感染性腹瀉的防治

1、感染性腹瀉的防治,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染性疾病科 竇雯雯,感染性腹瀉的定義,由病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲引起的、以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道感染性疾病 每日排便3次或以上，且糞便性狀異常，如稀便、水樣便，黏液便、膿血便或血便等 目前，最嚴(yán)重的問題是病原菌的耐藥,腹瀉癥候群病原譜構(gòu)成,腸道生理及病理生理,水的交換： 水的分泌及吸收是被動方式進(jìn)行。 水是伴隨Na的主動吸收而吸收。 Cl的主動分泌而分泌。 離子交換：Na+、Cl-、糖、aa等的分泌吸收是 主動 方式，需要Na-K-ATP酶。 Na是主動吸收的主要離子柱狀上皮細(xì)胞。 Cl 是主動分泌的主要離子隱窩細(xì)胞。 病理生理：Na、水吸收減少；

2、或Cl、水的分泌 增加的過程,感 染 性 腹 瀉,毒素,侵襲,小腸,結(jié)腸,功能改變,組織壞死,水樣便,膿血便,病原體,感染性腹瀉*的診斷原則,依據(jù)患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。 確診必須有病原學(xué)的證據(jù),霍 亂,霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，發(fā)病急、傳播快，是亞洲、非洲大部分腹瀉的重要原因，屬國際檢疫傳染病，在我國屬于甲類傳染病,霍亂流行概況,19 世紀(jì)初至今已引起7 次世界性大流行。1817年至1923年的百余年間，在亞、非、歐、美、澳等發(fā)生的六次世界性霍亂大流行是由古典生物型引起的，給人類帶來巨大的災(zāi)難。1961年開始的第七次世界性霍亂大流行，是由埃爾托生物型

3、霍亂弧菌引起的，至今已波及五大洲140個以上的國家和地區(qū)，報告病例數(shù)在400萬以上，目前尚無停息的跡象,1992年10月印度和孟加拉相繼發(fā)生一種由O139群霍亂弧菌引起的新型霍亂暴發(fā)和較大流行，這型霍亂隨后在亞洲傳播，至今已有印度、孟加拉、中國、巴基斯坦、泰國、馬來西亞、緬甸、尼泊爾、新加坡、斯里蘭卡、香港等國家和地區(qū)報告發(fā)生O139霍亂病例。2003年，WHO報告45個國家111575例病例,流行病學(xué),傳染源：病人和帶菌者是主要傳染源，其中輕型和隱性感染者在疾病的傳播上起著重要作用。 傳播途徑：病人及帶菌者的糞便或排泄物污染水源或魚蝦等水產(chǎn)品后可引起霍亂暴發(fā)流行。日常生活接觸和蒼蠅亦起傳播作

4、用。 易感人群：普遍易感，本病隱性感染較多，病后可獲得一定的免疫力。 流行季節(jié)與地區(qū)：夏秋季，7-10月為多，流行地區(qū)主要是沿海一帶,發(fā)病原理,霍亂弧 菌,經(jīng)過胃,小 腸,依靠tcpA介導(dǎo)粘附于腸粘膜表面， 迅速繁殖，產(chǎn)生腸毒素,霍亂腸毒素,主要致 病 物質(zhì),引起腸 液 過度分 泌,腹 瀉,霍亂腸毒素是致病的主要原因,病理生理,水的丟失：引起程度不等的脫水，嚴(yán)重者引起周圍循環(huán) 衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障礙。病人每天 大便的排出量為： 輕型：10003000ml； 中型：40008000ml； 重型：8000ml，有的可達(dá)18000ml。 電解質(zhì)丟失：霍亂病人的糞便為等滲性的，其電解質(zhì)

5、的 含量為：鈉：135mmol/L 氯：100mmol/L 鉀：15mmol/L 碳酸氫根：45mmol/L。 注意：其中的鉀和碳酸氫鹽的濃度是血漿的2-5倍。 導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為1 3天，短者36小時，長者7天,典型臨床經(jīng)過分為三期 1. 瀉吐期: (1) 先瀉后吐 (2) 特征性的糞便: “米泔水樣”便并含有少量黏液,無糞臭味，有腸道出血可見洗肉水樣便。 (3) 無腹痛、無里急后重 、無發(fā)熱、數(shù)次至十余次，持續(xù)數(shù)小時至12天。 (4)嘔吐：腹瀉后，多為噴射狀，起初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴(yán)重時為米泔水樣,2.脫水期:此期一般為數(shù)小時至23天 脫水 循環(huán)衰竭

6、，休克 尿毒癥、代謝性酸中毒 低血鈉: 嚴(yán)重的肌肉痙攣 （腓腸肌、腹直肌肌肉強(qiáng)直） 低血鉀：肌張力減弱、腱反射減弱或消失、鼓腸、心律失常,3.恢復(fù)期或反應(yīng)期：脫水糾正后，約有1/3的病人出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，約38-39，13天自行消退，兒童多見。與毒素的回吸收有關(guān)。脫水糾正后，臨床癥狀逐漸消失,臨床分為三型 (1) 輕型: 排便每日小于10次, 血壓、脈搏和尿量正常 (2) 中型: 排便每日在10到20次，血壓在 9070mmHg, 24小時尿量小于500ml（少尿） (3) 重型: 收縮壓小于70mmHg，24小時尿量小于 50ml（無尿,霍亂病人臨床分型,煩躁，聲嘶，口渴,眼窩深陷，兩頰深凹,洗

7、衣工手,皮膚干皺、濕冷無彈性,舟狀腹,干性霍亂,少見 急性起病 無腹瀉和嘔吐 迅速出現(xiàn)中毒性休克而死亡 通過尸檢證實(shí),并發(fā)癥,急性腎功能衰竭：由于嚴(yán)重脫水導(dǎo)致休克，引起腎臟缺血、缺氧，最終導(dǎo)致腎前性或腎性功能衰竭。腎性腎功能衰竭 多發(fā)生在病后79天。 低鉀綜合征：由于嚴(yán)重的腹瀉及嘔吐，引起鉀離子的丟失。 表現(xiàn)為：腹脹、肌張力減退、腱反射遲鈍或消失、心音低鈍、心律不齊、早搏、心動過速等。心電圖OT間期延長，T波平坦，出現(xiàn)U波。血清鉀3.5mmol/L,3.急性肺水腫：代謝性酸中毒可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓和肺水腫，或大量的不含堿的鹽水快速輸入，也可加重肺循環(huán)高壓，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭。表現(xiàn)為：胸悶、咳嗽、呼

8、吸困難、 端坐呼吸、發(fā)紺、粉紅色泡沫樣痰、心率快、肺部可聞及濕羅音。 4.酸中毒：大量腸液的丟失，引起代謝性酸中毒，加重病情。 5.早產(chǎn)及流產(chǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查,1.一般檢查 血常規(guī)及生化檢查 失水引起血液濃縮，RBC和WBC計數(shù)均升高，尿素氮、肌酐升高，而碳酸氫離子下降。治療前由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移，血清鉀可在正常范圍，當(dāng)糾正酸中毒后鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)而出現(xiàn)低鉀血癥。 尿常規(guī)可有少量蛋白，鏡檢有少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型 大便常規(guī)可見黏液和少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞,2血清學(xué)檢查：該法主要用于流行病學(xué)的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性的可疑病人的診斷。抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高有診斷意義。 3病原學(xué)檢查：糞便涂

9、片染色 動力試驗(yàn)和制動試驗(yàn) 增菌培養(yǎng) 核酸檢測均可以為診斷提供可靠確診證據(jù),霍亂弧菌O139,1. 流行病學(xué)：1992年10月1993年，在印度及孟加拉發(fā)生了前所未有的霍亂樣的大流行，后被證實(shí)為O139，已被國際腹瀉疾病研究中心所認(rèn)可。 2. 致病性：外毒素是主要的致病物質(zhì)。 3. 臨床特征：大多數(shù)病例出現(xiàn)重度腹瀉，伴有劇烈嘔吐，發(fā)熱、腹痛多見。重度脫水者占55% 94%，死亡率達(dá)5%。 4. 治療：同O1群,治療原則,以靜脈或口服補(bǔ)充液體及電解質(zhì)為 主； 以抗菌藥物及抑制腸道分泌藥物 為輔； 強(qiáng)制性嚴(yán)格隔離,液體療法的原則：早期快速足量； 先鹽后糖； 先快后慢； 糾酸補(bǔ)鈣； 及時補(bǔ)鉀,液體療

10、法（靜脈,液體種類：541溶液：NaCI 5g，NaHCO3 4g，KCI 1g，GS10g ，最常用。另外生理鹽水；3:2:1液； 2:1液。 2. 補(bǔ)液量： 成人 兒童 輕度：3000-4000ml 100-150ml/Kg 中度：4000-8000ml 150-200ml/Kg 重度：8000-12000ml 200-250ml/Kg 速度：(1)成人：脫水嚴(yán)重者，開始40-80ml/min，后 20-30ml/min，直至血壓穩(wěn)定，脈搏有力， 再減慢速度。必要時 開通2-3條輸液途徑。 (2)兒童：開始4歲以上20-30ml/min； 4歲以下10ml/min。 以后根據(jù)血壓及脈搏情況

11、調(diào)整,液體療法（口服,霍亂病人腸道對葡萄糖的吸收能力并無改變，在吸收葡萄糖 的同時增進(jìn)氯化鈉及水的吸收口服補(bǔ)液的理論依據(jù)。 國際衛(wèi)生組織推薦的ORS液的配方為： 葡萄糖： 20g 氯化鈉： 3.5g +水1000ml 碳酸氫鈉：2.5g 氯化鉀： 1.5g,抗菌治療,目的：可縮短病程、減少腹瀉次數(shù)和迅速從糞便中清除病原菌。 目前常用藥物：O1群： 環(huán)丙沙星 250mg-500mg bid、 諾氟沙星200mg bid 連用3天 復(fù)方磺胺甲噁唑 2# bid O139群對四環(huán)素、氨芐西林、氯霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星敏感，可選用,腸出血性大腸桿菌O157:H7感染,大腸桿菌O157:H7認(rèn)知度問題？

12、 抗生素的應(yīng)用問題,O157:H7 暴發(fā)流行,1982年美國首次報道食物中毒病例 相繼在英國、加拿大等多個國家發(fā)生暴發(fā)流行 1996年日本報告病例逾萬例，死亡9例 19992000年我國蘇、魯、皖、豫部分地區(qū)發(fā)生了大腸桿菌O157:H7感染性腹瀉的暴發(fā) 2000年后報告暴發(fā)和散發(fā)病例的國家和地區(qū)不斷增多，逐年上升趨勢 2006年美國暴發(fā),波及5個州，報告病人71例受到污染的菠菜造成的食源性傳播,我國O157:H7監(jiān)測概況,近年低發(fā) 病人散發(fā)、傳染源持續(xù)存在 病人各地散發(fā)，零星報告 動物感染：河南、山東、江蘇 同一村莊牛/羊群群體感染 食品污染：河北、江蘇、福建 市場生肉、水產(chǎn)品、餐廳配菜（玉米

13、粒、胡蘿卜） 存在暴發(fā)風(fēng)險,發(fā)病機(jī)制,1.O157:H7具有粘附和產(chǎn)毒的特性。 2.粘附和繁殖的部位：盲腸和結(jié)腸。 3.Vero毒素：具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒、腸毒素作用。 腸上皮出血性腸炎； 內(nèi)皮、RBC、PLT溶血性尿毒綜合癥； 腎小管上皮細(xì)胞腎功衰竭； 刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放VIII因子出現(xiàn)血栓形成性血小板減少性紫 癜； 副交感N的興奮性增加竇緩。 4. 內(nèi)毒素：裂解后可釋放內(nèi)毒素，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 故認(rèn)為Vero毒素與內(nèi)毒素的協(xié)同作用， 是致病的主要機(jī)理,臨床特征,該病的潛伏期為：2 7日（平均4日）。 急性起病，劇烈腹痛和非血性腹瀉，數(shù)天后 發(fā)生血性腹瀉，低熱或不發(fā)熱，嚴(yán)重者一周 后發(fā)生溶血性

14、尿毒綜合征，并可出現(xiàn)竇性心動過緩、驚厥和血小板減少性紫癜。 溶血性尿毒綜合癥（HUS）的高危因素：應(yīng)用抗動力藥物、血性腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、WBC增高、老年人及年齡較小的兒童,臨床醫(yī)生高度警惕,任何急性腹瀉出現(xiàn)血樣便或腹瀉后出現(xiàn)溶血性尿毒綜合癥的患者，均應(yīng)考慮O157：H7的感染。 病原學(xué)檢查。 * 要求：在高發(fā)季節(jié)（6-9月），有瀉必檢；非高發(fā)季節(jié)，對有血便或血性腹瀉的 進(jìn)行檢查,抗生素的應(yīng)用,目前尚未定論。 *體外研究發(fā)現(xiàn)： 抗生素促使細(xì)菌釋放Vero毒素， 增加HUS的危險； 不能縮短病程和減少并發(fā)癥。 目前我國原則上禁止抗生素的應(yīng)用,治 療,治療原則：強(qiáng)調(diào)糾正脫水、 支持療法及對癥處理 的

15、重要性。原則上禁用抗生素,溶血尿毒綜合征的處理：補(bǔ)液、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)、 糾正貧血等對癥處理外，無有效的治療方法，嚴(yán)重 者可進(jìn)行血液透析,細(xì) 菌 性 痢 疾,細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，故亦稱為志賀菌病。菌痢主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季節(jié)可引起流行。其主要病理變化為直腸乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排粘液膿血便以及里急后重等，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病,疫情報告,我省細(xì)菌性痢疾疫情總體平穩(wěn)，呈現(xiàn) 明顯的季節(jié)性和地區(qū)性，即夏秋季節(jié)高發(fā)，沿海地區(qū)明顯高于內(nèi)陸.近年來無死亡病例報告。 細(xì)菌性痢疾屬乙類傳染病，要求24

16、小時內(nèi)上報至疾病控制中心。 發(fā)病人群：散居兒童報告發(fā)病最多，其他依次是農(nóng)民、學(xué)生、工人、離退休人員、幼托兒童、家務(wù)待業(yè)等,致病機(jī)制,1.局部癥狀取決于細(xì)菌的粘附及侵襲力，在腸 粘膜上皮細(xì)胞及固有層中繁殖，致腸粘膜炎癥反 應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙。腸粘膜炎癥、壞死 和潰瘍腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重。 2.全身癥狀取決于內(nèi)毒素，引起發(fā)熱及中毒癥 狀。在中毒性菌痢中起主要作用。 * 中毒性菌痢是機(jī)體對內(nèi)毒素的強(qiáng)烈過敏反應(yīng)， 血中兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)增多，導(dǎo)致 全身的小血管痙攣引起急性微循環(huán)障礙。 內(nèi)毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起DIC及血栓形成，加重微循環(huán)障礙,臨床特點(diǎn),腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿

17、血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延,中毒性菌痢的臨床表現(xiàn),多見于兒童（體質(zhì)較好），急驟、兇險，T40以上嚴(yán)重的毒血癥、休克、和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。而腸道的癥狀輕微甚至開始無腹瀉及腹痛癥狀，易誤診。 分三型： 1.休克型：感染性休克。全身血管痙攣。 2.腦型：嚴(yán)重的腦部癥狀。腦部血管痙攣致缺血、缺 氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者腦疝。 3.混合型；以上兩種表現(xiàn)，最兇險，病死率高,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī)WBC高、N高、可見中毒顆粒。 2.糞常規(guī)WBC、RBC、膿Cell、吞噬Cell。 3.細(xì)菌學(xué)大便培養(yǎng)。確診的依據(jù),中

18、毒性菌痢的治療,1.病原治療氟喹諾酮及三代頭孢靜滴。 2.休克型抗休克。 (1)擴(kuò)容糾酸； (2)血管活性藥物； (3)保護(hù)重要臟器； (4)短期應(yīng)用激素。 3.腦型： (1)脫水； (2)防治呼吸衰竭,傷寒及副傷寒,古老而有嶄新的話題！ 在我們身邊放走了多少病人？ 怎樣應(yīng)對？ 長期發(fā)熱病人怎樣處理？ 能否暴發(fā)流行,流行病學(xué)統(tǒng)計,世界、全國總的發(fā)病趨勢是下降的，發(fā)達(dá)國家如美國、西歐、日本等的發(fā)病率已降到0.43.7/10萬，重點(diǎn)在輸入病例的控制。 我國呈散發(fā)狀態(tài),時間分布,地區(qū)發(fā)病呈不均衡性，全年各月都有病例，但以夏秋季為高峰（810月,分布地點(diǎn),2010年13市29縣（市、區(qū),分布地點(diǎn),20

19、11年17市40縣（市、區(qū),發(fā)病人群,流行特點(diǎn)為：各年齡組均可發(fā)病高發(fā)年齡段為2040歲，全國以散發(fā)為主。 參考文獻(xiàn)：暴發(fā)流行，其中以水型暴發(fā)為主，食物型暴發(fā)約1015%，從沙門氏菌收集到的菌種傷寒沙門氏菌25%，副傷寒甲占1%，副傷寒乙占2%，丙型副傷寒僅0.4,傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 清除困難， 易復(fù)發(fā) 引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng)肝脾腫大，傷寒腸 菌血癥和內(nèi)毒素血癥全身中毒癥狀 膽囊感染 可長期攜帶，慢性帶菌者,病理生理特點(diǎn),初期：病程第1周，起病緩慢、癥狀無特異性，發(fā)熱階梯形上升，可畏寒、少寒戰(zhàn)，有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達(dá)到39-40度,臨床表現(xiàn),增生腫脹 潰瘍,圖 4-

20、4-2 傷寒腸,臨床表現(xiàn),極期：病程第2-3周、并發(fā)癥多在本期出現(xiàn) 發(fā)熱：稽留熱、持續(xù)發(fā)熱 消化道癥狀：納差、腹部隱痛不適、腹脹、便 秘、少數(shù)患者可有腹瀉為水樣便。右下腹可有 深壓痛。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān)，表情淡 漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽力下降，嚴(yán)重 時可出現(xiàn)譫妄、頸項強(qiáng)直、甚至昏迷,循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈 肝脾腫大：脾腫大較肝腫大更常見 玫瑰疹：淡紅色斑丘疹，直徑2-4mm，量少，主要分布在胸腹部，多在2-4天內(nèi)消失 口訣：高熱無欲玫瑰疹腹脹緩脈肝脾腫,緩解期：為病程第4周。體溫下降、神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀減輕。本期小腸仍處于潰瘍期，還有可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。 恢復(fù)期：為病程第5周,主要并發(fā)癥,腸出血：多見于第二、三病周，消化道出血癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)低血容量休克，體溫驟降后回升。腹瀉者易發(fā)生。 腸穿孔：右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、休克?？捎懈邿?、腹膜炎癥狀。白細(xì)胞總數(shù)升高。 中毒性肝炎：以ALT升高為主，黃疸1-3%，肝功能異常程度與肝腫大程度無關(guān)。 中毒性心肌炎：常在第2-3病周。 支氣管炎及肺炎 溶血性尿毒綜合征病程的第1-3周。 其他：精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如感染性精神病、虛性腦膜炎、神