病歷書寫要求(修改)

1、2019.2,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)中,病歷書寫要求,青 島 福 山 康 復(fù) 醫(yī) 院 Qingdao Fushan Rehabilitation Hospital,目錄,01首診負(fù)責(zé)制度,03會(huì)診制度,05疑難病例討論制度,07術(shù)前討論制度,09危急值報(bào)告制度,11臨床用血審核制度,02三級(jí)查房制度,04值班和交接班制度,06急危重患者搶救制度,08死亡病例討論制度,10病歷管理制度,【首診負(fù)責(zé)制度】,患者實(shí)施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的行為，并在醫(yī)療記錄上可追溯 對(duì)于普通患者，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療記錄來體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外 對(duì)于急危

2、重癥患者，及時(shí)書寫搶救記錄或按規(guī)定補(bǔ)寫 預(yù)計(jì)當(dāng)日工作時(shí)間內(nèi)可完成并取得檢查檢驗(yàn)結(jié)果的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)師完成結(jié)果評(píng)估或書面記錄告知患者如何完成結(jié)果評(píng)估,【首診負(fù)責(zé)制度】,非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無法提供診治，如何盡到首診負(fù)責(zé)？ 如果患者罹患非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提供診治，但必須先評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。,評(píng)估病情,*提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議 *履行告知義務(wù) *書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄,搶救記錄,是否 存在急危重情 況,病情急危重,病情平穩(wěn),【三級(jí)查房制度】,何謂查房？ 查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房

3、里對(duì)住院患者實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)。其核心是檢查患者，了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。,何謂患者評(píng)估？ 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與預(yù)測(cè)，并結(jié)合患者心理、家庭和社會(huì)因素分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制定診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見的患者評(píng)估方式，但不僅限于此。,*資質(zhì)-執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士,【三級(jí)查房制度】,患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍 在制度規(guī)定中患者評(píng)估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)人員完成，

4、也可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成，但所有的評(píng)估結(jié)果都必須在患者診療過程中完成。 診療措施需要評(píng)估結(jié)果來決策時(shí)，該評(píng)估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。,治療前評(píng)估,危重患者評(píng)估,出院前評(píng)估,住院患者再評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,治療后評(píng)估,住院患者評(píng)估,危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,【三級(jí)查房制度】,如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)？ 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估與再評(píng)估活動(dòng)，評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中 明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中。,初次評(píng)估 再次評(píng)估,明確醫(yī)護(hù) 服務(wù)需求,評(píng)估結(jié)果記 入住院病歷,【三級(jí)查房制度】,如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架（？,在緊急情況下，患者的 初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可 能僅限

5、于對(duì)患者顯而易 見的需求和狀況的評(píng)估。 當(dāng)緊急手術(shù)前沒有時(shí)間 為急診手術(shù)患者記錄完 整的病史和體檢時(shí)，在 病歷中必須有一個(gè)包含 術(shù)前診斷的簡(jiǎn)要病情記 錄（術(shù)前小結(jié)）,1,初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié) 果在患者入院后24小時(shí) 內(nèi)或根據(jù)病情在更短的 時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)明確患 者最緊急或重要的治療 需求 入院病情評(píng)估表,在麻醉或手術(shù)、介入治 療前應(yīng)完成初次評(píng)估記 錄 （如麻醉術(shù)前訪視、 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）,根據(jù)急診科患者需求和 病情初次評(píng)估，決定患 者去向，包括回家休養(yǎng)、 留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院 （做好記錄、登記）,2,3,4,【三級(jí)查房制度】,如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架？,對(duì)危重患者評(píng)估是 否應(yīng)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué) 科診療

6、,5,在合適的時(shí)間內(nèi)對(duì) 所有患者進(jìn)行再評(píng) 估，制定繼續(xù)治療 或出院計(jì)劃,診療過程中應(yīng)在適 當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn) 行再評(píng)估，以判斷 患者對(duì)治療的反應(yīng)， 適時(shí)調(diào)整醫(yī)療、護(hù) 理方案，或根據(jù)評(píng) 估結(jié)果確定出院或 轉(zhuǎn)院,住院時(shí)間一月以上 的患者應(yīng)每月進(jìn)行 一次再評(píng)估 住院時(shí)間明顯超過 本科室平均住院天 數(shù)的患者，應(yīng)及時(shí) 進(jìn)行一次再評(píng)估 （轉(zhuǎn)科記錄可代替）,患者評(píng)估結(jié)果需要 記錄在住院病歷中,6,7,8,9,【三級(jí)查房制度】,如何理解三級(jí)查房？ 三級(jí)查房，重在表明每一個(gè)住院患者都必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師開展查房活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級(jí)別，即

7、分別具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。（主診組）,科室人力資源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房制度？ 三級(jí)查房制度，是為了確?；颊甙踩暮诵闹贫?，每一個(gè)住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師來查房以落實(shí)患者安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提供的實(shí)際情況結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，并積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。,【三級(jí)查房制度】,是否每次查房都需要記錄？,病情穩(wěn)定時(shí)可以每?jī)傻饺旌喜⒂涗浺淮?，除了上?jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)，審核病歷中補(bǔ)入或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補(bǔ)記（

8、搶救記錄除外） 病情不穩(wěn)定時(shí)隨時(shí)記錄 醫(yī)囑作為病歷的一部分，也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性 重要的醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑）應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明其合理性和必要性,【會(huì)診制度】,急會(huì)診記錄單應(yīng)明確記錄邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘。會(huì)診單至少應(yīng)由以下幾個(gè)要素組成：,會(huì)診意見或建議執(zhí)行如何在病程中記錄？ 會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會(huì)診意見或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，對(duì)未執(zhí)行的會(huì)診意見或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。,【值班和交接班制度】,醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？ 需要交班的患者應(yīng)包括但不限于： 新入院患者或評(píng)估后認(rèn)為病情不穩(wěn)定 急危重患者 有當(dāng)日檢

9、查、檢驗(yàn)危急值的患者及其他需特別注意的患者 另外可以根據(jù)本科室的患者特點(diǎn)，再增列出其他的交班內(nèi)容 急危重患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評(píng)估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到值班記錄冊(cè)當(dāng)中。,【值班和交接班制度】,醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？,醫(yī)師交接班記錄 包括交班醫(yī)師對(duì)需要交班的患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時(shí)間可追溯。（接班無需寫接班記錄） 值班人員 應(yīng)在下班前對(duì)值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。,

10、護(hù)理交接班記錄 包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡，新入院患者應(yīng)包括入院時(shí)間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡(jiǎn)要診療經(jīng)過，非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、必要時(shí)包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準(zhǔn)備、檢查準(zhǔn)備、護(hù)理措施落實(shí)等內(nèi)容。,【疑難病例討論制度】,醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？,記錄人 討論過程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn) 討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案） 主持人審核簽字 討論結(jié)論記入病歷,患者基本信息 討論時(shí)間 地點(diǎn) 參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱） 主持人,什么是疑難病例？,【急危重患者搶救制度】,對(duì)搶救

11、記錄有何要求？ 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。 搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，并及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。注明是補(bǔ)記記錄。 危重癥患者應(yīng)及時(shí)向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。,【死亡病例討論制度】,記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些內(nèi)容？,討論時(shí)間,地點(diǎn),主持人,死亡診斷,死亡原因,死亡討論必須是全科討論，必須是科主任主持,注,【危急值報(bào)告制度】,危急值報(bào)告原則及記錄形式 危急值報(bào)告實(shí)行原則 【誰報(bào)告誰記錄，誰接收誰記錄】 采

12、取【雙方】記錄形式，即報(bào)告人與接收人及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄規(guī)定信息，確保危急值報(bào)告的患者信息、時(shí)間、內(nèi)容和人員等關(guān)鍵要素記錄精確、完整，臨床處理完畢后應(yīng)及時(shí)在病程記錄中予以體現(xiàn)，以實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無縫銜接且可追溯,【危急值報(bào)告制度】,檢查（驗(yàn)）者通知臨床科室后，報(bào)告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號(hào)（或門診號(hào)）、收樣時(shí)間、檢查（驗(yàn)）結(jié)果、報(bào)告人姓名、報(bào)告時(shí)間、接收?qǐng)?bào)告科室、接收人姓名、接聽報(bào)告時(shí)間（至分鐘）等信息記錄在危急值報(bào)告記錄本上,接聽人核對(duì)后，應(yīng)立即報(bào)告病房值班醫(yī)生或管床醫(yī)師,接報(bào)醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應(yīng)的臨床措施，及時(shí)書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接

13、班,記錄內(nèi)容,報(bào)告醫(yī)生,患者處理,【病歷管理制度】,該制度中要求嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，有哪些相關(guān)規(guī)定？,中華人民共和國(guó)民法通則 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 中華人民共和國(guó)刑法 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國(guó)電子簽名法 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 病歷書寫基本規(guī)范 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版） 電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017版） 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2010版,注：病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)不一致時(shí)，以要點(diǎn)為準(zhǔn),【病歷管理制度】,何謂病歷書寫

14、的“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范”？,記錄患者客觀存在的信息,醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯,按照相關(guān)規(guī)范的不同時(shí)限要求完成相應(yīng)的病歷書寫,對(duì)診療活動(dòng)全過程相關(guān)信息進(jìn)行記錄,記錄的信息與實(shí)際發(fā)生的一致,客觀,及時(shí),真實(shí)/準(zhǔn)確,完整,規(guī)范,【病歷管理制度】,推行電子病歷以及病歷的無紙化需要注意哪些事項(xiàng)？,01,05,06,04,02,03,按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存,因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存,打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求,電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷,打印的

15、電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致,電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力,【病歷管理制度】,如何實(shí)施病歷無紙化？,病歷無紙化,【傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)】國(guó)家一直在推行，應(yīng)當(dāng)作 為醫(yī)院管理的發(fā)展方向，有助于提高醫(yī)院管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量,【電子病歷無紙化保存】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確下列問題,何謂電子病歷與打印病歷？,何謂可靠的電子簽名？,電子病歷中電子簽名的認(rèn)證方式，哪些是合法的？,電子病歷中的電子簽名需要第三方認(rèn)證嗎？,【病歷管理制度】,何謂電子病歷與打印病歷？ 【電子病歷】根據(jù)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）第三條“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成

16、的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷” 【打印病歷】根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第三十一條“指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）”,【病歷管理制度】,何謂可靠的電子簽名？ 根據(jù)中華人民共和國(guó)電子簽名法第二條 指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)電文：是指以電子、光學(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者儲(chǔ)存的信息 根據(jù)中華人民共和國(guó)電子簽名法第十三條 電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名 電子簽名制作數(shù)據(jù)用于

17、電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有 簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制 簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn) 簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn),【病歷管理制度】,電子病歷中電子簽名的認(rèn)證方式，哪些是合法的？ 【用戶認(rèn)證功能的功能要求】 根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）第八條，電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認(rèn)證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式。 【醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用用戶名/密碼的認(rèn)證方式，應(yīng)具備的條件】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)護(hù)人員確保本人用戶名的密碼不能外泄，對(duì)使用該用戶名產(chǎn)生的結(jié)果負(fù)責(zé)， 同時(shí)滿足電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用用戶名/

18、密碼認(rèn)證方式時(shí)，應(yīng)要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免用戶使用過于簡(jiǎn)單的密碼。 設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。 設(shè)置賬戶鎖定閾值時(shí)間，用戶多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。 系統(tǒng)采用用戶名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，管理員有權(quán)限重置密碼。,【病歷管理制度】,電子病歷中的電子簽名需要第三方認(rèn)證嗎？ 根據(jù)中華人民共和國(guó)電子簽名法第十六條 【電子簽名需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供認(rèn)證服務(wù)】 目前，衛(wèi)生健康行政部門沒有特別要求電子簽名必須通過第三方認(rèn)證 所以，未做第三方認(rèn)證的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名，但 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)此予以確認(rèn) 并對(duì)所有以用戶名/密碼認(rèn)證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔(dān)法律責(zé)任。,【病歷管理制度】,患者的知情告知同意書等相關(guān)