人民醫(yī)院行政管理制度

1、行政管理制度（一）護理部工作制度（1） 負責全院的護理管理工作，領導和協(xié)助各科護士長搞好病室和門診的科學管理，創(chuàng)造條件逐步達到規(guī)范化、制度化、標準化。（2） 制定全院護理工作制度和各級護理人員職責。（3） 制定全院護理工作計劃和護理常規(guī)，以及護理質(zhì)量考核標準。檢查督促病室管理工作，達到“三化”、“八字”要求。（4） 擬定護士培訓計劃，定期進行業(yè)務考核。（5） 組織全院護士業(yè)務學習、質(zhì)量檢查及經(jīng)驗交流。（6） 定期召開科護士長及護士長會，布置和總結工作。（7） 掌握和關心護理人員的思想、工作、學習、生活情況，在可能的條件下，幫助解決一些實際問題。（8） 安排護理大專及校的教學和臨床實習工作。（9

2、） 負責接待來訪工作。附：護理部管理質(zhì)量標準（1） 管理體制健全，在分管院長的領導下，實行三級或二級管理，管理目標明確，做到年有計劃，季有重點，月有安排，并組織落實，年終有總結。（2） 護理管理制度健全，有各級人員及各班崗位職責，并嚴格執(zhí)行。（3） 有護理質(zhì)量管理組織，質(zhì)控方案，措施落實，并做到持續(xù)質(zhì)量改進。（4） 有護理常規(guī)和護理操作規(guī)程，并督促執(zhí)行。（5） 有健全的會議制度，定期召開(科)護士長例會、護士大會、學術報告會及專題會議。（6） 有各級護理人員的培養(yǎng)目標及培訓計劃，每年考試、考核12次，每年繼續(xù)教育學分25分，成績記入技術檔案，作為護理人員晉職、晉升、獎懲的依據(jù)。（7） 開展全院

3、護理查房、業(yè)務學習及護士長夜查房并有記錄。（8） 及時組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件、危重病人及大手術病人的搶救工作。（9） 有控制院內(nèi)感染的護理措施及監(jiān)測制度，定期監(jiān)測，并有記錄。（10） 有護理安全管理預案及安全管理措施，定期對護理安全進行分析、評價、改進。（11） 護理部人員有明確分工及崗位職責，深入科室了解護理工作情況，聽取意見，不斷改進工作。（12） 做好信息管理，及時掌握全院護理信息。（13） 組織實施進修護士、實習護士的管理工作。（14） 總結護理經(jīng)驗或開展護理科學研究，每年有護理論文發(fā)表或在學術會上交流。（二）護理質(zhì)量管理制度1全院護理質(zhì)量管理工作由護理部負責組織實施。并制定全院護理質(zhì)量

4、管理方案、計劃及措施，付諸實施。2護理部成立病室管理、護理文件書寫、技術操作、搶救物資、臨床護理、感染管理、教學等七個質(zhì)控組。各組由護理部主任、科護士長或護士長任組長。成員是主管護師以上職稱、大專以上學歷及護理骨干等。其任務是：協(xié)助護理部定期對全院各項護理質(zhì)理質(zhì)量進行檢查、考核，做好全院的護理質(zhì)量控制和考評工作，各組定期開展活動、分析、研究本組存在的問題，提出改進措施及時加以改進。3為了加強各科室護理質(zhì)量管理工作，各科室設質(zhì)控小組，每月按全院統(tǒng)一的各類“護理質(zhì)量考核標準”，督促檢查分析本科室的護理質(zhì)量問題，質(zhì)控小組成員應分別參加護理部質(zhì)控組對全院護理質(zhì)量進行檢查。4護理質(zhì)量管理程序（1） 自查

5、：各科組織質(zhì)控小組，每月按全院“護理質(zhì)量考核標準逐項自查自評，強調(diào)實事求是的作風，要求將自查的原始資料記錄完善保存，每月按時將檢查小結交護理部質(zhì)控組組長，供護理部檢查參考。（2） 互查：護理部質(zhì)控組每季度對全院各科室按“護理質(zhì)量考核標準”進行逐項檢查、總結、匯報。（3） 抽查：護理部對各科室護理質(zhì)量進行定期或不定期抽查、抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，與科室護士長一起商討改進措施。（4） 夜查：護理部組織護士長對全院各科室危重病人護理、無菌管理、文件書寫、陪伴及夜班護理工作等情況進行檢查、記錄，并協(xié)助解決各科室糾紛及知道督促護理工作。（三）會議制度1全院護士大會每年召開2次，年終和“512”國際護

6、士節(jié)紀念活動，總結和布置全院護理工作，表彰先進、交流護理學術論文等。2科護士長會每周一下午召開科護士長碰頭會，商討總結季、月、周護理工作重點，存在問題和改進措施。3護士長會每月月初周三下午召開，總結臨床護理、院內(nèi)感染管理等工作情況，布置護理管理內(nèi)容及進行護士長讀書報告會。在季度初護士長會上反饋護理部質(zhì)控小組檢查的情況。4質(zhì)控小組會每季度月底由護理部質(zhì)控小組組織召開，分析、研究各組存在的問題，討論下一步檢查、考核內(nèi)容。5教學會由護理部、代教教師及部分學生代表參加，每季度12次，布置和總結教學工作。（四）差錯、事故管理制度1各級人員要加強責任心，認真執(zhí)行國務院關于醫(yī)療事故處理辦法和四川省預防醫(yī)療事

7、故的有關規(guī)定，防止差錯事故的發(fā)生。2各科室應建立差錯事故登記本，凡在護理工作中，由于護理人員粗心大意，不負責任，不認真執(zhí)行規(guī)章制度和其他原因，發(fā)生護理差錯后，由當事人立即向護士長匯報，護士長應在12小時內(nèi)向科護士長和護理部作口頭匯報，并及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，在2448小時內(nèi)向護理部作書面匯報。發(fā)生重大事故時，則應立即上報+醫(yī)務科、護理部，再向分管院長匯報，并積極組織搶救，減少或消除由于差錯事故造成的不良后果和減輕病人痛苦，挽回損失。如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)者視情節(jié)輕重給予處理。3發(fā)生嚴重差錯事故的有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善

8、保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病員的標本，以備鑒定。4差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見，必要時提請醫(yī)療事故鑒定委員會進行鑒定。5為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收本人參加，允許個人發(fā)表意見。決定處分時，領導應做好思想工作，以提高認識，吸取教訓，達到教育的目的。6護理部應定期組織護士長分析差錯，事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。（五）褥瘡管理制度1各科室應建立褥瘡登記本2不論院外或院內(nèi)發(fā)生的褥瘡均應上報3院外帶入褥瘡：（1） 凡病員入院時發(fā)現(xiàn)帶入褥瘡，應立即報告科護士長及護理部（將病

9、員床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院日期、褥瘡部位、范圍、程度、采取措施、效果作詳細填寫記錄）護理部接到報告后，立即派出人員檢查病員褥瘡情況，并作指導簽名。（2） 若帶入褥瘡未報告，應作為院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理，酌情扣護理質(zhì)量分。4院內(nèi)發(fā)生褥瘡：（1） 因病情關系，不可避免發(fā)生的褥瘡，應報告科護士長及護理部，組織護理會診，采取措施預防褥瘡的發(fā)生，或已發(fā)生褥瘡應采取積極有效的處理措施，使之早日治愈。（2） 因護理工作不當而發(fā)生的褥瘡，應作為嚴重差錯處理并與考核掛鉤。（六）護理查房制度1護理查房包括管理查房、業(yè)務查房及教學查房（1）管理查房重點是法律、法規(guī)、查規(guī)章制度及常規(guī)的執(zhí)行情況及護理單元的管理等。

10、（2）業(yè)務查房主要包括疑難、危重病人的護理、特殊個案及新業(yè)務、新技術等。（3）教學查房主要包括臨床教學計劃的落實。2護理查房的時間 護理部每季度一次、科護士長2月1次、護士長1月1次。3查房的要求 查房前要做好充分準備，目的明確，查房病案具有代表性。查房時應，護理程序的工作方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。（七）臨床教學管理管理制度1臨床護理教學構成臨床護理教學由護理部教學質(zhì)控小組、科室教學小組、臨床教學老師、臨床帶教資格的護士構成。2教學質(zhì)控組的職責（1）負責全院各級各類護士學生的實習、見習以及護士進修生的管理。（2）定期或不定期的檢查和監(jiān)督實習計劃的落實情況、學生的實習效果、臨床老師的帶教

11、情況，收集實習生的反饋意見。（3）協(xié)助護理部選擇、培訓教學老師。（4）定期向護理部匯報臨床教學的情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出改進措施。（5）對臨床教學中的問題及時與病房溝通，提高臨床教學質(zhì)量。（6）定期召開例會，總結臨床教學經(jīng)驗，探索及研究臨床教學的新方法和新思路。3臨床教學老師的條件（1）具有良好的護理專業(yè)態(tài)度和行為，舉止文明，對工作有高度的責任心，對患者和學生充滿愛心。（2）熱心教學工作，能嚴格管理并愛護學生。（3）具有大專以上學歷的護師、主管護師。（4）具有豐富的臨床工作經(jīng)驗和嫻熟的專業(yè)技能，熟練掌握本?？频尼t(yī)學護理基礎知識及?？浦R技能。（5）能勝任本?？频呐R床護理授課任務。（6）在臨床工

12、作及教學工作中有創(chuàng)新，善于學習和總結，積極探索。4臨床教學老師的職責 見“護理人員職責”中臨床教學護士職責。5進修生的管理辦法（1）護理部每年春秋招收兩次進修生，凡來我院的進修生，應符合我院所規(guī)定的條件，并到繼續(xù)教育學院辦理相關的手續(xù)，凡未按規(guī)定辦理上述手續(xù)者，各科室不得自行安排學習，經(jīng)復審不符合條件者應退回原單位。（2）進修生在我院上班必須要有執(zhí)照，執(zhí)照由繼續(xù)教育學院統(tǒng)一注冊，原件由繼續(xù)教育學院統(tǒng)一管理，護理部保留執(zhí)照的復印件。（3）各科室應根據(jù)進修內(nèi)容及要求，指定專人負責，制定進修計劃，經(jīng)常檢查落實情況，認真考核鑒定。進修生進病房后一個月內(nèi)由病房護士長及質(zhì)控護士進行護理文件書寫的考核，將考

13、核結果上交護理部，由護理部發(fā)文件書寫合格的通知后方可單獨進行護理文件的書寫。（4）進修生在臨床上的工作由帶教老師和護士長共同把關、負責。（5）進修生在結束進修前，由兒科、婦產(chǎn)科分別命題進行理論、操作的考核；進修結束時，進修生應在進修鑒定表上，認真寫出進修小結，病室應作出鑒定，然后由科室護士長根據(jù)鑒定意見及進修生在政治與業(yè)務方面的表現(xiàn)，作出書面鑒定，護理部和繼教院簽注意見，再寄發(fā)進修生工作單位。進修完后，進修生應辦清離院手續(xù)，及時離院。（6）必須加強進修生的政治思想工作。其政治學習，黨團組織生活，應隨同所在科室進行。進修生在進修期間應，努力學習，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，對病人認真負責，努力使自己成為理

14、論水平高、技術精湛、素質(zhì)好的護士。（7）進修生在進修探親假、寒暑假,如有特殊情況需請假者，必須由選送單位來函聯(lián)系，假期在一天者由科室批后轉護理部；三天以內(nèi)由護理部批準，三天以上由繼續(xù)教育學院批準。請假超過15天者不發(fā)給結業(yè)證。（8）修生在學習期間的公費醫(yī)療和保健津貼，按規(guī)定由選送單位負責。（9）進修期滿不得延長時間或轉其他科。(10) 在有條件的情況下，進修生可在指導老師領導下參加部份科研工作，作病案總結，寫讀書報告，文獻綜述等。(11) 對違犯本院規(guī)章制度，或道德敗壞，違法亂紀者，根據(jù)錯誤情節(jié)及本人態(tài)度給予批語教育或送回原單位處理。（八）護士長查房制度1護士長查房的目的是起到節(jié)假日和夜間護理

15、工作的督促檢查和指導作用，以保證護理工作的質(zhì)量。2值班護士長查房內(nèi)容及職責包括：（1） 檢查全院夜間病房、急診、危重及大手術術后病人的情況，值班護士執(zhí)行醫(yī)囑、無菌技術、晚間護理情況，護士是否作到“六知道”，即掌握病人的姓名、診斷、病情、護理、治療、特殊檢查結果。（2） 負責督促值班護士儀表、崗位職責和勞動紀律的執(zhí)行情況。（3） 負責檢查各病室管理、治療室管理、換藥室管理，探視、陪住、清潔衛(wèi)生等情況。（4） 協(xié)助指導各病室護士進行搶救工作，解決節(jié)假日及夜間各病房臨時發(fā)生的疑難問題。（5） 負責檢查急診室引導病人就診、關心和解決就診病人的需要，預診分診及時準確、病人處理及時、搶救有序。（6） 負責

16、檢查手術室各手術間物品放置規(guī)范、整潔、標簽醒目，手術畢及時關閉電源，負壓吸引等裝置，急診手術配合主動、及時、登記準確。（7） 負責檢查門診護理工作質(zhì)量，督促各診室保持良好的就診秩序，預診、分診準確、引導病人就診、耐心解釋，與醫(yī)生配合好，作好診前準備，縮短診病時間。（8） 負責檢查供應室是否滿足臨床需要，有無過期失效物品，無菌物品消毒滅菌是否符合要求。3據(jù)護理部要求隨機抽查，將檢查結果上報護理部。護士長夜查房制度（1） 護理部組織護士長對全院夜間護理工作進行檢查。（2） 每日值班2人對護理部指定科室重點檢查危重病員的護理，無菌管理、五項護理書寫、陪伴及夜班護理工作情況。（3） 其余科室檢查一般護

17、理工作情況，并將發(fā)現(xiàn)的問題記錄于護士長夜查房考核表上及被查科室夜查房記錄本上。（4） 考核表于次晨交回護理部，如有重大問題，應向護理部口頭匯報，護理部次日上午通知有關科室護士長。（九）護士值班制度值班人員應堅守崗位，履行崗位職責。值班護士須掌握病室動態(tài)、病人的病情。嚴密觀察病人、尤其是危重病人、術后病人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常變化，應立即通知醫(yī)生，同時認真作好護理記錄。值班護士按時完成各項護理工作，準確、及時執(zhí)行長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。負責熱情接待新入院病人，認真完成各項值班及護理記錄。參與（白班）并作好（夜班）病室管理工作。遇有重大或特殊問題及情況，及時向上級請示匯報。（十）分級護理制度根據(jù)病情、醫(yī)

18、囑執(zhí)行護理級別，并做出標識（特級紅三角、一級蘭三角、其他為不做標識）。1特級護理（1） 指病情危重需要隨時搶救的病人或者各種復雜、新開展的大手術后需要重點觀察的病人。（2） 護理要求：派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，制定護理措施，做好基礎護理和專科護理，預防并發(fā)癥；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；及時、準確、客觀、完整書寫危重病人護理記錄。2一級護理 （1） 重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時發(fā)生變化的病人。（2） 護理要求：密切觀察病情變化；制定護理措施，做好身心護理，預防并發(fā)癥；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；根據(jù)病情做好護理記錄。

19、3二級護理 （1） 病情較重，生活部分自理的病人。（2） 護理要求：注意觀察病情變化；采取相應的護理措施，指導病人提高其自護能力，促進身心康復；做好一般護理記錄。4三級護理（1） 各疾病的康復期、生活能自理的病人等。（2） 護理要求：注意觀察病情，在護理人員的指導下進行自我護理，并做好健康指導；做好一般護理記錄。（十一）護士交、接班制度1交班的種類（） 集體交接班：早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，要求做到交接內(nèi)容描述清楚。（） 各班次交接班：各班次均應進行床旁、口頭及書面交班。2交接班內(nèi)容：（1）對病房的動態(tài)（病人總數(shù)、入院、危重、重點病人及病室管理中夜班應注意的問題

20、）應作到交接班。（2）對特殊病人，如新入院的病人、危重病人、大手術術后病人、開展的新業(yè)務、新技術后病人的病情、治療、護理應作詳細交接班。 （3）值班護士必須認真交接搶救物資（搶救用物、藥物），毒麻藥及貴重物品等，并作好記錄。 3交接班要求： （1）接班者提前做好準備，按時交接班。 （2）交班者在交班前完成本班各項工作。 （3）護士認真做好書面、床旁、口頭交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題應由接班者負責。（十二）查對制度查對制度的認真執(zhí)行是保證護理工作質(zhì)量，防止發(fā)生差錯事故的有效措施。1“三查七對”、“一注意”內(nèi)容（1） “三查”：操作前、操作中、操作后查。（2） “七對”：認真

21、、嚴格地核對床號、姓名、藥名、藥物濃度、劑量、用法和時間。（3） “一注意”：用藥過程中，須嚴密觀察藥效及副作用，做好有關記錄。2查對內(nèi)容（1） 醫(yī)囑查對制度1）理醫(yī)囑，應做到班班查對；處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。2）臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。3）搶救病員時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，用后的空瓶及包裝等，須經(jīng)二人核對后再棄去。4）醫(yī)生重整醫(yī)囑后，護士應重整醫(yī)囑單，并須經(jīng)二人查對。5）護士長每周總查對醫(yī)囑1次。（2）服藥、注射、處置查對制度1）服藥、注射、處置前必須嚴格進行“三查七對”制度（

22、即擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕。如有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3）擺藥后必須經(jīng)過兩人查對后方可執(zhí)行。4）易致過敏藥物，給藥前應問清有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，用前須經(jīng)反復核對，用后保留空瓶。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給用多種藥物時，應查對有無配伍禁忌。5）發(fā)藥、注射時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。（3）輸血查對制度1）輸血前交叉配血報告須經(jīng)2人核對無誤后方可執(zhí)行。2）查對內(nèi)容：采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無裂痕

23、等。輸血卡上供血者的姓名、血型、血瓶號與血瓶上的標簽是否相符，交叉配血報告有無凝集。病員床號、姓名、住院號、血型血瓶號及血量。3）輸血過程中注意觀察病人的反應，保證安全。4）輸血完畢，應保留血瓶，以備必要時檢驗。（4） 手術病人查對制度1）接病員時，應查對病員科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥等。2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方式及麻醉用藥。3）凡進入體腔或深部組織手術，巡回護士與洗手護士應在手術開腹前與關腹前清點所有敷料和器械數(shù)。（5）飲食查對制度1）每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對病員床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食種類。2）發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類數(shù)

24、量是否相符。3）開飯時，在病員床前再查對一次。（6） 供應室查對制度1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3）發(fā)器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量，清潔處理情況。（十三）搶救工作制度各科重大搶救工作應由科主任、護士長負責組織和指揮，科主任、護士長不在時，由職稱最高的醫(yī)師/護士主持搶救工作，但必須及時報告科主任、護士長。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務部、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告院領導，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。1搶救器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，用后

25、及時補充。2對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確。3醫(yī)護人員必須熟練掌握各種搶救儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的編號、定位、用途、劑量、用法等。4醫(yī)生未到之前，護理人員應根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。5搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救待病情穩(wěn)定后方可搬動。6及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復述一遍。搶救結束后醫(yī)生應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。7對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應準確、及時、完整記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束

26、后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8搶救結束后，對各種搶救物品、器械進行及時清理、登記、消毒，并進行補充，以備再用。（十四）醫(yī)療文件管理制度1護理文件要嚴格按規(guī)定填寫，無空項，用鋼筆正楷書寫，文字簡練，通谷易懂，記錄整齊無涂改，應用醫(yī)學術語記錄病情，外文或藥品要寫全名或按規(guī)定縮寫。2由病房護士長負責醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班人員均須按照管理要求執(zhí)行，住院的病歷及出院病歷應存放在加鎖的柜內(nèi)，必要時班班交接。3住院期間的醫(yī)療文件，要求定點存放，病歷中各種表格及報告單應排列整齊，不得撕毀、折散、涂改或丟失，病歷用后必須放還原處。4病員不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室，外出

27、會診轉院時，一般只許攜帶病歷摘要。5病人需要復印病歷，需經(jīng)醫(yī)務科辦手續(xù)后，由病房內(nèi)指定的工作人員與病人或家屬一起到病案室復印，原件如數(shù)返回病房。6病人出院、轉出、死亡后，各種醫(yī)囑單、護理執(zhí)行單、護理文件等按規(guī)定裝訂在便于日后查閱；各種醫(yī)囑單、護理執(zhí)行單每次執(zhí)行后必須有簽名和時間。7病員出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，送病案室保存。8病房交班報告及醫(yī)囑本，保存期限一般不少于一年，以備查閱。（十五）消毒隔離制度1醫(yī)護人員工作時應穿工作服，戴工作帽，進行無菌操作時戴口罩，不得穿工作服離開工作區(qū)或進入食堂等。2治療室應設洗手消毒水及毛巾，接觸病人前后應及時洗手。凡對病員進行查體，檢查傷口，換藥、治

28、療、護理前后均應洗手。無菌操作時，要嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。3全院各科室所用無菌器械、消毒瓶，每周清潔消毒兩次，備而未用的無菌治療包（紙塑包袋），每三個月翻蒸一次。4凡醫(yī)院供給病人的生活用具，應按清潔消毒常規(guī)處理，病人出院、轉科、轉院或死亡后，床旁單位進行終末消毒處理。住院病人使用一次性護理用具。5凡經(jīng)消毒的布類及敷料漿洗轉運時，清、污運送工具應分開使用。6治療室、檢查室、新生兒室、手術室等部門應保持室內(nèi)整潔，安裝動態(tài)空氣消毒器定期作空氣培養(yǎng)監(jiān)測，并作記錄。7病房應每天定時通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，地面每日用濕拖布 控洗、病房、辦公室、治療室、廁所的拖布分開使用。分池清洗，分區(qū)域放置。

29、8有傳染病員時備隔離衣及泡手消毒液并按常規(guī)隔離，隔離標志。傳染病員所污染的各種用具，應消毒處理后方可使用。傳染病人的排泄物、分泌物及用品，應進行消毒處理，處理后污水糞大腸群數(shù)不得超過900個/升，并不得檢出腸道致病菌。出院，轉科、死亡后應嚴格終末消毒。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，給他人使用，污布類清點后，采用雙套袋法運出，洗漿房須先作消毒處理的事再清洗。9傳染病室，急診及隔離診斷室，地面、墻壁、被服、家具、器皿、各種醫(yī)療用具及空氣要定期進行嚴格消毒，安裝動態(tài)消毒機，普通病室及診斷室應定期消毒，必要時隨時消毒。10傳染病人住院應按傳染病常規(guī)護理。傳染病房設置隔離病室，每個病房應收治同種病員或患

30、相互不傳染的疾病病員。11消毒物品保存方法正確，消毒液配制方法正確，容器有標記、有量器，各種消毒浸泡方法正確。12治療室家具及各類物品，每班用消毒液抹一次，地面用消毒液拖擦一次，每周徹底清潔消毒一 次。13治療盤，車應每日用消毒水擦洗一次。14有菌物品與無菌物品分開放置，標記醒目。各類無菌物品應定期滅菌，消毒液要定期更換，消毒物品有消毒日期，無過期物品。15治療用物規(guī)定清洗后，消毒處理。16稀釋液按規(guī)定期限使用。17體溫計用后須經(jīng)消毒液浸泡，壓脈帶、壓舌板、空針一人一具，一用一消毒，血壓計袖袋每周消毒處理一次。18凡公用餐具應每餐煮沸消毒或用蒸氣消毒。19使用一次性便器，出院后按特殊特殊垃圾處

31、理。20病人的臟被服不得隨地亂丟，應放于污衣袋內(nèi)，不得在病房內(nèi)清點。21傳染病房與一般病房（或其他建筑）應當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染科、結核科和小兒科，均應設有單獨的出入口。小兒科門診，應設有專人進行預檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。22醫(yī)院的“十室四房一站”，即手術室、供應室、內(nèi)窺鏡室、處置室（治療室）、血庫采血室、透析室、急診室、藥劑制劑室、檢驗室、產(chǎn)房、病房（包括ICU NICU CCU）、洗衣房、傳染病房污水處理站以及可以成為傳染源的處所等，均應有消毒制度，并定期作微生物學監(jiān)測。醫(yī)院的門診和一般病房也應有保潔消毒管理制度。23門診預檢室應設在醫(yī)院入口處，標牌醒

32、目，一般設有預檢間、隔離間，做到傳染與非傳染病種不交叉。24門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。25在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔離，便器應專用。聽診器、血壓計、體溫計等，用后進行徹底消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病或隔離病室。26傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經(jīng)過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。27傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單及各種診療器具應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。28門診應在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。29門診應設腸道傳染病員的專用診斷室、觀察室和廁所。30預診室（1） 病員進入

33、病房前應根據(jù)情況進行衛(wèi)生處置，如沐浴或擦澡、理發(fā)、剪指甲（危急病員須先行搶救，以后在病房內(nèi)進行）（2） 病員進入病房前應測體溫，如遇發(fā)熱的病員應判明發(fā)熱原因。決定是否進入病房或入隔離室待查。（3） 病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。（4） 無預診室可在進病房后當日進行衛(wèi)生清潔工作。31病房（1） 病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按隔離消毒原則處理。（2） 病房經(jīng)常保持整潔，陽光充足，空氣流通，溫度保持1820、濕度5060%為宜，床鋪保持干燥、清潔、平整。（3） 住院病員應經(jīng)常沐浴或擦澡、理發(fā)、洗發(fā)和剪指甲等。（4） 患者用過一次性臉盆

34、、餐具、便器，有傳染病的患者（如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等）每次臉盆、澡盆使用后應及時擦洗與消毒。（5） 被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用恰當?shù)姆椒ㄟM行浸泡消毒洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。（6） 住院病員衣服、被服隨時更換。病員出院（包括轉科、轉院）做好床單位的終末消毒與處理。加強病房管理，嚴格執(zhí)行消毒制度，對表面抗原、E抗原、核心抗體陽性等傳染病患者或可疑傳染病患者，轉到傳染科病房住院治療，防止院內(nèi)感染。（7） 病房內(nèi)的清潔工具如拖布、抹布等應嚴格分區(qū)使用，并有標志。32傳染病房（或隔離病室）：除嚴格執(zhí)行病房的各項有關規(guī)定外：（1） 傳染病房的設立應盡

35、量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設在同一院內(nèi)。（2） 每一病房收治同一病種的病員，病員不能隨意離開病房。得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動。（3） 傳染病病員一般禁止探視，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護士長決定。（4） 進入傳染病房須穿隔離衣和隔離鞋，嚴禁穿隔離衣外出。（5） 傳染病房的地面、墻壁、床單等應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須作終末消毒。工作人員的手在診查、處置病人后及就餐前流水沖洗并消毒。工作人員應定期進行大便培養(yǎng)、大便常規(guī)檢查、咽試紙培養(yǎng)。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直到檢疫期滿為止。33病員衣物、用品、污物清洗消毒（1） 污物應置于指定地點，容器按規(guī)定消

36、毒處理。（2） 各種污物應經(jīng)指定路線送出。（3） 各種廢物均按特種垃圾進行處理。（4） 傳染病房污衣、被服等經(jīng)專門的傳染科洗漿房按規(guī)定清洗、消毒（5） 供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)傳染病員或可疑者使用過的醫(yī)療器械應包好并有鮮明標記，及時進行單獨消毒處理。對高壓滅菌器必須進行工藝、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，定期進行滅菌效果監(jiān)測。（6） 對洗凈消毒過的衣物、被服，定期作采樣細菌培養(yǎng)，并登記備查。（7） 醫(yī)院的洗衣房應建立保潔消毒管理制度。（十六）醫(yī)院感染管理制度1醫(yī)院感染管理制度（1） 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治實施細則的有關規(guī)定。（2） 建立

37、健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織、配備專（兼）職人員，負責日常工作。（3） 醫(yī)院要指定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。（4） 對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。（5） 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育。（6） 醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、新生兒病房、治療室等）和重點部位的保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。（7） 建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。2醫(yī)院感染管理監(jiān)測控制制度（1） 組織及人員：接受醫(yī)院感染管理小組的管理，由專職護士及各病室監(jiān)控護士負責采樣，

38、由檢驗科細菌實驗室負責各種標本的微生物學檢驗。（2） 采樣和檢驗方法，嚴格按衛(wèi)生部醫(yī)院消毒技術規(guī)范執(zhí)行。（3） 醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測項目和頻率A空氣監(jiān)測：層流室和層流手術室每周1次；普通手術室、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒室、供應室、采血室、介入室內(nèi)窺鏡室每月1次；其他病區(qū)每季度1次。B物體表面和工作人員的手：重點科室每月1次，其他科室隨機抽樣。（4） 消毒滅菌效果監(jiān)測A使用中的消毒劑、滅菌劑：生物監(jiān)測滅菌劑每周1次；消毒劑每季度1次；化學監(jiān)測應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測。B壓力蒸汽滅菌：工藝監(jiān)測應每鍋進行；化學監(jiān)測應每包進行；生物監(jiān)測應每月進行。予真空壓力蒸汽滅菌器

39、每天滅菌前進行B-D試驗。C 還氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。D各種消毒后的內(nèi)窺鏡應每季度進行監(jiān)測，各種滅菌后的內(nèi)窺鏡和滅菌物品每月進行監(jiān)測。檢測。（5） 紫外線燈管：日常監(jiān)測應有燈管應用時間、累計照射時間記錄并簽名，照射強度監(jiān)測，每半年1次。（6） 動態(tài)空氣消毒機過濾網(wǎng)每月清洗一次，并做好記錄。（7） 各病室應建立監(jiān)測控制制度，有監(jiān)測記錄，根據(jù)結果有整改措施。（十七）醫(yī)囑制度1由具有注冊處方權的醫(yī)師簽名開具的書面醫(yī)囑方為有效。實習醫(yī)師的醫(yī)囑必須有注冊處方權的帶教醫(yī)師簽名。2醫(yī)囑要求及時，格式規(guī)范，內(nèi)容完整，字跡清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改，醫(yī)囑需經(jīng)兩人查對、簽名。如須更改或撤銷時，應在更改處用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行、停止和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，需經(jīng)護士查對無誤后