìn)針點(diǎn)正確 遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘位于髓腔中心 近端或遠(yuǎn)端干骺端骨折,鎖釘-髓內(nèi)釘 接觸不緊,骨-內(nèi)植物構(gòu)件間 穩(wěn)定性降低,臨時(shí)支架 Poller釘 鋼板,57,58,固定技術(shù)交鎖,交鎖釘 擴(kuò)髓髓內(nèi)釘建議鎖釘 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘強(qiáng)制鎖釘 穩(wěn)定骨折 動(dòng)力方式鎖定軸向加壓；防止旋轉(zhuǎn) 遠(yuǎn)端鎖釘徒手或瞄準(zhǔn)器技術(shù) 近端鎖釘瞄準(zhǔn)器,59,60,固定技術(shù)交鎖 鎖釘數(shù)目,遠(yuǎn)端 （股骨）或（脛骨）枚 原因： 髓內(nèi)釘和鎖定間非緊密接觸活動(dòng)冠狀面不穩(wěn)或力線異常 插入