痛風(fēng)與高尿酸血癥

1、.,痛風(fēng)與高尿酸血癥,.,痛風(fēng)的定義,痛風(fēng)（Gout）： 遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。 痛風(fēng)的臨床特點： 高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎 慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石 間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命,.,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia） 370C時血清中UA含量 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（350）mol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl60 = mol/L ) 這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成

2、痛風(fēng)性組織學(xué)改變。,.,痛風(fēng)的歷史發(fā)展,古代的認(rèn)識: Gout女神 中世紀(jì)的認(rèn)識: “帝王病”-遺傳病: 西班牙帝國、法國皇家、 英國都鐸王朝 痛風(fēng)的罪犯酒和鉛 食物導(dǎo)致痛風(fēng) 痛風(fēng)光顧才智者 Thomas sydenham的貢獻(xiàn)：第一個把痛風(fēng)作為單個疾病從風(fēng)濕性疾病的混合體中劃分出來,.,痛風(fēng)的發(fā)展歷史,現(xiàn)代的認(rèn)識： 顯微鏡證實 尿酸結(jié)石和痛風(fēng)結(jié)節(jié) 痛風(fēng)的病因病理及實驗研究： 1859年推測痛風(fēng)是由于腎臟對UA排泄功能喪失或尿酸生成增加所致，急性痛風(fēng)是由于UA鈉鹽沉積于關(guān)節(jié)造成 嘌呤與UA代謝障礙的研究： 1898年確認(rèn)尿酸是由嘌呤形成 痛風(fēng)治療的進(jìn)展： 1950 丙磺舒; 1963 別嘌呤醇

3、；現(xiàn)在 苯嗅馬龍,.,在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見 80年代逐年上升 90年代直線上升,流 行 病 學(xué),.,嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶 （PRS） 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT） 磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性 黃嘌呤氧化酶,APRT,氧化酶,.,尿酸的排泄,.,腎臟對尿酸的排泄,.,高UA血癥和Gout病因分類,原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：PRS活性亢進(jìn)癥 HGPRT、APRT部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng) 不明原因的分子缺陷致腎排UA 繼發(fā)性： 腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、 藥物

4、（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）,.,高UA血癥和Gout病機(jī)分類,尿酸生成過多10% 特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾病； 橫紋肌溶解；劇烈運(yùn)動；高嘌呤飲食；飲酒等 尿酸排出減少70% 原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA）； 腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒； 藥物 混合因素20%,.,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,UA鹽在組織中沉積的原因： 除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在. 血液中UA（PH7.4，37）溶解度為381mol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24mol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。 影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、 溫度、H+濃度 UA在尿

5、中的沉積:與PH值有關(guān)。,.,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng) 血UA突然：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽； 血UA突然：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）,.,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,UA鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷 急性發(fā)作（紅腫熱痛）。,.,痛風(fēng)的臨床表現(xiàn),40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史 1.無癥狀高UA血癥期 2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 3.發(fā)作間歇期 4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎） 5.

6、腎臟病變 痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,.,無癥狀高尿酸血癥期 血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較 UA水平（mg/dl 痛風(fēng)發(fā)病率（%） 9.0 7.0-8.9 7.08.9 0.5&0.37 7.00.1,.,最常見的首發(fā)癥狀 Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右 誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,.,6070（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。 急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時內(nèi)達(dá)到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。,.,以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生

7、痛風(fēng) 第一趾跖關(guān)節(jié) 跗跖關(guān)節(jié) 足跟 踝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 指關(guān)節(jié),.,痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解,.,痛風(fēng)間歇期,6m2yrs（510yrs） 此期通常無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高,.,如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重。,第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔,痛風(fēng)間歇期,.,痛風(fēng)石形成（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）,如果痛風(fēng)不進(jìn)行治療，將會失去行動能力?，F(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此。 長期或經(jīng)常關(guān)節(jié)痛。 痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見的特征性改變。 關(guān)節(jié)畸形：炎癥反復(fù)發(fā)作，UA鹽在

8、關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。,.,腎臟病變,泌尿系尿酸鹽結(jié)石 痛風(fēng)性腎病（尿酸鹽腎?。?腎間質(zhì)損害,.,慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性高UA腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。 UA性結(jié)石：2025并發(fā)UA性尿路結(jié)石， 多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,腎臟損害,.,痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、 急性腎衰竭及尿毒癥 伴發(fā)病 高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等 高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因子,.

9、,.,.,.,.,診斷和鑒別診斷,臨床診斷 具備以下證據(jù)確診（前三項最重要） 高UA血癥 關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶 痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶 受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損 診斷性治療：秋水仙堿特效具有特征性診斷意義,.,鑒別診斷,急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 假性痛風(fēng):焦磷酸鈣二水化合物沉積癥 羥磷灰石沉積癥 （年齡更大，膝關(guān)節(jié)多見，軟骨鈣化，血UA不高） 化膿性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 外傷性關(guān)節(jié)炎,.,痛風(fēng)的防治 目的： 盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā) 糾正高UA血癥（UA 5-6mg/dl ） 防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥,.,急性發(fā)作期的處理,迅速控制急性發(fā)作的三種措施 秋

10、水仙堿 90%有效急性發(fā)作特效藥 非甾體類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 迅速有效、停藥復(fù)發(fā)，一般在上述兩種方法無效或禁忌時使用。,.,秋水仙堿,作用機(jī)制： 與中性粒細(xì)胞的微管蛋白結(jié)合，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的遷移、趨化、吞噬功能降低。 臨床應(yīng)用： 對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有選擇性抗炎作用 屬于抗癌藥物，不良反應(yīng)較多,.,別嘌呤醇,是痛風(fēng)間歇期的首選治療藥物 機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成。 臨床應(yīng)用： 原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥；反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)或慢性痛風(fēng)等。 不良反應(yīng)：皮疹、胃腸道反應(yīng) 粒細(xì)胞減少,.,別嘌呤醇,.,.,苯溴馬隆,機(jī)制：抑制腎近曲小管對尿酸的重吸收 臨床應(yīng)用 慢性痛風(fēng)、原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸

11、血癥 不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng)、痛風(fēng)急性發(fā)作、皮疹 定期檢查血象：粒細(xì)胞減少（3個月后） 非布索坦 用于痛風(fēng)間歇期的治療,.,苯溴馬隆 作用部位,.,一般治療 臥床休息 低嘌呤飲食 多飲水（2000 ml/d+） 堿化尿液（使尿PH 6.0） 戒酒（尤其啤酒） 暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物,.,間歇期和慢性期的治療,原則 糾正高UA血癥 預(yù)防急性發(fā)作 防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥 方法 生活指導(dǎo) 降低血UA（促進(jìn)UA排泄、減少UA合成） 堿化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po 尿PH6.2-6.8） 其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）,.,生活指導(dǎo),飲食治療原則 低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白 蛋白質(zhì)適量 限制脂肪 碳水化合物應(yīng)是食物的主要來源 避免饑餓療法 多飲水(尿量2L/d) 攝入堿性食品 限制酒精(啤酒),.,高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。 急性期與緩解期禁用。 動物內(nèi)臟（肝腎心胰腦等） 魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔） 禽類：鵝、鷓鴣， 肉湯酵母豆類麥片 酒（啤酒）,.,緩解期 每100g食物含嘌呤90100mg。緩解期可用。 肉類：牛豬雞肉羊肉。 菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。,中等嘌呤食物,.,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、