急性呼吸窘迫綜合征機械通氣的護理現(xiàn)狀.doc

急性呼吸窘迫綜合征機械通氣的護理現(xiàn)狀趙品俠【關(guān)鍵詞】ARDS；機械通氣；護理急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、誤吸等多種原因引起，出現(xiàn)以肺泡毛細血管膜損傷，肺內(nèi)微血栓形成，并導(dǎo)致肺水腫和微肺不張為病理特征,臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一種臨床綜合征。該綜合征發(fā)病急，進展快，?？蓪?dǎo)致原發(fā)病病情嚴(yán)重化、復(fù)雜化，明顯增加了患者的病死率。1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定它的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有發(fā)病的高危因素；急性起病,呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；低氧血癥:ALI時動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2200mmHg；胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；肺毛細血管楔壓18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫，凡符合以上5項可診斷為ALI或ARDS。本文就急性呼吸窘迫綜合征機械通氣的護理現(xiàn)狀進行綜述1機械通氣策略的轉(zhuǎn)變1.1無創(chuàng)機械通氣(NIV)可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥,近年來得到了廣泛的推廣應(yīng)用?，F(xiàn)就機械通氣治療ARDS的NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定,但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭議。迄今為止,尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI和ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。1.2有創(chuàng)機械通氣在應(yīng)用機械通氣治療ARDS時，傳統(tǒng)的機械通氣策略是推薦使用超生理的大潮氣量（VT）10-15ml/mg，使萎縮的肺泡重新復(fù)張，采用流量控制容積切換的輔助/控制通氣模式。潮氣量過大會導(dǎo)致肺泡過度膨脹，造成氣壓傷和容積傷【1】。隨著人們對ARDS病理生理特點的認(rèn)識，學(xué)術(shù)界提出了小潮氣量（68ml/kg）最佳呼氣末正壓（PEEP）和允許性高碳酸血癥的肺保護策略，目的是防止氣壓傷。但小潮氣量不易使塌陷肺泡復(fù)張，低血糖癥難以糾正。邱海波等認(rèn)為小潮氣量可致肺萎縮陷進而導(dǎo)致肺損傷【1,2】，同時小潮氣量通氣策略必然要增加鎮(zhèn)靜劑或肌松藥的劑量來使患者適應(yīng)機械通氣，由此可導(dǎo)致肺不張，延長帶機時間。因此對ARDS患者采用保護性通氣策略，還應(yīng)倡導(dǎo)肺打開并保持肺張開的通氣策略【3,4】。所謂肺復(fù)張策略是指機械通氣過程中，間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力，并維持一定的時間以達到肺泡的有效復(fù)張，改善氧合。對ARDS患者實施機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略,氣道平臺壓不應(yīng)超過3035cmH2O目前肺復(fù)張策略已成為肺保護性通氣策略的有效補充，一些研究充分證實肺復(fù)張策略能有效復(fù)張塌陷的肺泡，改善氧合【4,5】，肺復(fù)張術(shù)的主要方法有嘆息，控制性肺膨脹法，壓力控制法，間歇性高PEEP法5。充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。值得注意的是,肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài),實施過程中應(yīng)密切監(jiān)測。2俯臥位通氣及護理ARDS仰臥位時發(fā)生分流的部位而并非隨機分布于全肺，也不是隨機分布于背側(cè)區(qū)域，而是沿重力軸向垂直分布的這種看法在學(xué)術(shù)界已達到共識，針對這種生理特點，俯臥位通氣作為一種治療ARDS輔助方法，在臨床廣泛被應(yīng)用。俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體移動,明顯改善氧合。俯臥位通氣是指在施行機械通氣時，把患者置于俯臥式體位，以使下垂不張區(qū)域肺擴張，改善通氣灌注比例6，臨床研究結(jié)果顯示俯臥位通氣能夠顯著改善病人的氧合狀況6,7,8。具體的操作方法：在適量的鎮(zhèn)靜和肌松劑的條件下，由34人協(xié)作將病人移至床側(cè)，再翻轉(zhuǎn)或仰臥位，同時在肩、髖、膝、踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，保證胸腹部有一定的活動度，防受壓7,8。畢嚴(yán)斌提出ARDS患者在發(fā)病2436h之間實行俯臥位，發(fā)病幾周或更長時間后實行往往無效，可能使胸膜腔負壓在依賴區(qū)增高太多，以致不能使萎陷的肺組織重新膨脹有關(guān)9。每次俯臥位治療的時間尚無定論，大多更具經(jīng)驗來定，一般俯臥2h，每48h一次。翻身時要注意觀察其前后心率、血壓的變化，同時要注意保持各種導(dǎo)管的通暢，防止管道扭曲脫出，過度牽拉，班班床頭交接具體刻度。臨床研究證明俯臥位通氣對病人的呼吸，血流動力學(xué)影響不大，需接受血流動力學(xué)監(jiān)測者，翻身后要重新調(diào)整零點水平使監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，但一定要注意病人的選擇，對不穩(wěn)定型脊柱損傷及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，屬相對禁忌癥7。目前俯臥位通氣的具體實施在臨床上也存在一些問題，具有一定的危險性，受到一定的限制。比如術(shù)后或創(chuàng)傷后病人的安置有困難；支撐物如果安置不當(dāng)，可致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓，同時可致膈肌運動受阻礙，功能殘氣量下降，Pa02反而下降，再加上需要大量的人力，所以在臨床上并沒有普遍開展。對于常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者,可考慮采用俯臥位通氣。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。當(dāng)然,體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥,需要予以預(yù)防,但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。3液體容量的監(jiān)測3.1液體監(jiān)測的必要性高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度與ALI、ARDS的預(yù)后呈正相關(guān),。大量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究已證實ARDS患者肺氣細血管內(nèi)皮細胞的損傷和功能障礙導(dǎo)致血管外肺水增加以及肺泡塌陷是早期出現(xiàn)低氧血癥重要的病理學(xué)基礎(chǔ)10。故臨床上降低毛細血管壓是治療ARDS早期肺水腫的基本原則之一，但是過度脫水可造成血容量的下降，電解質(zhì)的紊亂，腎臟機能受損，液體過多又會誘發(fā)心衰和加重肺水腫，進而損害氣體交換，再加上機械通氣對循環(huán)的影響使容量負荷更難判斷。對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者,液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況,縮短機械通氣時間,進而減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導(dǎo)致心輸出量下降,器官灌注不足。因此,ALI/ARDS患者的液體管理必需考慮到二者的平衡,必需在保證臟器灌注前提下進行。所以在臨床護理上注意液體容量的監(jiān)測至關(guān)重要。對于存在低蛋白血癥的ARDS患者,在補充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿,有助于實現(xiàn)液體負平衡,并改善氧合。人工膠體對ARDS是否也有類似的治療效應(yīng),需進一步研究證實。3.2液體容量監(jiān)測方法臨床上針對ARDS患者的液體管理存在兩種液體管理策略，即非限制性液體管理策略和限制性液體管理策略；目前更傾向限制性液體管理策略11。在保證足夠血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入液量呈輕度負平衡（-500ml），每日液體入量應(yīng)限制在15002000ml，適當(dāng)使用利尿劑，促進水腫的消退12。除監(jiān)測血壓、尿量、容量負平衡外，中心靜脈壓（CVP）也作為監(jiān)測液體容量的重要指標(biāo)。針對ARDS患者，由于肺復(fù)張策略的實施、PEEP使胸腔負壓環(huán)境改變以及低氧使心功能下降等因素對CVP影響較大，目前為了探討CVP與其相關(guān)性，臨床做出了大量的試驗研究。徐麗紅等研究認(rèn)為，在脫機狀態(tài)下CVP值在810cmH2o時大多數(shù)患者的容量負荷可使循環(huán)與氧合都達到最佳水平13。在實施肺復(fù)張時，李茂琴等研究顯示CVP在復(fù)張30s時提高，復(fù)張后10分鐘與治療前比較沒有明顯變化14。所以在監(jiān)測CVP時要避開肺復(fù)張，一般取10分鐘以后。在測CVP時由于反復(fù)脫離呼吸機，使機械通氣停止，氣道內(nèi)壓力改變，氣道內(nèi)正壓消失，可使ARDS患者加重低氧血癥。為探討一種更適合ARDS患者測CVP的方法，朱波等研究結(jié)果顯示機械通氣時隨著PEEP的升高，CVP也相應(yīng)升高，二者呈顯著正相關(guān)15。單秀連1660例機械通氣病人進行脫機和關(guān)閉PEEP后測CVP，結(jié)果脫機與關(guān)閉PEEP的CVP測量值比較也有顯著差異。從而使人們產(chǎn)生一種血容量較實際水平偏高的錯覺，所以在此條件下，CVP不能正確反應(yīng)病人當(dāng)前血容量的實際水平，應(yīng)用CVP進行液體容量負荷監(jiān)測也容易出現(xiàn)偏差。毛克江17等應(yīng)用胸腔液體水平（TFC）指標(biāo)進行補液或利尿探討液體管理，認(rèn)為TFC在ARDS患者機械通氣時指導(dǎo)液體管理的準(zhǔn)確性優(yōu)于CVP。在液體容量監(jiān)測過程中，不論采用CVP或TFC都要結(jié)合血壓、尿量，肺水腫癥狀進行綜合監(jiān)測。最佳的容量負荷都應(yīng)滿足兩個條件：可維持滿足機體重要組織灌注需要的有效循環(huán)容量；肺的氧交換功能處于該患者的最佳狀態(tài)13,17。4保持呼吸道通暢4.1嚴(yán)密觀察ARDS患者在實施機械通氣的過程中，為了減輕患者的不舒適，不論是肺復(fù)張策略或是仰臥通氣都給予適量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，從而使機體某些防御技能也隨之減退。在護理時除保持起到通暢的同時還應(yīng)確?；颊吣苡行Ш粑苊饣颊咄耆荒茏灾骱粑峙c呼吸機脫離，因不能發(fā)出信號而窒息死亡。在俯臥位通氣的過程中，由于體位引流的作用，使呼吸道分泌物增多，所以要準(zhǔn)確掌握吸痰時機及呼吸機報警的處理，在翻身等操作時密切觀察PaO2及心率、血壓，并設(shè)定報警值使之處于功能狀態(tài)，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。每次交接班時，交接護士檢查、核對氣管插管的深度，氣囊壓力，并記錄在特護記錄本上。4.2吸痰方法ARDS是以急性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征，以雙肺彌漫性浸潤性改變、肺容量減少、順應(yīng)性降低為病理基礎(chǔ)的急性缺氧性呼吸衰竭。常規(guī)開放式吸痰使機械通氣停止，氣道內(nèi)壓力改變，氣道內(nèi)正壓消失并且形成負壓，加重了ARDS患者的低氧血癥18。密閉式吸痰（將密閉式系統(tǒng)三通分別與人工氣道、呼吸機Y型管、負壓吸引裝置相連，形成密閉吸引系統(tǒng)）時不需要脫離呼吸機，吸痰過程中可以保持持續(xù)通氣，維持呼吸末正壓，氣道壓力及FiO2，可以通過保持一定的肺功能殘氣量，避免或減少肺泡萎縮，維持吸痰前后氧合指標(biāo)的穩(wěn)定性，從而減輕吸痰所引起的低氧血癥。有報道密閉式吸痰后患者SpO2無顯著改變18,19。但覃芳紅等采用單純密閉式吸痰和肺復(fù)張法密閉式吸痰（采用密閉式吸痰后即刻將呼吸機模式改為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）模式，逐漸將CPAP的壓力升至30cmH2O，屏氣時間維持30s，屏氣結(jié)束后恢復(fù)基礎(chǔ)通氣）進行比較。結(jié)果顯示單純密閉式吸痰后患者PaO2、SaO2、SpO2較吸痰前顯著降低（均P0.01），肺復(fù)張法密閉式吸痰能復(fù)張塌陷的肺泡，改善肺順應(yīng)性，減少吸痰導(dǎo)致的低氧血癥對機體的危害20。肺復(fù)張法密閉式吸痰方式是目前最新最適合ARDSA患者吸痰的一種方法。由于ARDS的病理機制，患者不能長時間耐受缺氧，痰液多時，可間隔3min再吸痰，并觀察息率、心律、血氧飽和度和皮膚黏膜顏色如心率130次/min，出現(xiàn)心律失常，SpO20.90,應(yīng)暫停吸痰，予以機械通氣，短時吸入100氧氣，病情穩(wěn)定后再予吸痰。5心理護理由于ICU的工作環(huán)境和工作性質(zhì)的特殊性，常給患者帶來恐懼和焦慮，加上ARDS患者病情重、使用呼吸機時又無法表達意愿，因此護士應(yīng)給予心理社會支持，主動親近病人、細致的解釋、語言鼓勵和精神安慰，并根據(jù)患者在疾病發(fā)展的不同過程做出不同的心理護理調(diào)整。這樣可以增強患者的自信心和機械通氣效果，幫助患者渡過痛苦的帶機過程。6結(jié)論綜上所述機械通氣是治療ARDS的一種重要手段并通過肺保護性通氣策略為患者實施最佳通氣狀態(tài)以達到肺泡有效復(fù)張，改善氧合。通過配合俯臥位通氣，液體容量的監(jiān)測，密閉式吸痰方法及加強患者心理護理增強機械通氣效果和患者自信心，降低患者并發(fā)癥及病死率。作者趙品俠女主管護師1974出生工作單位：安徽省宿州市皖北煤電集團總醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室，郵編：234000電話考文獻：1邱海波，陸曉旻.呼吸機相關(guān)性肺損傷的炎癥反應(yīng)機制J.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2003，23（6）：589-593.2邱海波，許紅陽，楊毅，等.潮氣量對急性呼吸窘迫綜合征綿羊肺復(fù)張容積的影響J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（9）：634-635.3王曉芝.機械相關(guān)性肺損傷及保護性肺通氣策略J呼吸雜志，2006，26（4）：300-303.4邱海波，譚焰，周韻霞，等.控制性肺膨脹治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究J.江蘇醫(yī)藥雜志，2003，29（2）：84-87.5毛克江，周立新，強新華.肺復(fù)張策略在急性呼吸窘迫綜合征機械通氣中的應(yīng)用研究J.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（26）：23-25.6王子秀，王寧.一例俯臥式通氣患者的護理J.護理研究，2006，20（2）：562-563.7陳建裕，陳來娟，金丁萍.俯臥位通氣病人的護理J,中華護理雜志，2001.36（7）：495-496.8劉艷萍，姜英.ARDS患者俯臥位通氣對改善氧合狀態(tài)的作用J當(dāng)代護士，2008，4：36-37.9畢嚴(yán)斌.俯臥體位在ARDS治療中的應(yīng)用J.國外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2001，22（3）：153-155.10劉大為。急性呼吸窘迫綜合征與呼吸支持M.21世紀(jì)醫(yī)師叢書（危重學(xué)分冊）：85-91.11張忠魯，徐立新.ARDS液體管理：遠非定論尚需探索J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007.28（2）：12-13.12肖融.急性呼吸窘迫綜合征實施機械通氣后的護理J.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008.33（4）：55-57.13徐麗紅，孔禮琴，許航，等.ARDS患者機械通氣的容量負荷J農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2003，25（5）：345-346.14李茂琴，張舟，李松梅，等.肺復(fù)張策略對急性呼吸窘迫綜合征患者影響的研究J中國醫(yī)師雜志，2005，7（9）：1189-1191.15朱波，駱辛.不同水平呼氣末正壓對機械通氣患者中心靜脈的影響J.醫(yī)學(xué)信息，2007.8：34-35.16單秀連.機械通氣時脫機