保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術(shù)的臨床分析.doc

保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術(shù)的臨床分析【關(guān)鍵詞】十二指腸【摘要】目的總結(jié)保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術(shù)，并探討相關(guān)問題。方法回顧性分析我院1997年4月2002年9月行107例保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術(shù)，描述手術(shù)要點(diǎn)，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)。結(jié)果手術(shù)死亡3例，術(shù)后胰漏3例，膽漏1例，肺部感染4例，腹腔感染5例，腎衰2例。1年生存率82.2%，3年47.7%，5年6.5%。結(jié)論保留十二指腸橫升部，消化功能恢復(fù)快，不影響根治時相關(guān)淋巴結(jié)的廓清，對年老體弱，重要臟器功能較差的壺腹周圍癌尤為適應(yīng)。關(guān)鍵詞壺腹周圍癌保留十二指腸橫升部胰頭十二指腸切除術(shù)【Abstract】ObjectiveTodiscussthepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninpancreatoduodenectomy（PD）andrelativequestion.MethodsByretrospectivelyanalyzing107casespreservatingthehorizontalandascendingduodemuminPDinourhospitalinrecentyears，wediscussthekeypointsofthisoperationanditsadvantages.Results3casesoperationrelateddeath.Complicationsincluded3pancreaticleakages，1bileleakage，4caseslunginfection，5casesbacterialperitonitis，1caseskindneyfailure.The1year，3yearsand5yearsofthesurvivalratesinthecasesofthepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninpancreatoduodenectomywere82.2%，47.7%，6.5%respectively.ConclusionThepreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenuninPD，madethefunctionofdigestreservedrapidly，unaffectedthelymphnodedissection.Itcanbeusedinparaampullarycancerwithoutmetastasisandespeciallysuitablefortheagedpatientsandforthosewithvitalorgandysfunction.Keywordsparaampullarycancerpreservationofthehorizontalandascendingportionoftheduodenunpancreatoduodenectomy胰頭十二指腸切除術(shù)（PD）是治療壺腹周圍癌的主要手段。近年來，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）有取代傳統(tǒng)胰頭十二指腸切除術(shù)的趨勢。PPPD較傳統(tǒng)PD減少了壺腹區(qū)腫瘤近端胃的切除范圍，但腫瘤遠(yuǎn)端腸道切除范圍仍顯得過長（包括部分十二指腸降部，橫升部及空腸上15cm），另外術(shù)后易發(fā)生胃排空遲緩（DGE）1。Madden首先提出并實(shí)施保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術(shù)2，1997年4月2002年9月我們嘗試采用保留十二指腸橫升部的胰頭十二指腸切除術(shù)治療壺腹周圍癌（不包括胰頭癌），取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料107例中，男68例，女39例，男女比1:0.57，年齡3378歲，主要癥狀為黃疸，共97例，其中8例為無痛性進(jìn)行性黃疸，89例是黃疸伴右上腹或上腹輕到中度疼痛，4例為陰性黃疸。6例無黃疸，但有上腹及腰背部不適。影像學(xué)檢查:B超明確診斷78例（符合率72.9%），CT明確診斷88例（符合率82.2%），ERCP及十二指腸鏡檢查37例，見十二指腸乳頭腫瘤19例，病理證實(shí)全部為腺癌，部分病人行MRCP及PTC檢查。手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)壺腹部癌62例，十二指腸乳頭腫瘤34例，下段膽管癌21例。1.2手術(shù)方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備因梗阻性黃疸導(dǎo)致肝功不良，凝血功能障礙（主要是VitK依賴凝血因子合成障礙），術(shù)前我們給VitK至少超過72h，麻醉、探查同常規(guī)Whipple手術(shù)，除探查腫瘤大小、范圍、有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，要特別注意切斷橫結(jié)腸系膜前葉后盡量將橫結(jié)腸系膜向下推移，充分暴露十二指腸降部、下曲、橫部及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)（14組淋巴結(jié)），以明確切除指征及切除方式。（2）將膽囊從膽囊床上剝下，切斷肝總管、胃下1/3、胰頸及十二指腸下曲，我們在切斷胰時將胰管留長0.5cm使其突出切面，插入相應(yīng)口徑的硅膠管后固定，然后關(guān)閉十二指腸下曲。（3）切除遠(yuǎn)側(cè)胃1/3、十二指腸球部及降部、三管匯合部以下遠(yuǎn)段膽道及胰頭整塊標(biāo)本。（4）Child法重建消化道。方法是切開橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)，距Treitz韌帶40cm橫斷空腸，將遠(yuǎn)段空腸由此上提，與胰斷端作胰腸端側(cè)吻合，胰腸吻合采用單層套入內(nèi)翻縫合法，胰管硅膠支撐管經(jīng)空腸引出體外。（5）距胰腸吻合口7cm左右（以胰腸，膽腸吻合口之間無張力為目的），但膽腸一層端側(cè)吻合。我們習(xí)慣在膽腸吻合內(nèi)置乳膠支撐管（腸線固定，14天拔管時膽汁腐蝕自動脫落），通過空腸引出體外。這樣可引流膽汁，有利于膽腸吻合愈合，預(yù)防膽腸吻合口漏。（6）距Treitz韌帶20cm空腸和胃行胃腸端側(cè)吻合（空腸近端對胃小彎，空腸遠(yuǎn)端對胃大彎），然后近端空腸斷端與距胰腸吻合45cm空腸斷端側(cè)吻合。（7）將橫結(jié)腸系膜切口邊緣與空腸縫合固定以防內(nèi)疝發(fā)生（重建圖1）。圖1重建2結(jié)果2.1手術(shù)結(jié)果術(shù)后胰漏3例，膽漏1例，肺部感染4例，腹腔感染5例，腎衰2例，胃排空遲緩1例，共16例15.0%，手術(shù)死亡3例2.8%，其中1例術(shù)后胰漏，5天腹腔引流每日300650ml，測定血淀粉酶大于10000U/L，診斷為胰漏，因經(jīng)濟(jì)原因未使用抑制胰液分泌的藥物，9天后死亡。1例腹腔感染，最后多器官衰竭，18天后死亡。1例術(shù)后腎衰，雖然經(jīng)透析治療，6天后死亡。2.2隨訪術(shù)后隨訪101例，失訪6例。1年生存88例（82.2%，88/107），3年生存51例（47.7%、51/107），5年生存7例（6.5%，7/107）。其中4例因心源性慢性肺氣腫致肺心病、腦血管意外而死亡。3討論P(yáng)D是治療胰頭癌及壺腹周圍癌的經(jīng)典手術(shù)已沿用數(shù)十年，但遠(yuǎn)期療效差，于是許多醫(yī)生開創(chuàng)了一些改進(jìn)和擴(kuò)大的術(shù)式，如Priestley的全胰腺切除3，4，F(xiàn)ortner的區(qū)域性胰十二指腸切除5。但這種擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大并發(fā)癥及病死率均高，生存質(zhì)量及生存時間不夠滿意，于是設(shè)計了一些縮小手術(shù)切除范圍的手術(shù)。如PPPD，Madden于1965年設(shè)計了保留十二指腸橫升部的胰十二指腸切除。1997年4月2002年9月我們實(shí)施這種保留十二指腸橫升部的胰十二指腸切除手術(shù)107例。有如下體會。3.1該術(shù)式有利于消化功能的恢復(fù)十二指腸第二段以下粘膜呈環(huán)狀隆起的皺褶，以十二指腸末段至空腸上部間最多，約50%的小腸吸收面積分布于只占小腸長度1/4的這段小腸，而絕大部分碳水化合物及蛋白質(zhì)在空腸上段范圍內(nèi)吸收，當(dāng)食糜到達(dá)十二指腸末端時，其中50%60%的攝入蛋白質(zhì)被消化吸收。壺腹部癌、下段膽管癌及十二指腸乳頭癌，若非早期，病人都存在嚴(yán)重的消耗性損害，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪，維生素等物質(zhì)的攝入不足，行胰頭十二指腸切除術(shù)時，切除了十二指腸及空腸上段一部分腸曲，術(shù)后消化吸收功能的恢復(fù)將受到明顯的影響，需大量的腸外補(bǔ)充，這不僅不能代替自身消化功能的建立，且加重了消化功能的進(jìn)一步損害6。本組107例行胰頭十二指腸切除術(shù)，行保留十二指腸橫升部及空腸上15cm，術(shù)后病人腸蠕動恢復(fù)快，進(jìn)食早，消化吸收功能恢復(fù)較快，這樣不僅減少了切除范圍，減輕了對病人的進(jìn)一步侵?jǐn)_，同時保持了空腸的完整性和消化吸收功能，提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，減輕了術(shù)后病人的腸外營養(yǎng)的負(fù)擔(dān)。同時為消化道重建提供了新的途徑，對并發(fā)癥的預(yù)防也有積極的作用。3.2該術(shù)式不影響對淋巴結(jié)的廓清傳統(tǒng)的胰頭十二指腸切除術(shù)，不僅要完全切除十二指腸，且包括Treitz韌帶及空腸上15cm。其淋巴結(jié)的廓清，是根據(jù)日本1980和1981年建立的胰腺癌和膽管癌處理規(guī)約。膽總管下段癌的第一站為12、13組，第二站為8、12上組，其余為第三站。壺腹部癌第一站為13、17組，第二站為8、12下組、14組，其余為第三站。手術(shù)要廓清到第二站，并強(qiáng)調(diào)選擇性的廓清到第三站或全部廓清到第三站。其目的是為了徹底清掃淋巴結(jié)，達(dá)到根治的目的。十二指腸水平段內(nèi)上級前為胰頭和腸系膜血管，淋巴結(jié)為14、17組十二指腸水平段內(nèi)上緣后下、胰頭后淋巴結(jié)為13b組。本組在完成胃幽門區(qū)、膽囊、膽總管、十二指腸球部段及胰頭病灶段十二指腸和胰頭切除后，當(dāng)達(dá)到十二指腸水平段時，與十二指腸下曲橫斷并關(guān)閉，廓清14，17組淋巴結(jié)有6例其系膜根部僅有少數(shù)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。根據(jù)膽