急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣的護(hù)理現(xiàn)狀.doc

急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣的護(hù)理現(xiàn)狀趙品俠【關(guān)鍵詞】ARDS；機(jī)械通氣；護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、誤吸等多種原因引起，出現(xiàn)以肺泡毛細(xì)血管膜損傷，肺內(nèi)微血栓形成，并導(dǎo)致肺水腫和微肺不張為病理特征,臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一種臨床綜合征。該綜合征發(fā)病急，進(jìn)展快，?？蓪?dǎo)致原發(fā)病病情嚴(yán)重化、復(fù)雜化，明顯增加了患者的病死率。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定它的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有發(fā)病的高危因素；急性起病,呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；低氧血癥:ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg；胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影；肺毛細(xì)血管楔壓18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫，凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS。本文就急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣的護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述1機(jī)械通氣策略的轉(zhuǎn)變1.1無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)可以避免氣管插管和氣管切開(kāi)引起的并發(fā)癥,近年來(lái)得到了廣泛的推廣應(yīng)用?，F(xiàn)就機(jī)械通氣治療ARDS的NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定,但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。迄今為止,尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI和ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。1.2有創(chuàng)機(jī)械通氣在應(yīng)用機(jī)械通氣治療ARDS時(shí)，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣策略是推薦使用超生理的大潮氣量（VT）10-15ml/mg，使萎縮的肺泡重新復(fù)張，采用流量控制容積切換的輔助/控制通氣模式。潮氣量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，造成氣壓傷和容積傷【1】。隨著人們對(duì)ARDS病理生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，學(xué)術(shù)界提出了小潮氣量（68ml/kg）最佳呼氣末正壓（PEEP）和允許性高碳酸血癥的肺保護(hù)策略，目的是防止氣壓傷。但小潮氣量不易使塌陷肺泡復(fù)張，低血糖癥難以糾正。邱海波等認(rèn)為小潮氣量可致肺萎縮陷進(jìn)而導(dǎo)致肺損傷【1,2】，同時(shí)小潮氣量通氣策略必然要增加鎮(zhèn)靜劑或肌松藥的劑量來(lái)使患者適應(yīng)機(jī)械通氣，由此可導(dǎo)致肺不張，延長(zhǎng)帶機(jī)時(shí)間。因此對(duì)ARDS患者采用保護(hù)性通氣策略，還應(yīng)倡導(dǎo)肺打開(kāi)并保持肺張開(kāi)的通氣策略【3,4】。所謂肺復(fù)張策略是指機(jī)械通氣過(guò)程中，間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力，并維持一定的時(shí)間以達(dá)到肺泡的有效復(fù)張，改善氧合。對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略,氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)3035cmH2O目前肺復(fù)張策略已成為肺保護(hù)性通氣策略的有效補(bǔ)充，一些研究充分證實(shí)肺復(fù)張策略能有效復(fù)張塌陷的肺泡，改善氧合【4,5】，肺復(fù)張術(shù)的主要方法有嘆息，控制性肺膨脹法，壓力控制法，間歇性高PEEP法5。充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。值得注意的是,肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài),實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。2俯臥位通氣及護(hù)理ARDS仰臥位時(shí)發(fā)生分流的部位而并非隨機(jī)分布于全肺，也不是隨機(jī)分布于背側(cè)區(qū)域，而是沿重力軸向垂直分布的這種看法在學(xué)術(shù)界已達(dá)到共識(shí)，針對(duì)這種生理特點(diǎn)，俯臥位通氣作為一種治療ARDS輔助方法，在臨床廣泛被應(yīng)用。俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng),明顯改善氧合。俯臥位通氣是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，把患者置于俯臥式體位，以使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣灌注比例6，臨床研究結(jié)果顯示俯臥位通氣能夠顯著改善病人的氧合狀況6,7,8。具體的操作方法：在適量的鎮(zhèn)靜和肌松劑的條件下，由34人協(xié)作將病人移至床側(cè)，再翻轉(zhuǎn)或仰臥位，同時(shí)在肩、髖、膝、踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，保證胸腹部有一定的活動(dòng)度，防受壓7,8。畢嚴(yán)斌提出ARDS患者在發(fā)病2436h之間實(shí)行俯臥位，發(fā)病幾周或更長(zhǎng)時(shí)間后實(shí)行往往無(wú)效，可能使胸膜腔負(fù)壓在依賴(lài)區(qū)增高太多，以致不能使萎陷的肺組織重新膨脹有關(guān)9。每次俯臥位治療的時(shí)間尚無(wú)定論，大多更具經(jīng)驗(yàn)來(lái)定，一般俯臥2h，每48h一次。翻身時(shí)要注意觀察其前后心率、血壓的變化，同時(shí)要注意保持各種導(dǎo)管的通暢，防止管道扭曲脫出，過(guò)度牽拉，班班床頭交接具體刻度。臨床研究證明俯臥位通氣對(duì)病人的呼吸，血流動(dòng)力學(xué)影響不大，需接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者，翻身后要重新調(diào)整零點(diǎn)水平使監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，但一定要注意病人的選擇，對(duì)不穩(wěn)定型脊柱損傷及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，屬相對(duì)禁忌癥7。目前俯臥位通氣的具體實(shí)施在臨床上也存在一些問(wèn)題，具有一定的危險(xiǎn)性，受到一定的限制。比如術(shù)后或創(chuàng)傷后病人的安置有困難；支撐物如果安置不當(dāng)，可致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓，同時(shí)可致膈肌運(yùn)動(dòng)受阻礙，功能殘氣量下降，Pa02反而下降，再加上需要大量的人力，所以在臨床上并沒(méi)有普遍開(kāi)展。對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者,可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證。當(dāng)然,體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥,需要予以預(yù)防,但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。3液體容量的監(jiān)測(cè)3.1液體監(jiān)測(cè)的必要性高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度與ALI、ARDS的預(yù)后呈正相關(guān),。大量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)ARDS患者肺氣細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和功能障礙導(dǎo)致血管外肺水增加以及肺泡塌陷是早期出現(xiàn)低氧血癥重要的病理學(xué)基礎(chǔ)10。故臨床上降低毛細(xì)血管壓是治療ARDS早期肺水腫的基本原則之一，但是過(guò)度脫水可造成血容量的下降，電解質(zhì)的紊亂，腎臟機(jī)能受損，液體過(guò)多又會(huì)誘發(fā)心衰和加重肺水腫，進(jìn)而損害氣體交換，再加上機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響使容量負(fù)荷更難判斷。對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者,液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降,器官灌注不足。因此,ALI/ARDS患者的液體管理必需考慮到二者的平衡,必需在保證臟器灌注前提下進(jìn)行。所以在臨床護(hù)理上注意液體容量的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。對(duì)于存在低蛋白血癥的ARDS患者,在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿,有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡,并改善氧合。人工膠體對(duì)ARDS是否也有類(lèi)似的治療效應(yīng),需進(jìn)一步研究證實(shí)。3.2液體容量監(jiān)測(cè)方法臨床上針對(duì)ARDS患者的液體管理存在兩種液體管理策略，即非限制性液體管理策略和限制性液體管理策略；目前更傾向限制性液體管理策略11。在保證足夠血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入液量呈輕度負(fù)平衡（-500ml），每日液體入量應(yīng)限制在15002000ml，適當(dāng)使用利尿劑，促進(jìn)水腫的消退12。除監(jiān)測(cè)血壓、尿量、容量負(fù)平衡外，中心靜脈壓（CVP）也作為監(jiān)測(cè)液體容量的重要指標(biāo)。針對(duì)ARDS患者，由于肺復(fù)張策略的實(shí)施、PEEP使胸腔負(fù)壓環(huán)境改變以及低氧使心功能下降等因素對(duì)CVP影響較大，目前為了探討CVP與其相關(guān)性，臨床做出了大量的試驗(yàn)研究。徐麗紅等研究認(rèn)為，在脫機(jī)狀態(tài)下CVP值在810cmH2o時(shí)大多數(shù)患者的容量負(fù)荷可使循環(huán)與氧合都達(dá)到最佳水平13。在實(shí)施肺復(fù)張時(shí)，李茂琴等研究顯示CVP在復(fù)張30s時(shí)提高，復(fù)張后10分鐘與治療前比較沒(méi)有明顯變化14。所以在監(jiān)測(cè)CVP時(shí)要避開(kāi)肺復(fù)張，一般取10分鐘以后。在測(cè)CVP時(shí)由于反復(fù)脫離呼吸機(jī)，使機(jī)械通氣停止，氣道內(nèi)壓力改變，氣道內(nèi)正壓消失，可使ARDS患者加重低氧血癥。為探討一種更適合ARDS患者測(cè)CVP的方法，朱波等研究結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)隨著PEEP的升高，CVP也相應(yīng)升高，二者呈顯著正相關(guān)15。單秀連1660例機(jī)械通氣病人進(jìn)行脫機(jī)和關(guān)閉PEEP后測(cè)CVP，結(jié)果脫機(jī)與關(guān)閉PEEP的CVP測(cè)量值比較也有顯著差異。從而使人們產(chǎn)生一種血容量較實(shí)際水平偏高的錯(cuò)覺(jué)，所以在此條件下，CVP不能正確反應(yīng)病人當(dāng)前血容量的實(shí)際水平，應(yīng)用CVP進(jìn)行液體容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)也容易出現(xiàn)偏差。毛克江17等應(yīng)用胸腔液體水平（TFC）指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液或利尿探討液體管理，認(rèn)為T(mén)FC在ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)指導(dǎo)液體管理的準(zhǔn)確性優(yōu)于CVP。在液體容量監(jiān)測(cè)過(guò)程中，不論采用CVP或TFC都要結(jié)合血壓、尿量，肺水腫癥狀進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)。最佳的容量負(fù)荷都應(yīng)滿足兩個(gè)條件：可維持滿足機(jī)體重要組織灌注需要的有效循環(huán)容量；肺的氧交換功能處于該患者的最佳狀態(tài)13,17。4保持呼吸道通暢4.1嚴(yán)密觀察ARDS患者在實(shí)施機(jī)械通氣的過(guò)程中，為了減輕患者的不舒適，不論是肺復(fù)張策略或是仰臥通氣都給予適量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，從而使機(jī)體某些防御技能也隨之減退。在護(hù)理時(shí)除保持起到通暢的同時(shí)還應(yīng)確保患者能有效呼吸，避免患者完全不能自主呼吸又與呼吸機(jī)脫離，因不能發(fā)出信號(hào)而窒息死亡。在俯臥位通氣的過(guò)程中，由于體位引流的作用，使呼吸道分泌物增多，所以要準(zhǔn)確掌握吸痰時(shí)機(jī)及呼吸機(jī)報(bào)警的處理，在翻身等操作時(shí)密切觀察PaO2及心率、血壓，并設(shè)定報(bào)警值使之處于功能狀態(tài)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。每次交接班時(shí)，交接護(hù)士檢查、核對(duì)氣管插管的深度，氣囊壓力，并記錄在特護(hù)記錄本上。4.2吸痰方法ARDS是以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征，以雙肺彌漫性浸潤(rùn)性改變、肺容量減少、順應(yīng)性降低為病理基礎(chǔ)的急性缺氧性呼吸衰竭。常規(guī)開(kāi)放式吸痰使機(jī)械通氣停止，氣道內(nèi)壓力改變，氣道內(nèi)正壓消失并且形成負(fù)壓，加重了ARDS患者的低氧血癥18。密閉式吸痰（將密閉式系統(tǒng)三通分別與人工氣道、呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置相連，形成密閉吸引系統(tǒng)）時(shí)不需要脫離呼吸機(jī)，吸痰過(guò)程中可以保持持續(xù)通氣，維持呼吸末正壓，氣道壓力及FiO2，可以通過(guò)保持一定的肺功能殘氣量，避免或減少肺泡萎縮，維持吸痰前后氧合指標(biāo)的穩(wěn)定性，從而減輕吸痰所引起的低氧血癥。有報(bào)道密閉式吸痰后患者SpO2無(wú)顯著改變18,19。但覃芳紅等采用單純密閉式吸痰和肺復(fù)張法密閉式吸痰（采用密閉式吸痰后即刻將呼吸機(jī)模式改為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）模式，逐漸將CPAP的壓力升至30cmH2O，屏氣時(shí)間維持30s，屏氣結(jié)束后恢復(fù)基礎(chǔ)通氣）進(jìn)行比較。結(jié)果顯示單純密閉式吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2較吸痰前顯著降低（均P0.01），肺復(fù)張法密閉式吸痰能復(fù)張塌陷的肺泡，改善肺順應(yīng)性，減少吸痰導(dǎo)致的低氧血癥對(duì)機(jī)體的危害20。肺復(fù)張法密閉式吸痰方式是目前最新最適合ARDSA患者吸痰的一種方法。由于ARDS的病理機(jī)制，患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受缺氧，痰液多時(shí)，可間隔3min再吸痰，并觀察息率、心律、血氧飽和度和皮膚黏膜顏色如心率130次/min，出現(xiàn)心律失常，SpO20.90,應(yīng)暫停吸痰，予以機(jī)械通氣，短時(shí)吸入100氧氣，病情穩(wěn)定后再予吸痰。5心理護(hù)理由于ICU的工作環(huán)境和工作性質(zhì)的特殊性，常給患者帶來(lái)恐懼和焦慮，加上ARDS患者病情重、使用呼吸機(jī)時(shí)又無(wú)法表達(dá)意愿，因此護(hù)士應(yīng)給予心理社會(huì)支持，主動(dòng)親近病人、細(xì)致的解釋、語(yǔ)言鼓勵(lì)和精神安慰，并根據(jù)患者在疾病發(fā)展的不同過(guò)程做出不同的心理護(hù)理調(diào)整。這樣可以增強(qiáng)患者的自信心和機(jī)械通氣效果，幫助患者渡過(guò)痛苦的帶機(jī)過(guò)程。6結(jié)論綜上所述機(jī)械通氣是治療ARDS的一種重要手段并通過(guò)肺保護(hù)性通氣策略為患者實(shí)施最佳通氣狀態(tài)以達(dá)到肺泡有效復(fù)張，改善氧合。通過(guò)配合俯臥位通氣，液體容量的監(jiān)測(cè)，密閉式吸痰方法及加強(qiáng)患者心理護(hù)理增強(qiáng)機(jī)械通氣效果和患者自信心，降低患者并發(fā)癥及病死率。作者趙品俠女主管護(hù)師1974出生工作單位：安徽省宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，郵編：234000電話考文獻(xiàn)：1邱海波，陸曉旻.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的炎癥反應(yīng)機(jī)制J.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2003，23（6）：589-593.2邱海波，許紅陽(yáng)，楊毅，等.潮氣量對(duì)急性呼吸窘迫綜合征綿羊肺復(fù)張容積的影響J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（9）：634-635.3王曉芝.機(jī)械相關(guān)性肺損傷及保護(hù)性肺通氣策略J呼吸雜志，2006，26（4）：300-303.4邱海波，譚焰，周韻霞，等.控制性肺膨脹治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究J.江蘇醫(yī)藥雜志，2003，29（2）：84-87.5毛克江，周立新，強(qiáng)新華.肺復(fù)張策略在急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣中的應(yīng)用研究J.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（26）：23-25.6王子秀，王寧.一例俯臥式通氣患者的護(hù)理J.護(hù)理研究，2006，20（2）：562-563.7陳建裕，陳來(lái)娟，金丁萍.俯臥位通氣病人的護(hù)理J,中華護(hù)理雜志，2001.36（7）：495-496.8劉艷萍，姜英.ARDS患者俯臥位通氣對(duì)改善氧合狀態(tài)的作用J當(dāng)代護(hù)士，2008，4：36-37.9畢嚴(yán)斌.俯臥體位在ARDS治療中的應(yīng)用J.國(guó)外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2001，22（3）：153-155.10劉大為。急性呼吸窘迫綜合征與呼吸支持M.21世紀(jì)醫(yī)師叢書(shū)（危重學(xué)分冊(cè)）：85-91.11張忠魯，徐立新.ARDS液體管理：遠(yuǎn)非定論尚需探索J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007.28（2）：12-13.12肖融.急性呼吸窘迫綜合征實(shí)施機(jī)械通氣后的護(hù)理J.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008.33（4）：55-57.13徐麗紅，孔禮琴，許航，等.ARDS患者機(jī)械通氣的容量負(fù)荷J農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2003，25（5）：345-346.14李茂琴，張舟，李松梅，等.肺復(fù)張策略對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者影響的研究J中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（9）：1189-1191.15朱波，駱辛.不同水平呼氣末正壓對(duì)機(jī)械通氣患者中心靜脈的影響J.醫(yī)學(xué)信息，2007.8：34-35.16單秀連.機(jī)械通氣時(shí)脫機(jī)