2型糖尿病防治指南治療篇

1、中國2型糖尿病防治指南2013年版,治療篇,目錄,糖尿病的標準治療 并發(fā)癥的治療 轉診 胰島素注射,初診糖尿病的處理方案,建立糖尿病檔案 病史、體檢、輔助檢查 制定綜合治療方案 最初的治療目標 隨診方案 飲食計劃 運動計劃,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P686,糖尿病的標準治療制定綜合控制目標,指毛細血管血糖；* HbA1c：糖化血紅蛋白； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質指數,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).457,飲食計劃總熱量,理想體重（kg）=身高（cm）-105 每日所需要的總熱量=理想體重每公斤體重需要的熱量,中國2型糖尿病

2、防治指南 基層版：P678,飲食計劃3大營養(yǎng)素分配,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P678,飲食計劃注意事項,合理安排餐次 一日至少三餐，主食及蛋白質等均勻分配，并定時定量 易出現低血糖者 ，在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐 睡前加餐除主食外，可選用蛋白質食品 限制飲酒 腎功能損害者，以優(yōu)質動物蛋白為主，限制植物蛋白 血糖控制滿意時可在兩餐間食用適量水果 飲食新鮮、清淡、全面,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P678-679,增加胰島素敏感性,減少心血 管危險因素,控制血糖,減輕體重,提升幸福感,運動療法糖尿病患者獲益多,中國2型糖尿病防治指南(2013年版)：P459,運動療法運

3、動方式及強度,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P679,運動強度應保持心率（次/分鐘）=（220-年齡） 6070,運動療法適應癥及禁忌癥,適應癥 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 體重超重的2型糖尿病 穩(wěn)定的1型糖尿病 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,禁忌癥 急性并發(fā)癥 急性感染 酮癥或酮癥酸中毒 頻發(fā)低血糖 慢性并發(fā)癥 嚴重糖尿病腎病 嚴重的眼底病變 嚴重的糖尿病神經病變 糖尿病足 心腦血管病變 新近發(fā)生的血栓 伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重 頻繁發(fā)生的腦供血不足,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P679,運動療法注意事項,運動以簡單和安全為主，運動的時間和強度相對固定 從吃第一口飯算起，推薦在飯后1

4、2小時左右開始運動 不推薦早餐前運動/或僅為較輕松的熱身運動 開始階段時間可以稍短，5-10分鐘/次，以后視身體條件逐步延長至約3060分鐘/次 建議每次運動前做510分鐘低強度熱身運動 ，運動結束后做510分鐘恢復運動 運動的時間在達到應有的運動強度后應堅持2030分鐘 每周至少應堅持35次中低強度的運動,1.中國2型糖尿病防治指南 基層版：P679-680. 2.糖尿病運動治療指南 2012：P38, P56, P91,切忌空腹運動,2型糖尿病高血糖治療路徑,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).458,注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1

5、,口服降糖藥物不同類藥物可聯合使用,注：DDP-4:二肽基肽酶-4；TZDs：噻唑烷二酮類,中國2型糖尿病防治指南(2013年版）.P460-461,胰島素起始治療,基礎胰島素,預混胰島素,中效胰島素,長效胰島素類似物,預混人胰島素,預混胰島素 類似物,不必停用胰島素促分泌劑 起始劑量0.2U/kg/d 35天調整一次，每次14U至達標,可選擇每日12次的注射方案 當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑 1型停在蜜月期階段，可短效使用預混胰島素每日23次注射,胰島素治療方案胰島素起始治療方案,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.463,胰島素治療方案起始胰島素治療(1,當使用每日2

6、次注射方案時，應停用胰島素促泌劑,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.462,胰島素治療方案起始胰島素治療(2,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.461,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.463,胰島素治療方案胰島素強化治療方案,基礎餐時胰島素每日1-3次注射 血糖監(jiān)測方案需每周至少天，每天-點血糖監(jiān)測,每日2-3次預混胰島素,預混人胰島素每日2次或預混胰島素類似物每日2-3次：血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天3-4點血糖監(jiān)測。根據睡前和餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3-5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4U，直到血糖達標,胰島素強化治療的一種形式，需要使

7、用胰島素泵來實施治療 經CSII給入的胰島素在體內的藥代動力學特征更接近生理性胰島素分泌模式 在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物,胰島素治療方案胰島素短期強化治療方案,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.462,胰島素泵-持續(xù)皮下輸注胰島素(CSII)低血糖風險少,適用人群 1型糖尿病患者 計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者 需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者 血糖監(jiān)測 起始3天，至少8次/日，即三餐前和餐后、22點、次日凌晨3點 血糖趨于穩(wěn)定達標，4次/日，即空腹、午餐后、晚餐前、22點 血糖達標并基本穩(wěn)定，2次/日，即空腹和餐后(任選一餐) 血糖

8、達標并穩(wěn)定，自我感覺良好，3次/周，其中一次必須是空腹血糖 注意事項 只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物 根據血糖及時調整胰島素劑量 新注射部位與原注射部位應相隔23厘米以上,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.462 中國2型糖尿病防治指南 基層版：691,其他治療方法,胰高糖素樣多肽-1(GLP-1) 增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌 延緩胃排空，抑制食欲 我國已上市的有：艾塞那肽、利拉魯肽 手術：主要用于肥胖伴2型糖尿病的患者 可調節(jié)胃束帶術： 2型糖尿病緩解率 60% 胃旁路術(RYGBP)：2型糖尿病緩解率 83,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.461，465,合并

9、癥的治療,降壓 ACEI或ARB為首選藥物 大于18歲的非妊娠患者血壓應控制在140/80 mm Hg以下 調脂：將降低LDL-作為首要的目標 有明確的心血管疾?。篖DL-C的控制目標是. 1.7mmol/L 無心血管疾患但有以下情況也需他汀類調脂藥 無心血管疾病，但年齡超過歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂異?；虻鞍啄?, LDL-C的控制目標是LDL-C 2.6mmol/L 。 對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在歲以下），如果患者LDL-C 2.6mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療。

10、 LDL-C的控制目標是 2.6mmol/L,中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）.474，468,目錄,糖尿病的標準治療 并發(fā)癥的治療 轉診 胰島素注射,急性并發(fā)癥糖尿病昏迷,快速檢測血糖 血糖3.9mmol/L糖尿病低血糖昏迷 病因：降糖藥物劑量過大、未按時進食，或進食過少、運動量增加、空腹飲酒等 若低血糖糾正后意識仍未恢復/或出現神經精神癥狀，需及時轉上級醫(yī)院診治 血糖高高血糖危象 包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲綜合征(HHS) 誘因：藥物減量不當、飲食不當、急性感染等 處理原則：補液、胰島素、補鉀、補堿治療和對癥支持治療 鑒別診斷 DKA、HHS、低血糖、乳酸性酸中毒、

11、腦卒中并發(fā)應激性高血糖,中國2型糖尿病防治指南 基 463，466,低血糖診治流程,意識障礙者,意識清楚者,口服1520 g糖類食品(葡萄糖為佳,給予50%葡萄糖液20 ml靜推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注,血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質食物,血糖仍3.0 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射,每15 min監(jiān)測血糖1次,低血糖已糾正: 了解發(fā)生低血糖的原因,調整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內的血糖控制目標 注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病 建議患者經常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測 對患者實施糖尿病教育,攜帶糖

12、尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓,懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理,血糖仍3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 ml靜脈注射,低血糖未糾正： 靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素 注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注 意識恢復后至少監(jiān)測血糖2448 h,中國2型糖尿病防治指南(2013年版) ：P464,慢性并發(fā)癥糖尿病腎病,篩查/隨訪 1次/年 尿常規(guī)、微量白蛋白尿 單次隨機尿標本，尿白蛋白/肌酐(比值) 異常者，3月內復查 血肌酐(Scr)、估算的腎小球濾過率

13、(eGFR,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P467,早期嚴格控制血糖和血壓，可防止/延緩糖尿病腎病的發(fā)展,糖尿病腎病的治療,改變生活方式 低蛋白飲食 腎功能正常者，蛋白入量為 0.8g/kg/d GFR下降者，蛋白入量為 0.60.8 g/kg/d，以優(yōu)質動物蛋白為主 蛋白攝入量 0. 6 g g/kg/d，應適當補充復方-酮酸制劑 控制血糖 優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素 控制血壓、糾正血脂異常 控制蛋白尿 首選腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑 血Cr 3 mg/dl者，不推薦ACEI 透析治療和移植 eGFR 1520 ml/min或S

14、cr 5mg/dL時， 腹透/血透 有條件的糖尿病患者可行腎移植/胰-腎聯合移植,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P467-468,慢性并發(fā)癥糖尿病視網膜病變,危險因素 糖尿病病程、高血糖、高血壓及血脂紊亂等 其他眼病 白內障、青光眼、視網膜血管阻塞及缺血性視神經病變等 篩查/隨訪,NPDR：非增殖期糖尿病視網膜病變,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P468. 中國2型糖尿病防治指南 基層版683,糖尿病視網膜病變的治療,良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩的進展。 突發(fā)失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR ，或任何PDR的糖尿病患者，應

15、轉診到對糖尿病視網膜病變診治有豐富經驗的眼科醫(yī)生。 激光光凝治療能夠減少高危PDR 、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風險。 抗血管內皮生長因子(VEGF)治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者。 視網膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療 不會增加視網膜出血的風險。 非諾貝特可減緩DE進展、減少激光治療需求,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P468-469,慢性并發(fā)癥糖尿病神經病變(DPN,流行病學數據 2型糖尿病診斷10年內，60%90%的患者有不同程度的神經病變 是導致糖尿病足和截肢的主要原因 癥狀 遠端對稱性多發(fā)性神經病變：對稱性下肢肢端感覺異常、四肢肌張力減弱、

16、關節(jié)變形 自主神經病變：排汗異常、胃腸功能失調、持續(xù)性心動過速/直立性低血壓、尿失禁和尿潴留 、光反射減弱或消失 顱神經病變：動眼神經麻痹(同側上眼瞼下垂和眼球運動障礙)，滑車神經癱瘓(同側眼球內斜視) 神經根病變：胸、背、腹束帶感，疼痛和感覺障礙 體征 跟腱反射、震動覺減弱或消失；針刺和溫度覺減弱；臥立位收縮壓差超過 30mmHg,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P450. 中國2型糖尿病防治指南 基層版 P683,DPN保持血糖穩(wěn)定是預防和治療的關鍵,預防 一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓 定期篩查及病情評價：診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN；病程較長，或合并

17、微血管并發(fā)癥的，應每隔36月進行復查 對癥治療：治療痛性糖尿病神經病變 抗驚厥藥(普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平)、抗憂郁藥物(度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等)、阿片類藥物(曲馬多和羥考酮)和辣椒素(capsaicin)等 轉診 癥狀嚴重、治療效果無改善者，轉上級醫(yī)院進一步治療 長期治療和隨訪方案由上級醫(yī)院制定,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P469-470 中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684,DPN篩查流程,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P693,癥狀：感覺異常等 體征：感覺、踝膝反射 尼龍絲觸覺，針刺覺、VPT,無癥狀體征， 感覺正常,無神經病變,年度隨

18、訪,有癥狀無體征， 有體征無癥狀,有癥狀體征， 除外其他原因,TSA-2 肌電圖,DPN,VPT：震動感覺閾值檢查；TSA：定量感覺障礙檢測分析,慢性并發(fā)癥糖尿病足病,分類 高危足 糖尿病足潰瘍：足部的感染、潰瘍和/或深層組織破壞,中國2型糖尿病防治指南 基層版：693,糖尿病足病積極預防和有效治療足潰瘍可明顯降低截肢率,預防 定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素 1次/年 檢查足部有無畸形、胼胝、潰瘍和皮膚顏色變化 足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等 篩查下肢動脈病變與周圍神經病變 教育患者及其家屬和有關醫(yī)務人員進行足的保護 無足病危險因素者預防教育 有足病危險因素者由糖尿

19、病足病專業(yè)人員給予教育與管理 穿著合適的鞋襪 去除和糾正容易引起潰瘍的因素,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P472-473 中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684,糖尿病足病的治療,首先要鑒別潰瘍的性質 全面評估患者全身情況及足部情況 嚴格控制血糖、血壓、血脂及血液流變學改變 治療糖尿病周圍神經病變 治療糖尿病下肢動脈病變 對于神經性潰瘍，主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P473 中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684,糖尿病足潰瘍的治療,缺血性潰瘍解決下肢缺血問題 輕度中度缺血者，內科治療 嚴重者，介入治療或血管外科成形手術

20、 合并感染 及時去除感染和壞死組織 據創(chuàng)面的性質和滲出物的多少，選用合適的敷料 在細菌培養(yǎng)的基礎上選擇有效的抗生素 及時轉診給糖尿病足病?？苹蛘堁芡饪啤⒐强?、創(chuàng)面外科等相關專科會診,患肢或患足皮膚顏色急劇變化 局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現 新發(fā)生的潰瘍 原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨組織,播散性的蜂窩組織炎 全身感染征象 骨髓炎,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P473,糖尿病足病的篩查流程,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：471,ABI：踝肱指數；TBI：趾肱比值； LEAD：下肢動脈病,特征 糖尿病患者患病危險性 2-4 倍 病變更嚴重、更廣泛、預后更差和發(fā)

21、病年齡更早 篩查 1次/年 治療 良好控制血糖、血壓、血脂 抗血小板治療 阿司匹林 75150 mg/d，用于二級預防/中高危心血管風險患者的一級預防 轉診 病情嚴重者轉診上級醫(yī)院相應?？?心血管科或神經內科,慢性并發(fā)癥心腦血管病,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P473-474 中國2型糖尿病防治指南 基層版：P684，P692,老年糖尿病,特征 60歲(WHO界定65歲)的糖尿病患者(包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者) 患病率為20.4%，主要為2型 進入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長，慢性并發(fā)癥常見 急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，常同時與其他疾病伴發(fā)，易誤診

22、或漏診 患者對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。反復低血糖發(fā)生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發(fā)嚴重心腦血管事件 可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其他伴隨疾病 病情隱匿，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率高 特殊表現 糖尿病肌病、精神心理改變、多汗、神經性惡病質、認知功能減退等,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P480 中國2型糖尿病防治指南 基層版：P685,老年糖尿病的治療,治療目標 適度放寬標準 治療方案 飲食、運動方案個體化 降糖藥物的選擇要綜合考慮患者高血糖的程度和特點、其他臟器功能、認知功能、監(jiān)測及支持條件、價格因素等 積極宣教,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）：P481 中國2型糖尿病防治指南 基層版：P685-686,目錄,糖尿病的標準治療 并發(fā)癥的治療 轉診 胰島素注射,糖尿病患者的雙向轉診,中國2型糖尿病防治指南 基層版：P687,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,上級醫(yī)院,目錄,糖尿病的管理 糖尿病的標準治療 并發(fā)癥的治療 轉診 胰島素注射,胰島素注射的規(guī)范步驟,中國糖尿病藥物注射技術指南2011版：P52,核對胰島素類型 和注射劑量,安裝胰島素筆芯,預混胰島素 需充分混勻,根據胰島素注射筆針頭 的長度明確是否捏皮及 進針的角度，絕大多數成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直