電子病歷考試補(bǔ)充復(fù)習(xí).doc

目錄電子病歷系統(tǒng)的主要功能1一、住院病歷管理功能1四、醫(yī)囑管理功能2六、電子病歷擴(kuò)展現(xiàn)功能3七、臨床知識庫功能3八、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能4 電子病歷系統(tǒng)的主要功能1、漢初著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意是我國最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意把這種病歷記錄稱為“診籍”。2、電子病歷系統(tǒng)的主要功能包括電子病歷創(chuàng)建功能，患者既往診療信息管理功能，住院病歷管理功能，醫(yī)囑管理功能，檢查體驗(yàn)報告管理功能，電子病歷展現(xiàn)功能，臨床知識庫功能，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能等，其主要功能結(jié)構(gòu)圖如下：一、住院病歷管理功能3.1住院病歷創(chuàng)建功能必須功能：3.1.1按照衛(wèi)生部門病歷書寫基本規(guī)范和電子病歷基本規(guī)范的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動記錄創(chuàng)建時間（年、月、日、時、分）、創(chuàng)建者、病歷組成部分名稱。3.1.2提供住院病歷創(chuàng)建信息補(bǔ)記、修改等操作功功能，對操作者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次操作印痕、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時間和操作者信息。3.2住院病歷錄入與編輯功能必須功能：3.2.1支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。3.2.2按照病歷組成部分、內(nèi)容和要求，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)自動生成住院病歷部分內(nèi)容。3.2.3提供自由文本錄入功能。3.2.4提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能。3.2.5提供結(jié)構(gòu)化界面模板。3.2.6提供為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制住院病歷默認(rèn)樣式的功能。3.2.7提供暫時保存未完成住院病歷記錄，提供住院病歷記錄確認(rèn)完成并記錄完成時間的功能。3.2.8提供住院病歷記錄雙簽名功能。3.2.9防止對正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。3.3住院病歷記錄修改功能必須功能:3.3.1提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，至少包括修改內(nèi)容、修改人、修改時間等。3.3.2對病歷記錄按照用戶修改權(quán)限管理的功能，允許上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建的病歷記錄。3.4病歷模板管理功能必須功能：3.4.1提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創(chuàng)建模板進(jìn)行權(quán)限管理，能夠?qū)τ脩魟?chuàng)建的模板進(jìn)行權(quán)限使用。3.4.2提供對病歷模板的使用范圍進(jìn)行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創(chuàng)建這個人、科室、全院。3.5護(hù)理記錄管理功能必須功能：3.5.1提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。3.5.2提供自定義生命體征項目的功能。3.5.3提供手術(shù)護(hù)理記錄單錄入功能。3.5.4提供危重護(hù)理記錄單錄入單功能。四、醫(yī)囑管理功能4.1醫(yī)囑錄入必須功能：4.1.1醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入。4.1.2在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者唯一標(biāo)識號碼、姓名、性別、年齡等。4.1.3提供醫(yī)師級別與處方權(quán)相匹配的提示功能。4.1.4提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能。4.1.5提供醫(yī)囑補(bǔ)錄入功能。4.1.6自動記錄醫(yī)囑錄入時間和錄入醫(yī)師信息的功能。4.1.7提供醫(yī)囑雙簽名功能。4.1.8提供醫(yī)囑內(nèi)容完整性和基本合理性校驗(yàn)功能。4.1.9提供藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等字典及分類檢索、編碼檢索、關(guān)鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫(yī)囑使用。4.1.10提供顯示患者既往患病診療醫(yī)囑的功能。4.2醫(yī)囑處理必須功能：4.2.1提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能4.2.2在所有醫(yī)囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標(biāo)志功能。4.2.3提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能。4.2.4按照處方管理辦法有關(guān)要求，對門（急）診處方進(jìn)行審核并提示的功能。4.2.5提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。4.2.6提供自備藥的標(biāo)識功能。4.2.7提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。4.3醫(yī)囑處理與執(zhí)行必須功能：4.3.1提供醫(yī)囑修改、提交、審核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑的功能。4.3.2當(dāng)醫(yī)師新下達(dá)、停止、取消醫(yī)囑時，提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認(rèn)功能4.3.3當(dāng)醫(yī)師取消醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行審核，并記錄醫(yī)囑取消時間和操作醫(yī)師信息。4.3.4提供按照醫(yī)囑內(nèi)容生成臨床所需各種執(zhí)行單的功能。4.3.5根據(jù)醫(yī)囑信息自動生成條碼信息標(biāo)簽，并提供分類打印的功能（便于粘貼）。4.3.6提供醫(yī)囑執(zhí)行過程中，對患者標(biāo)識、醫(yī)囑、執(zhí)行時間、藥品或標(biāo)本容器進(jìn)行核對和結(jié)果提示功能。4.3.7提供醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果(如過敏試驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)標(biāo)本采集時間)的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。4.3.8.提供醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)控功能，支持查詢醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行人、核對時間、核對人等信息。4.3.9提供打印、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。4.4醫(yī)囑模板管理必須功能：4.4.1提供醫(yī)囑模板創(chuàng)建、修改、刪除，并與字典實(shí)時同步的功能。4.4.2提供醫(yī)囑模板分類的功能，醫(yī)囑模板可以設(shè)置為公共模板、科室模板和個人模板，并設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。六、電子病歷擴(kuò)展現(xiàn)功能6.1整理功能必須功能:6.1.1提供按照就診時間為順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能6.2瀏覽功能必須功能:6.2.1提供可瀏覽患者各類電子病歷內(nèi)容的獨(dú)立軟件/模塊。6.3查詢功能必須功能：6.3.1提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項目至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等 6.4展現(xiàn)功能必須功能：6.4.1提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。6.4.2提供在各個醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標(biāo)識號碼、門診號（住院號）和病案號等。6.4.3提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現(xiàn)的功能。6.5打印/輸出功能必須功能：6.5.1提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進(jìn)行紙張打印的功能。6.5.2提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。6.5.3提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。七、臨床知識庫功能7.1臨床路徑管理知識庫功能必須功能：7.1.1提供根據(jù)患者病情人工確定進(jìn)入特定病種臨床路徑管理的功能。7.1.2提供根據(jù)臨床路徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)申請單的功能。7.1.3提供臨床路徑執(zhí)行、變異及其原因記錄的功能。7.1.4提供臨床路徑定義、修訂的功能。7.1.5提供對臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行分析、統(tǒng)計的功能。7.1.6提供患者入院24小時內(nèi)必須完成的護(hù)理評估記錄的內(nèi)容和提醒功能。必須功能：7.2.1提供調(diào)閱、修訂臨床診療指南的功能。7.3臨床資料庫功能必須功能：7.3.1提供既往典型病例、外部科技文獻(xiàn)存入資料庫，并可隨時調(diào)閱的功能。7.3.2提供根據(jù)關(guān)鍵詞對資料庫進(jìn)行檢索的功能。7.4合理用藥知識庫功能必須功能：7.4.1提供根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進(jìn)行審查并提示警告的功能。7.4.2提供患者用藥的相互作用審查功能。7.4.3提供對醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進(jìn)行審查的功能。7.4.4提供對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。7.4.5提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗(yàn)項目，并根據(jù)患者懷孕、哺乳狀況對藥物進(jìn)行禁忌審查的功能。7.4.6提供對重復(fù)用藥進(jìn)行審查的功能。7.5醫(yī)療保險政策知識庫功能必須功能：7.5.1提供黨開具遺囑或處方時，按照醫(yī)療保險用藥或診療項目目錄進(jìn)行審查，并在超出醫(yī)療保險目錄是給與提示。7.5.2提供對醫(yī)療保險政策知識課內(nèi)容進(jìn)行維護(hù)。7.6對知識庫提示執(zhí)行情況記錄功能必須功能：7.6.1提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關(guān)操作。八、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能8.1醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能必需的功能：8.1.1授權(quán)病歷質(zhì)量管理人員按項目選取、調(diào)用病歷的功能。8.1.2按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進(jìn)行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示的功能。8.1.3病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。8.1