尿崩癥的診治

1、尿崩癥,尿崩癥指精氨酸加壓素(arginine vasopressin AVP, 又稱 antidiuretic hormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征,定 義,滲透壓感受器,口渴,視上核,室旁核,滲透壓,ADH分泌示意圖,ADH的分泌與作用： 合成部位：下丘腦視上核 (AVP)、室旁核(OXT) 屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)。 ADH的作用與機(jī)制：AVP屬蛋白質(zhì)激素，通過(guò)cAMP系統(tǒng)起作用,ADH分泌示意圖,1)滲透壓調(diào)節(jié)： 下

2、丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器 血漿滲透壓正常：280310mOsm/(kgH2O)， 血滲壓在280284mOsm/kgH2O時(shí)，AVP分泌 2)血容量及血壓調(diào)節(jié)： 左、右心房及腔V、肺V有血容量感受器 頸A和主A處有壓力感受器,ADH釋放的控制調(diào)節(jié),3)神經(jīng)調(diào)節(jié)： 組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放 從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值,血漿滲透壓,口渴,滲透壓閾值,尿滲透壓,一繼發(fā)性尿崩癥 任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩癥；病變?cè)谙虑鹉X正中隆起以下者為暫時(shí)性尿崩癥。 下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(

3、顱咽管瘤、松果體瘤) 轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌) 其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細(xì)胞性垂體炎 創(chuàng)傷性尿崩癥約10,病因與發(fā)病機(jī)制,二 特發(fā)性尿崩癥 約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體。 三 遺傳性尿崩癥 少數(shù)病例有家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)破壞,按照發(fā)病機(jī)制分類: 1 中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞破壞導(dǎo)致AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏 2 腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙 3 妊娠期尿崩癥

4、具中樞性和腎性尿崩癥特點(diǎn) 常見(jiàn)妊娠后三個(gè)月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高, AVP降解增加有關(guān),血滲壓:280310mOsm/kgH2O(平均300) 24h尿滲壓：40400mOsm/kgH2O 禁飲后達(dá)6001000mOsm/kgH2O(平均800) 24h尿量 10002000ml 晝尿：夜尿 = 34:1 12h夜尿750ml SG:1.020以上或SG最高最低0.009 血漿AVP: 2.37.4pmol/L 禁水后明顯上升,正常人血、尿滲透壓及尿量的變化,1)可見(jiàn)于任何年齡，青少年多，男女(2:1) 多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確 尿量 4L/d (可達(dá)18 L/d

5、)，偶有40L/d者 飲水和排水大致相等，體力下降 智力接近正常 2)伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀) 腫瘤壓迫癥狀 外傷后癥狀 垂體前葉功能減退癥狀,臨床表現(xiàn),正常人禁水一定時(shí)間后, 因血滲壓升高,AVP分泌增多, 尿量減少, 尿液濃縮, 維持血滲壓無(wú)明顯變化, 尿滲800mOsm/kgH2O; 尿崩癥的表現(xiàn)相反,禁水試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,禁水方法,禁水時(shí)間812h不等，視每日尿量多少而定 試驗(yàn)前測(cè)體重, BP, 尿比重或尿滲壓 禁水后每2h排尿一次, 測(cè)尿比重或尿滲壓 禁水后每1h測(cè)體重, BP 有條件時(shí), 試驗(yàn)前及結(jié)束時(shí)可測(cè)血滲壓,1) 體重減少3%5% 2) BP下降20mmHg以上 3) 體位性

6、低血壓 4) 連續(xù)二次尿滲壓上升 30mOsm/kg.H2O 5) 連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大,結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示,正常人禁水后: 尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重1.020 血滲壓無(wú)明顯變化 尿滲壓 800mOsm/kgH2O,結(jié)果判斷,尿崩癥患者禁水后 尿量不減少, 尿比重 1.010 血滲壓升高 尿滲壓變化不大; 尿滲壓血滲壓,部分性尿崩癥: SG: 可以 1.015，但是 血滲壓,方法: 在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測(cè)定血滲壓; 皮下注射水劑加壓素5U, 1h和2h后分別測(cè)尿滲壓和血滲壓以作為對(duì)照。 結(jié)果： 正常人尿滲壓變化不大 精神性多飲者與正常相似 尿崩癥尿滲

7、壓上升9%以上,禁水-加壓素試驗(yàn),1) 尿量 410L/d 2) SG: 1.0051.003 3) 尿滲透壓150mmol/L) 5) 血漿AVP下降 6) 禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓尿比重不能增加 7) ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀,診斷標(biāo)準(zhǔn),1)精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常 2)腎性尿崩癥: 家族性X連鎖遺傳性疾病; 出生后出現(xiàn)癥狀, 男孩多見(jiàn), 伴有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩; AVP正常，禁水加壓后尿量不減少,尿比重不升高 3)慢性腎臟疾病: 有腎小管疾病表現(xiàn), 高鈣血癥、低鉀血癥等, 多尿程度輕,鑒別診斷,病因: 腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦。 1)暫時(shí)性尿崩癥：術(shù)后第一天

8、發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù) 2)持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥。 3)三相性尿崩癥(垂體損傷)： 急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)45天。原因 為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放) 中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約57天。此時(shí) AVP溢出損傷N元 持續(xù)期(永久性尿崩癥)：N元損傷,創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點(diǎn),一、激素替代治療： 1)水劑加壓素: 5 10U, 作用時(shí)間3 6h;手術(shù)時(shí)使用 2)長(zhǎng)效尿崩停: 鞣酸加壓素注射液 5U/ml 0.10.2ml開(kāi)始, 使用量以尿量 2500ml為宜 3)DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物, 鼻噴吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名彌凝) 給藥,治 療,二、非激素類抗利尿劑: 1)氯磺丙脲：0.20.5g qd, 刺激垂體釋放AVP加強(qiáng)