內(nèi)科學(xué)：消化性潰瘍

1、,peptic ulcer，PU,消化性潰瘍,一、概 述,概念: 指胃腸道粘膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而發(fā)生的潰瘍，其深度達(dá)到或穿透粘膜肌層，直徑多大于5mm。潰瘍好發(fā)于胃和十二指腸。 1、胃潰瘍（gastric ulcer,GU） 2、十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU） 少數(shù)見于食管下段、胃大部切除術(shù)后吻合口及空腸、有異位胃粘膜的Meckel憩室,發(fā) 病 情 況,發(fā)病率 世界性常見病（人口10%） DUGU，約為31 性別 男性女性 3.9-8.51 年齡 DU：青壯年 20-50歲 GU：中老年 50-60歲 發(fā)作季節(jié) 冬春季常見,二、病因和發(fā)病機(jī)制,攻擊-防御因子失衡學(xué)

2、說,潰 瘍發(fā)病機(jī)制圖示, 侵襲因素增強(qiáng),常見病因 幽門螺桿菌感染 胃酸和胃蛋白酶 非甾體抗炎藥 遺傳因素 胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 應(yīng)激和心理因素 其他因素：吸煙、飲食、病毒感染,1、幽門螺桿菌感染 (helicobacter pylori ， Hp),Hp感染是消化性潰瘍的主要病因 無Hp，無潰瘍（no Hp，no ulcer）,近20多年認(rèn)為Hp感染是潰瘍的主要病因,Helicobacter pylori,（長(zhǎng)2.54m, 寬 0.5 1.0 m）,Barry J Marshall 醫(yī)師,幽門螺桿菌,Hp毒力和致病因子,1、 螺旋形鞭毛：粘液中運(yùn)動(dòng) 2、 尿素酶：抗酸作用 3、 磷脂酶：增加粘

3、膜的通透性 4、 蛋白酶：增加粘膜的可溶性 5、 空泡毒素：破壞上皮細(xì)胞 6、 小分子趨化蛋白：局部炎性反應(yīng),HP感染致潰瘍機(jī)制三種假說,HP-胃泌素-胃酸學(xué)說: 胃泌素反饋抑制 氨-pH升高對(duì)G細(xì)胞的作用 HP使D細(xì)胞減少 屋漏頂學(xué)說： HP損害了局部黏膜的防御和修復(fù)；胃黏膜屏障功能受損，尤如“漏雨的屋頂” 十二指腸胃上皮化生學(xué)說,HP感染情況,球部潰瘍: 90% 胃潰瘍: 70-80% 普通人群:50%, 胃酸和胃蛋白酶,胃酸的增高是潰瘍形成的基本條件 無酸，無潰瘍（no acid, no ulcer） pH值1-3時(shí)胃蛋白酶最活躍， pH值大于4時(shí)活性迅速下降。 胃蛋白酶依賴胃酸的激活。

4、, 非甾體抗炎藥,NSAID的致病機(jī)制 藥物直接作用：脂溶性 抑制前列腺素合成和分泌,Seager 323: 12369.,NSAIDs相關(guān)的潰瘍發(fā)病機(jī)理,NSAIDs 非甾體消炎藥,胃酸 +胃蛋白酶,幽門螺旋桿菌,進(jìn)攻因子,保護(hù)因子,前列腺素,粘膜血液供給,表面上皮細(xì)胞,粘膜層,COX-1 (主要為基礎(chǔ)性),COX-2 (主要為誘導(dǎo)性),NSAIDs是全球應(yīng)用最廣泛的藥物之一,全球：每天3000萬人服用NSAIDs,使用者達(dá)5億1 美國(guó)： 2000年18月：1,1140萬張?zhí)幏剑?8億美元2 65歲以上老年人，70以上每周服用一次，34每日服用一次2 NSAIDs相關(guān)潰瘍比例上升, 1993

5、 NSAIDs相關(guān)潰瘍占39%, 2002占53% (N=470000) 3,1. 中華消化雜志,2003 ,23 (12): 748-750 2. Laine L. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2002;32(3Suppl 1):25-32.,3. Am J gastroenterol 2006;101:945-953,粘膜屏障功能障礙,酸與蛋白酶,NSAIDs,H pylori,消化性潰瘍的發(fā)病,ASA = acetylsalicylic acid.,潰瘍, 遺傳因素, 胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常, 應(yīng)激和心理因素,致病機(jī)制 迷走神經(jīng)胃酸分泌、胃運(yùn)

6、動(dòng) DU 交感神經(jīng)粘膜血管收縮血流 粘膜屏障, 其他因素, 吸煙 飲食：酒、濃茶、咖啡、高鹽 病毒感染：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉SV-1） 巨細(xì)胞病毒感染,防御性因素減弱,胃粘膜屏障完整性、豐富的粘膜血流、快速的細(xì)胞更新和修復(fù)、前列腺素、生長(zhǎng)因子等構(gòu)成粘膜的保護(hù)功能。 1.粘液、粘膜屏障受損 2.粘膜下血流不足 3.前列腺素減少,潰瘍病的發(fā)病的現(xiàn)代理念,沒有胃酸就沒有潰瘍 沒有幽門螺旋桿菌就沒有潰瘍的復(fù)發(fā) 一個(gè)健康的黏膜屏障就應(yīng)該沒有潰瘍形成,三、病理,病理特點(diǎn)：,好發(fā)部位：DU 球部，前壁 GU 胃角、胃竇小彎 數(shù) 目： 單個(gè)或多個(gè) 大小形態(tài)：圓形或橢圓形,病變特點(diǎn)： 與惡性對(duì)比相對(duì)是：邊光、底平、

7、苔凈、周圍粘膜充血水腫，后期粘膜集中像 轉(zhuǎn) 歸：1、自然愈合 2、出血、穿孔、幽門梗阻、癌變 病 程 ： 大約4-8周,突變（癌變） 穿透全層（穿孔） 侵及血管出血嘔血、黑便 潰 瘍 反復(fù)發(fā)作（活動(dòng)期） 愈合期疤痕（愈合） 反復(fù)結(jié)疤 幽門梗阻 球部畸形,潰 瘍 轉(zhuǎn) 歸,四、潰瘍病臨床表現(xiàn),特點(diǎn),周期性發(fā)作 節(jié)律性疼痛 慢 性 過 程,癥狀,1. 上腹疼痛 部位 劍突下 性質(zhì) 鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適 程度 輕、中度 節(jié)律性 DU 饑餓痛、午夜痛 GU 餐后痛、進(jìn)食后脹痛 影響因素 加重：精神因素、服NSAID 緩解：進(jìn)食、服抗酸藥,其他癥狀：上腹不適、隱痛 伴有：反酸、噯氣、上腹脹 體征 活

8、動(dòng)期：劍突下局限固定壓痛點(diǎn) 緩解期：無明顯體征,特殊類型潰瘍表現(xiàn),無癥狀性潰瘍: 約占15% 老年人消化性潰瘍: 胃小彎多見 復(fù)合性潰瘍: DU+GU 幽門管潰瘍: 嘔吐多見,易發(fā)生梗阻、出血等并發(fā)癥 球 后 潰 瘍: 球部遠(yuǎn)端的潰瘍 巨大潰瘍：大于2cm的潰瘍,其他特殊類型的潰瘍,食管潰瘍 應(yīng)激性潰瘍 難治性潰瘍: 原因 Diulafoy潰瘍 兒童期潰瘍,1. 老年人潰瘍, 發(fā)病率 近年來逐漸升高 臨床表現(xiàn) 多不典型，無癥狀或不明顯 似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血 病理特點(diǎn) 胃小彎或巨大潰瘍多見,2. 幽門管潰瘍,與DU相似，餐后腹痛多見 抗酸藥效果差 易出現(xiàn)嘔吐 易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔,

9、幽門管潰瘍前后,治療前胃鏡照片,治療后胃鏡照片,幽門管潰瘍治療前,幽門管潰瘍治療后,3. 球后潰瘍,發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍 似DU，夜間痛和背痛明顯 易發(fā)生出血 藥物療效差 X線和胃鏡檢查易漏診,4. NSAIDs相關(guān)潰瘍的特點(diǎn),1025%的患者會(huì)出現(xiàn)潰瘍病,14%患者出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥 胃潰瘍較球部潰瘍多 與NSAIDs的種類、是否合并使用其他NSAIDs藥物有關(guān) 與高齡，同時(shí)用抗凝藥、糖皮質(zhì)激素有關(guān),5.難治性潰瘍,病因未清除 穿透性潰瘍 特殊病因 診斷有誤 用藥的依從性, 合并用藥導(dǎo)致吸收不良 存在不良誘因,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查, 幽門螺桿菌檢測(cè),快速尿素酶試驗(yàn) 組織學(xué)檢查 侵

10、入性 微需氧Hp培養(yǎng)* Hp檢測(cè) PCR檢測(cè)* 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清/糞便Hp 抗體, 胃液分析,臨床意義-胃泌素瘤的輔助診斷 消化性潰瘍：DU，GU正?；?胃 癌：明顯或缺酸 胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%, 血清胃泌素測(cè)定,消化性潰瘍： 稍，無診斷意義 胃泌素瘤： 明顯， 500pg/ml, X線鋇餐檢查, 直接征象 確診 龕影 間接征象 提示 痙攣性切跡 球部激惹、畸形, 胃鏡檢查和活檢,1 . 臨床意義 有確診價(jià)值 檢測(cè)Hp 鑒別良惡性潰瘍 2 .胃鏡下特點(diǎn) 規(guī)則、小、邊光、底平、苔凈 周圍粘膜充血水腫，粘膜集中像 3

11、 分期：活動(dòng)期，愈合期，疤痕期,GU,DU,Dieulafoy病大出血 a 噴射樣出血,潰瘍活動(dòng)性出血 b 活動(dòng)性出血,潰瘍?cè)钛苈懵丁?a,球部潰瘍黑色血痂 c,潰瘍?cè)罡街龎K b,潰瘍性出血的Forrest分級(jí),六 、并發(fā)癥complications, 出血,潰瘍病是上消化道出血最常見原因（50%） 臨床表現(xiàn) 黑便、嘔血；周圍循環(huán)衰竭 出血后疼痛緩解 診斷依據(jù) 病史， 臨床表現(xiàn)，急診胃鏡,PU出血的黑色血痂,PU活動(dòng)性出血, 穿孔,急性穿孔 前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎 亞性穿孔 慢性穿透 后壁穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)臟器粘連（肝、胰）,深大潰瘍易穿孔, 幽門梗阻,主要見于DU、幽門管潰瘍 臨床

12、類型 暫時(shí)性梗阻（功能性）- 內(nèi)科治療 持久性梗阻（器質(zhì)性）- 外科治療 臨床表現(xiàn) 癥狀：上腹脹滿，嘔吐宿食 體征：胃型、蠕動(dòng)波、震水音 確診依據(jù) X線或胃鏡 檢查, 癌變（1%）,下列情況應(yīng)警惕GU癌變 病史： 45歲以上，有慢性GU史 臨床表現(xiàn)：癥狀頑固、內(nèi)科治療無效、 腹痛節(jié)律性消失、食欲、體 重、貧血 糞便隱血試驗(yàn)： 持續(xù)陽性 確診： 胃鏡+活檢,七、診斷與鑒別診斷, 診斷依據(jù), 病史 臨床表現(xiàn)：慢性、周期性、節(jié)律性 確診： X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查, 鑒別診斷, 功能性消化不良 慢性膽囊炎和膽石癥 胃 癌 胃泌素瘤,1、 功能性消化不良,定義 有消化不良的癥狀而無潰瘍 或其他器質(zhì)性疾病者

13、臨床特點(diǎn) 多見于輕、中年女性 有消化不良癥狀 X線、內(nèi)鏡檢查無器質(zhì)性病變,2、慢性膽囊炎和膽石癥,臨床表現(xiàn) 疼痛、發(fā)熱、黃疸 確 診 B超、ERCP檢查,3.胃泌素瘤,臨床特點(diǎn) 高促胃液素血癥 高胃酸分泌 多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍 實(shí)驗(yàn)室檢查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,4.與胃癌鑒別診斷,胃癌,八、預(yù)防和治療, 一般治療, 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免精神緊張和勞累 飲食規(guī)律，避免刺激性食物 戒 除 煙 酒，避免服損害胃粘膜藥物, 藥物治療, 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保護(hù)胃粘

14、膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy, 抑制胃酸分泌藥物, 堿性抗酸藥 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑,不同抑酸劑的作用機(jī)理,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,G,H2,M,PP,he+H+,K+,壁細(xì)胞,PPI,H+, 抗酸藥,藥理作用 快速中和胃酸，緩解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 常用藥物 可 溶 性：碳酸氫鈉 不可溶性：氫氧化鋁 復(fù) 合 性：胃舒平等 服用方法 3-4次/d，餐后及睡前服, H2受體拮抗劑(H2RA),藥 物 抑酸強(qiáng)度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg h

15、s （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs （ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs （nizatidine）,療程：DU 4-6周，GU 6-8周,質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,藥 物 用 法 奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 10

16、 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 療程：DU 4-6周，GU 6-8周,胃內(nèi) pH 對(duì)止血過程的影響,止血過程要求胃腔內(nèi)有較高的pH值 酸性環(huán)境不利止血： pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,保護(hù)胃粘膜藥物, 硫糖鋁 sucralfate ulcemin 機(jī)理：覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，療程4-8周 副作用：便秘, 枸櫞酸鉍鉀（CBS）,機(jī) 理：覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生長(zhǎng)因子 殺滅Hp 用法：120mg qid 餐前和睡前服，療程4-8周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,機(jī) 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌 促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 療程4-8周 副作用：腹痛