保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術的臨床分析.doc

保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術的臨床分析【關鍵詞】十二指腸【摘要】目的總結保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術，并探討相關問題。方法回顧性分析我院1997年4月2002年9月行107例保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術，描述手術要點，總結其優(yōu)點。結果手術死亡3例，術后胰漏3例，膽漏1例，肺部感染4例，腹腔感染5例，腎衰2例。1年生存率82.2%，3年47.7%，5年6.5%。結論保留十二指腸橫升部，消化功能恢復快，不影響根治時相關淋巴結的廓清，對年老體弱，重要臟器功能較差的壺腹周圍癌尤為適應。關鍵詞壺腹周圍癌保留十二指腸橫升部胰頭十二指腸切除術【Abstract】ObjectiveTodiscussthepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninpancreatoduodenectomy（PD）andrelativequestion.MethodsByretrospectivelyanalyzing107casespreservatingthehorizontalandascendingduodemuminPDinourhospitalinrecentyears，wediscussthekeypointsofthisoperationanditsadvantages.Results3casesoperationrelateddeath.Complicationsincluded3pancreaticleakages，1bileleakage，4caseslunginfection，5casesbacterialperitonitis，1caseskindneyfailure.The1year，3yearsand5yearsofthesurvivalratesinthecasesofthepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninpancreatoduodenectomywere82.2%，47.7%，6.5%respectively.ConclusionThepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninPD，madethefunctionofdigestreservedrapidly，unaffectedthelymphnodedissection.Itcanbeusedinparaampullarycancerwithoutmetastasisandespeciallysuitablefortheagedpatientsandforthosewithvitalorgandysfunction.Keywordsparaampullarycancerpreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenunpancreatoduodenectomy胰頭十二指腸切除術（PD）是治療壺腹周圍癌的主要手段。近年來，保留幽門的胰頭十二指腸切除術（PPPD）有取代傳統(tǒng)胰頭十二指腸切除術的趨勢。PPPD較傳統(tǒng)PD減少了壺腹區(qū)腫瘤近端胃的切除范圍，但腫瘤遠端腸道切除范圍仍顯得過長（包括部分十二指腸降部，橫升部及空腸上15cm），另外術后易發(fā)生胃排空遲緩（DGE）1。Madden首先提出并實施保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術2，1997年4月2002年9月我們嘗試采用保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術治療壺腹周圍癌（不包括胰頭癌），取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料107例中，男68例，女39例，男女比1:0.57，年齡3378歲，主要癥狀為黃疸，共97例，其中8例為無痛性進行性黃疸，89例是黃疸伴右上腹或上腹輕到中度疼痛，4例為陰性黃疸。6例無黃疸，但有上腹及腰背部不適。影像學檢查:B超明確診斷78例（符合率72.9%），CT明確診斷88例（符合率82.2%），ERCP及十二指腸鏡檢查37例，見十二指腸乳頭腫瘤19例，病理證實全部為腺癌，部分病人行MRCP及PTC檢查。手術后經(jīng)病理證實壺腹部癌62例，十二指腸乳頭腫瘤34例，下段膽管癌21例。1.2手術方法（1）術前準備因梗阻性黃疸導致肝功不良，凝血功能障礙（主要是VitK依賴凝血因子合成障礙），術前我們給VitK至少超過72h，麻醉、探查同常規(guī)Whipple手術，除探查腫瘤大小、范圍、有無肝轉移和淋巴結轉移外，要特別注意切斷橫結腸系膜前葉后盡量將橫結腸系膜向下推移，充分暴露十二指腸降部、下曲、橫部及腸系膜上靜脈周圍淋巴結（14組淋巴結），以明確切除指征及切除方式。（2）將膽囊從膽囊床上剝下，切斷肝總管、胃下1/3、胰頸及十二指腸下曲，我們在切斷胰時將胰管留長0.5cm使其突出切面，插入相應口徑的硅膠管后固定，然后關閉十二指腸下曲。（3）切除遠側胃1/3、十二指腸球部及降部、三管匯合部以下遠段膽道及胰頭整塊標本。（4）Child法重建消化道。方法是切開橫結腸系膜無血管區(qū)，距Treitz韌帶40cm橫斷空腸，將遠段空腸由此上提，與胰斷端作胰腸端側吻合，胰腸吻合采用單層套入內翻縫合法，胰管硅膠支撐管經(jīng)空腸引出體外。（5）距胰腸吻合口7cm左右（以胰腸，膽腸吻合口之間無張力為目的），但膽腸一層端側吻合。我們習慣在膽腸吻合內置乳膠支撐管（腸線固定，14天拔管時膽汁腐蝕自動脫落），通過空腸引出體外。這樣可引流膽汁，有利于膽腸吻合愈合，預防膽腸吻合口漏。（6）距Treitz韌帶20cm空腸和胃行胃腸端側吻合（空腸近端對胃小彎，空腸遠端對胃大彎），然后近端空腸斷端與距胰腸吻合45cm空腸斷端側吻合。（7）將橫結腸系膜切口邊緣與空腸縫合固定以防內疝發(fā)生（重建圖1）。圖1重建2結果2.1手術結果術后胰漏3例，膽漏1例，肺部感染4例，腹腔感染5例，腎衰2例，胃排空遲緩1例，共16例15.0%，手術死亡3例2.8%，其中1例術后胰漏，5天腹腔引流每日300650ml，測定血淀粉酶大于10000U/L，診斷為胰漏，因經(jīng)濟原因未使用抑制胰液分泌的藥物，9天后死亡。1例腹腔感染，最后多器官衰竭，18天后死亡。1例術后腎衰，雖然經(jīng)透析治療，6天后死亡。2.2隨訪術后隨訪101例，失訪6例。1年生存88例（82.2%，88/107），3年生存51例（47.7%、51/107），5年生存7例（6.5%，7/107）。其中4例因心源性慢性肺氣腫致肺心病、腦血管意外而死亡。3討論PD是治療胰頭癌及壺腹周圍癌的經(jīng)典手術已沿用數(shù)十年，但遠期療效差，于是許多醫(yī)生開創(chuàng)了一些改進和擴大的術式，如Priestley的全胰腺切除3，4，F(xiàn)ortner的區(qū)域性胰十二指腸切除5。但這種擴大根治術手術創(chuàng)傷大并發(fā)癥及病死率均高，生存質量及生存時間不夠滿意，于是設計了一些縮小手術切除范圍的手術。如PPPD，Madden于1965年設計了保留十二指腸橫升部的胰十二指腸切除。1997年4月2002年9月我們實施這種保留十二指腸橫升部的胰十二指腸切除手術107例。有如下體會。3.1該術式有利于消化功能的恢復十二指腸第二段以下粘膜呈環(huán)狀隆起的皺褶，以十二指腸末段至空腸上部間最多，約50%的小腸吸收面積分布于只占小腸長度1/4的這段小腸，而絕大部分碳水化合物及蛋白質在空腸上段范圍內吸收，當食糜到達十二指腸末端時，其中50%60%的攝入蛋白質被消化吸收。壺腹部癌、下段膽管癌及十二指腸乳頭癌，若非早期，病人都存在嚴重的消耗性損害，包括碳水化合物、蛋白質、脂肪，維生素等物質的攝入不足，行胰頭十二指腸切除術時，切除了十二指腸及空腸上段一部分腸曲，術后消化吸收功能的恢復將受到明顯的影響，需大量的腸外補充，這不僅不能代替自身消化功能的建立，且加重了消化功能的進一步損害6。本組107例行胰頭十二指腸切除術，行保留十二指腸橫升部及空腸上15cm，術后病人腸蠕動恢復快，進食早，消化吸收功能恢復較快，這樣不僅減少了切除范圍，減輕了對病人的進一步侵擾，同時保持了空腸的完整性和消化吸收功能，提高病人術后的生活質量，減輕了術后病人的腸外營養(yǎng)的負擔。同時為消化道重建提供了新的途徑，對并發(fā)癥的預防也有積極的作用。3.2該術式不影響對淋巴結的廓清傳統(tǒng)的胰頭十二指腸切除術，不僅要完全切除十二指腸，且包括Treitz韌帶及空腸上15cm。其淋巴結的廓清，是根據(jù)日本1980和1981年建立的胰腺癌和膽管癌處理規(guī)約。膽總管下段癌的第一站為12、13組，第二站為8、12上組，其余為第三站。壺腹部癌第一站為13、17組，第二站為8、12下組、14組，其余為第三站。手術要廓清到第二站，并強調選擇性的廓清到第三站或全部廓清到第三站。其目的是為了徹底清掃淋巴結，達到根治的目的。十二指腸水平段內上級前為胰頭和腸系膜血管，淋巴結為14、17組十二指腸水平段內上緣后下、胰頭后淋巴結為13b組。本組在完成胃幽門區(qū)、膽囊、膽總管、十二指腸球部段及胰頭病灶段十二指腸和胰頭切除后，當達到十二指腸水平段時，與十二指腸下曲橫斷并關閉，廓清14，17組淋巴結有6例其系膜根部僅有少數(shù)淋巴結腫大，術后病理均未發(fā)現(xiàn)癌細胞。根據(jù)膽