常見消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷ppt課件

1、常見消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷,第一章節(jié),食道疾病,Chapter 1,正常食管粘膜,三個(gè)生理狹窄,第一個(gè)是食管與咽的連接處 第二個(gè)是左主支氣管跨越食管左前方處 第三個(gè)是食管穿過膈肌處,1,非糜爛性反流病NERD,2,反流性食管炎（RE,3,Barrett食管(BE,胃食管反流病,反流性食管炎,1994年，洛杉磯診斷標(biāo)準(zhǔn),反流性食管炎,內(nèi)鏡下見食管下端粘膜破損（糜爛、潰瘍），共分4級(jí)。 單純的食管粘膜水腫或充血不診斷為RE。 A級(jí)：粘膜破損局限于粘膜皺襞上，且長(zhǎng)度0.5cm； C級(jí)：粘膜破損相互融合，但少于食管周徑的75； D級(jí)：粘膜破損相互融合，至少侵犯食管周徑的75以上。存在Barrett食管

2、或食管狹窄均分入D級(jí),A級(jí),B級(jí),C級(jí),C級(jí),D級(jí),D級(jí)-出血,Barrett食管,食道靜脈曲張,輕度：血管直徑小于3mm，直行或輕度迂曲，病變限于食管下段 中度：血管直徑為3-6mm，呈蛇形迂曲，范圍不超過食管中段 重度，血管直徑大于6mm,呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀隆起，阻塞部分管腔，可以達(dá)到食管上段,F1 輕度,F2 中度,F3 重度,F3 Red（+） 重度,真菌性食道炎,真菌引起的食管炎，常見的是白色念珠菌感染。較常見于免疫抑制、體質(zhì)虛弱和長(zhǎng)期使用抗生素的患者。正常人罕見。臨床上無癥狀或表現(xiàn)為吞咽痛及吞咽困難。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：白色斑塊，斑點(diǎn)狀滲出物，周圍可有紅斑，也可有潰瘍（少見,真菌性食道炎,食

3、道裂孔疝,膈肌先天性缺陷或食管支持組織松馳、腹腔內(nèi)壓持續(xù)升高等原因，致使患者平臥位時(shí)，賁門及部分胃上升突入胸腔，稱食管裂孔疝。確診需上消化道造影，內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)線索。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃食管連接部、齒狀線上移、疝囊、反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可能賁門松馳等,食管癌,早期食管癌（隆起型、表淺隆起型、輕度隆起型） 進(jìn)展期食管癌（腫塊型、潰瘍型、腫塊潰瘍型、潰瘍浸潤(rùn)型、四周狹窄型,早期食管癌,隆起型 表淺隆起型（2mm以上的隆起） 輕度隆起型2mm以下的隆起,進(jìn)展期食管癌內(nèi)鏡下分型,腫塊型： 瘤體向食管腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈息肉樣突起，大小多為3cm以上，表面充血、糜爛，邊界清楚，腫塊周圍粘膜正常,潰瘍型： 腫瘤沿食管壁生長(zhǎng)，占食管周徑

4、一半，邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起、充血、糜爛，潰瘍底不平，覆污苔,腫塊潰瘍型： 除具有腫塊型的特征外，腫瘤周圍食管粘膜已受侵，表現(xiàn)為表面粗糙不平、僵硬,潰瘍浸潤(rùn)型： 潰瘍范圍較廣，已超過食管周徑一半以上。除具有潰瘍型特征外，腫瘤周邊粘膜已受侵犯，管壁僵硬、蠕動(dòng)差,四周狹窄型： 腫瘤侵犯食管壁四周，形成環(huán)形狹窄，邊界不清，表面可有潰瘍形成或結(jié)節(jié)顆粒樣變，鏡身常難以通過,第二章節(jié),胃十二指腸疾病,Chapter 2,正常胃、十二指腸粘膜,慢性胃炎內(nèi)鏡分型分級(jí),淺表性胃炎：點(diǎn)片狀或條狀紅斑，粘膜粗糙不平，出血點(diǎn)或者出血斑。 萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀，皺襞變平，可透見血管，可有色澤灰暗的腸上皮化生結(jié)節(jié),全國慢性

5、胃炎研討會(huì)共識(shí)意見，2000年，井岡山,慢性胃炎內(nèi)鏡分型分級(jí),內(nèi)鏡分型 內(nèi)鏡特征 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 淺表性胃炎 紅斑：與周圍粘膜相比 I級(jí)：分散或間斷線狀 有明顯的發(fā)紅 II級(jí)：密集斑點(diǎn)或連續(xù)線狀 III級(jí)：廣泛密集 糜爛性胃炎 糜爛（平坦/隆起疣狀）： I級(jí)：?jiǎn)伟l(fā) 粘膜破損淺，周圍粘膜 II級(jí)：多發(fā)局部=5 出血性胃炎 粘膜內(nèi)出血：粘膜內(nèi)點(diǎn)狀、 I級(jí)：局部 片狀出血，不隆起的紅色、 II級(jí)：多部位 暗紅色出血斑點(diǎn)（伴/不伴滲血 III級(jí)：彌漫 新鮮/陳舊） 萎縮性胃炎 粘膜萎縮：粘膜呈顆粒狀、 I級(jí)：細(xì)顆粒，血管部分透見。 皺襞變平、血管透見、可有 單發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié) 灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。 II

6、級(jí)：中等顆粒，血管連續(xù)均有透見 。多發(fā)腸上皮化生結(jié)節(jié)。 III級(jí)：粗大顆粒，皺襞消失，血管 達(dá)表層。彌漫腸上皮化生結(jié)節(jié),Step 1,Step 2,Step 3,愈合期（healing stage，H期,瘢痕期（scarring stage，S期,消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷與分期,Step 1,活動(dòng)期（active stage，A期,消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷與分期,消化性潰瘍分為活動(dòng)期（active stage，A期）、愈合期（healing stage，H期）、瘢痕期（scarring stage，S期） A1期：底厚苔，可污穢，可超出潰瘍邊緣，可有出血點(diǎn)或血痂附著，周圍粘膜隆起呈堤狀，充血、水腫，糜爛，

7、明顯炎癥表現(xiàn)。 A2期：潰瘍周邊炎癥水腫明顯減輕，白苔清潔，邊界鮮明，邊緣開始呈現(xiàn)紅色的再生上皮，開始出現(xiàn)皺襞集中現(xiàn)象,A1期,伴出血,A2期,A1期,A1期,H1期：潰瘍縮小、變淺，白苔邊緣光滑，周邊水腫消失，邊緣再生上皮明顯，呈紅色柵狀，皺襞集中到達(dá)潰瘍邊緣。 H2期：潰瘍明顯縮小，但尚存在，白苔變薄，再生上皮范圍加寬,H2期,H1期,S1期：粘膜缺損已完全由再生上皮覆蓋，再生上皮發(fā)紅呈柵狀，向心性發(fā)射排列皺襞平滑向中心集中，又稱紅色瘢痕期。 S2期：再生上皮增厚，紅色消失，與周圍粘膜大體相同，皺襞集中不明顯，但可見粘膜集中像，又稱白色瘢痕期,S1期,S2期,息肉的山田分型： I型：隆起的

8、起勢(shì)部較平滑而無明確的境界； 型：隆起的起勢(shì)部有明確的境界； 型：隆起的起勢(shì)部略小，形成亞蒂； 型：隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部,胃息肉的形態(tài)學(xué)分類,胃癌分期,早期胃癌僅侵犯黏膜、黏膜下層而未侵及固有肌層 進(jìn)展期胃癌超過黏膜下層者,早期胃癌分型,型：隆起型（息肉型），病變向胃腔內(nèi)突出，呈息肉狀 型：表淺型，病變隆起及凹陷均欠顯著。 此型又可分為以下三個(gè)亞型。 a型：表淺隆起型，病灶輕度隆起。 b型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不顯著。 c型：淺凹陷型，病灶輕微凹陷，相當(dāng)于糜爛。 型：凹陷型，病灶凹陷較顯著,進(jìn)展期胃癌內(nèi)鏡分型Borrmann分型,型：隆起型，病變明顯隆起，與周圍粘膜界限清晰，呈顆粒

9、樣或結(jié)節(jié)樣，表面多有發(fā)紅或滲出液附著,型：潰瘍型，潰瘍形成，包繞潰瘍的胃壁肥厚，形成周堤，周堤與周圍粘膜界限較清晰。周堤背向周圍粘膜呈陡峭抬起，雖有色澤變化但與周圍正常粘膜類似，潰瘍底較淺,型：潰瘍浸潤(rùn)型，潰瘍形成，包繞潰瘍的胃壁肥厚，形成周堤，周堤與周圍粘膜界限不清晰。周堤不規(guī)則呈結(jié)節(jié)樣，潰瘍形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，膿苔分布不均，肉眼所見表現(xiàn)多樣化,型： 彌漫浸潤(rùn)型，既無明顯的潰瘍形成也無周堤。特點(diǎn)是胃壁肥厚、硬化，病灶與周圍粘膜邊界不清?？梢娢副谏煺共涣?，色澤變化和極小的糜爛面,良惡性潰瘍的內(nèi)鏡下鑒別,第三章節(jié),結(jié)腸疾病,Chapter 3,降,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),直腸：長(zhǎng)12-15cm

10、，有直腸壺腹、三條半月瓣橫襞。 乙狀結(jié)腸：細(xì)長(zhǎng)、彎曲，游離度大，腸管走向不定，腸腔呈圓形,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),降結(jié)腸及脾曲：直隧道樣，腸腔類圓形或三角形，結(jié)腸袋較淺。脾曲黏膜呈淡青藍(lán)色,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),橫結(jié)腸及肝曲：游離、冗長(zhǎng)，走向曲折，腸腔呈等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。有下垂角。肝曲呈青藍(lán)色,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),升結(jié)腸：短直，等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。 盲腸：圓形盲袋，皺褶隆起呈“V”或“Y”形?？梢婈@尾開口,結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn),回盲瓣：乳頭型、唇型、中央型。 末端回腸：腸腔細(xì)圓形，無黏膜皺襞及結(jié)腸袋，黏膜絨毛狀，有淋巴濾泡,潰瘍性結(jié)腸炎,潰瘍性結(jié)腸炎屬非特異性炎癥性腸病。 本病主要侵犯大腸的

11、粘膜和粘膜下層，從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展， 病變分布連續(xù)，可擴(kuò)展到全結(jié)腸。偶爾亦可累及末端回腸。 本病的臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，發(fā)病可緩漸或突發(fā)。多數(shù)病人病程反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期癥狀可緩解。 本病的主要癥狀為腹瀉伴膿血便、痙攣性左側(cè)腹或下腹部疼痛。直腸受累可致里急后重。腸外癥狀以關(guān)節(jié)痛多見，有時(shí)也可出現(xiàn)虹膜炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑。 病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，其中遺傳因素和免疫因素在病因中占主要地位,內(nèi)鏡檢查表現(xiàn),病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布,粘膜充血、水腫、易脆，可有出血及膿性分泌物附著，粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀，血管紋理模糊、紊亂,病變明顯處出現(xiàn)彌漫性多發(fā)糜爛和潰瘍，血管紋理消失,慢性修復(fù)

12、期，結(jié)腸袋變淺、變鈍，有假性息肉及橋形粘膜,結(jié)腸克羅恩病,克羅恩?。阂环N消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥,病變呈節(jié)段性分布,以末端回腸最為常見。 一般不累及直腸，病變之間粘膜正常（跳躍性病變）、潰瘍呈裂隙樣、粘膜可呈鋪路石樣。 起病隱襲，早期常無癥狀或輕病程多見于青年人，女性略多于男性,其癥狀為常見消化道癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔、腹腔膿腫、腸瘺、出血、甚至癌變。 陣發(fā)性痙攣性腹痛是該病最常見的癥狀，隨著病程進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，回腸病變常出現(xiàn)右下腹痛，進(jìn)食后可加重，常易被誤診為急性闌尾炎,克羅恩病可累及全消化道 根據(jù)所累及的范圍，可分為小腸型（30% 40%）、小腸及結(jié)

13、腸型（40% 55%）、結(jié)腸型（15% 25%） 累及小腸者，回盲部受侵犯的達(dá)90%以上 按照臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，又可分為梗阻型和成瘺型 內(nèi)鏡下可見跳躍性病變、裂隙樣潰瘍、狹窄等 內(nèi)鏡下粘膜活檢往往不能得到充分的病理診斷依據(jù)，但有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肉芽腫等病變,潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的內(nèi)鏡下鑒別,孤立性直腸潰瘍綜合征,該癥罕見，主要見于中青年 內(nèi)鏡下可見直腸內(nèi)單個(gè)邊界清楚的大潰瘍，或多發(fā)潰瘍，或息肉樣病變，或局部平坦充血 一般位于直腸前壁，距肛門6 10 cm 其病理特點(diǎn)為固有層纖維肌性閉塞,胃腸道結(jié)核,胃腸道結(jié)核一般是結(jié)核病多系統(tǒng)累及的一部分 在沒有有效的抗結(jié)核治療的年代，70%的進(jìn)展期肺結(jié)核患者伴有胃腸

14、道結(jié)核 目前，胃腸道結(jié)核只占結(jié)核病的1% 內(nèi)鏡下，多累及回盲部，可見充血、水腫、潰瘍、腫物等表現(xiàn)，需與克羅恩病和結(jié)腸癌相鑒別 確診依賴活檢病理發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌,缺血性結(jié)腸炎,缺血性結(jié)腸炎是胃腸道中最常見的缺血性病變，多見于老年人，好發(fā)于左半結(jié)腸，特別是脾曲和直腸乙狀結(jié)腸交界，直腸一般不會(huì)受累 發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)的急性期中，受累腸段常水腫、出血、質(zhì)脆 發(fā)病72小時(shí)至7天的亞急性期中，可形成縱行或匍行淺潰瘍 發(fā)病后2周至3個(gè)月的慢性期內(nèi)，結(jié)腸鏡檢查可完全正常，或呈輕度慢性炎癥改變，少數(shù)病例腸腔狹窄 因此，重復(fù)檢查結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變的序貫變化時(shí)，診斷的把握度更大 當(dāng)懷疑缺血性結(jié)腸炎而進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，應(yīng)格外謹(jǐn)

15、慎，減少注氣，以避免穿孔,血管發(fā)育不良,血管發(fā)育不良是急、慢性消化道出血、特別是下消化道出血的重要原因之一 結(jié)腸血管發(fā)育不良好發(fā)于右半結(jié)腸、特別是盲腸，常為多發(fā)，可伴有上消化道血管發(fā)育不良 病變屬于動(dòng)靜脈畸形，位于粘膜層和粘膜下層，由擴(kuò)張、迂曲的薄壁血管構(gòu)成，早期只累及小靜脈，后期可累及毛細(xì)血管及小動(dòng)脈 典型的血管發(fā)育不良呈邊界清楚、直徑2 8 mm的鮮紅色斑，表面可見血管叢的網(wǎng)狀紋理，有時(shí)可見到與之相連的小動(dòng)脈或小靜脈。紅斑周圍?？梢娚臅炄?，可能是由于病變竊血所致 對(duì)于不出血的病變，一般無需活檢，以防出血；如需活檢，應(yīng)使用熱活檢鉗，但由于該病變的特征性病理表現(xiàn)位于粘膜下，表淺的活檢常不能

16、提供診斷的證據(jù),門脈高壓性大腸病,PHC繼發(fā)于門靜脈高壓癥，表現(xiàn)為結(jié)腸血管擴(kuò)張的病變 肝硬化、門脈高壓癥時(shí)，結(jié)腸血流量可增加40% 60% PHC可無特異性癥狀，一旦血管破裂則引起下消化道出血 內(nèi)鏡下呈現(xiàn)多發(fā)的形似樹枝狀的擴(kuò)張血管或類似肝硬化病人皮膚表面的蜘蛛痣樣血管改變等表現(xiàn),腸息肉,型：丘狀隆起,型：半球狀隆起,型：亞蒂狀隆起,型：有蒂狀隆起,三、大腸息肉的組織學(xué)分類,腫瘤性息肉,1) 管狀腺瘤 最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數(shù)表面粘膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，

17、可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟,2) 絨毛狀腺瘤 又稱乳頭狀腺瘤。較少見，占腺瘤的10左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達(dá)10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長(zhǎng)絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液,3)混合性腺瘤 又稱管狀絨毛腺瘤為以上兩種的中間型。 中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間,4）內(nèi)鏡下癌變腺瘤的特點(diǎn)： 多無蒂或?qū)拸V的短蒂。 體積多較大，形態(tài)不規(guī)則。 頂端潰瘍或糜爛，表面明顯不 平， 或扁平腺瘤中心淺凹

18、，充血，質(zhì)脆或硬，易出血。 內(nèi)鏡下準(zhǔn)確的活檢或高頻電全瘤切除是確診的關(guān)鍵,M，66y。距肛緣約15cm見1枚大小約為2x3cm粗蒂分葉狀息肉，色紅，表面粗糙。內(nèi)鏡下分次全瘤切除病變。 病理為：腺瘤樣息肉，局部癌變（原位癌,術(shù)后9天 病理為：粘膜慢性炎癥及少許壞死,術(shù)后3年，白色斑痕,男，69歲。乙狀結(jié)腸見1.2x1.0cm無蒂廣基息肉，色紅，表面糜爛。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌變,5)腺瘤病 家族性腺瘤病 患者的大腸有100個(gè)以上甚至數(shù)千個(gè)腺瘤，有嚴(yán)重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。對(duì)于家族性腺瘤性息肉病

19、患者接受手術(shù)治療是目前為止首選的治療方法,內(nèi)鏡下分度： 重度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)多于300枚； 中度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為100枚左右； 輕度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為30枚左右。 內(nèi)鏡下分型： 密生型：腺瘤總數(shù)多于1000枚； 非密生型：腺瘤總數(shù)小于1000枚,家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進(jìn)行治療，最少5年，最長(zhǎng)20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計(jì)至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變,非腫瘤性息肉,非腫瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等 增生性息肉的發(fā)生率僅次于腺瘤性息肉，多小于5 mm、無蒂，顏色較淡，多位于直腸和乙狀結(jié)腸。增生性息肉不是癌前病變 炎性息肉見于潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、血吸蟲病等結(jié)腸粘膜的重度炎性疾病 如果息肉由殘存的島樣結(jié)腸上皮構(gòu)成，則常被稱為假息肉（pseudopolyps） 錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等,炎癥后和炎癥性息肉及息肉病 此類息肉也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀粘膜構(gòu)成息肉。 內(nèi)鏡所見此類息肉一般無蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈粘膜橋狀。 息肉表面光滑，色與