產(chǎn)后出血新進(jìn)展

1、產(chǎn)后出血新進(jìn)展產(chǎn)后出血診療進(jìn)展肖兵,熊慶(四川省婦幼保健院,四川成都610031) 產(chǎn)后出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,特別是在非洲和亞洲的發(fā)展中國(guó)家,常占孕產(chǎn)婦死亡原因的第1位。產(chǎn)后出血在世界范圍內(nèi)的發(fā)生率是10.5%,死亡率為1%,每年引起132000例產(chǎn)婦死亡。在我國(guó)產(chǎn)后出血近年來(lái)一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因,特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū),產(chǎn)后出血引起的死亡占到50%以上。降低孕產(chǎn)婦死亡率,減少和有效處理產(chǎn)后出血至關(guān)重要。對(duì)于產(chǎn)后出血防治的研究從來(lái)都是產(chǎn)科領(lǐng)域的一項(xiàng)重要課題,近年來(lái)對(duì)于產(chǎn)后出血的定義,產(chǎn)后出血常見(jiàn)原因胎盤(pán)粘連的診斷與處理以及大量產(chǎn)后出血的輸血治療有了一些新的進(jìn)展,現(xiàn)介紹如下。

2、1 產(chǎn)后出血的定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后生殖道出血超過(guò)500ml(陰道分娩),早期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)后到產(chǎn)后6周內(nèi)。出血可能發(fā)生在胎盤(pán)娩出前、娩出時(shí)及娩出后。Pritchard(1962年)根據(jù)對(duì)產(chǎn)后出血的研究重新提出產(chǎn)后出血的定義,即在陰道分娩時(shí),胎兒娩出后,生殖道出血超過(guò)500m,l在剖宮產(chǎn)時(shí),胎兒娩出后出血超過(guò)1000ml應(yīng)診斷為產(chǎn)后出血。但臨床上對(duì)產(chǎn)后出血量的估計(jì)往往是不準(zhǔn)確的,加上羊水的混入使得對(duì)產(chǎn)后出血量的估計(jì)變得更加困難。致使產(chǎn)后出血定義對(duì)于臨床的處理并沒(méi)有太多的幫助,有的學(xué)者提出用血細(xì)胞比容或血紅蛋白產(chǎn)后較產(chǎn)前降

3、低10%來(lái)定義產(chǎn)后出血。但由于存在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)間的延遲,并不能準(zhǔn)確反映患者當(dāng)時(shí)的情況,對(duì)臨床處理的指導(dǎo)缺乏及時(shí)性。有的學(xué)者提出產(chǎn)后發(fā)生出血需要輸血治療時(shí),應(yīng)診斷為產(chǎn)后出血,但這種情況在陰道分娩時(shí)不到1%,剖宮產(chǎn)時(shí)不到7%。而臨床上輸血指征的掌握,不同的醫(yī)生有不同的考慮,缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)。為了使臨床的指標(biāo)和客觀的指標(biāo)結(jié)合起來(lái),有學(xué)者提出患者出現(xiàn)了低血容量的癥狀(頭暈、眼花、昏厥)或體征(低血壓、心動(dòng)過(guò)速、少尿)時(shí)的失血量來(lái)定義產(chǎn)后出血。但這樣定義也存在局限性,當(dāng)患者出現(xiàn)低血容量的癥狀體征時(shí),失血量已達(dá)15%以上,如果這時(shí)才意識(shí)到產(chǎn)后出血開(kāi)始處理,就會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的搶救時(shí)機(jī)。因此我們建議,還是應(yīng)該重視傳

4、統(tǒng)定義中出血量500ml和1000ml的定義,如果在胎兒娩出后,出現(xiàn)了明顯的出血,要綜合考慮出血的速度和量,有時(shí)即便沒(méi)有達(dá)到500ml或1000ml的標(biāo)準(zhǔn),也要按照產(chǎn)后出血的處理流程開(kāi)始積極處理,特別是對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的患者。在患者出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)時(shí),更要及時(shí)啟動(dòng)產(chǎn)后出血的應(yīng)急預(yù)案,開(kāi)始及時(shí)有效地處理。2 嚴(yán)重產(chǎn)后出血常見(jiàn)原因的診斷與處理胎盤(pán)粘連是嚴(yán)重產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因。由于子宮基底層蛻膜的缺陷,胎盤(pán)絨毛在種植的過(guò)程中可能穿透底蛻膜,形成胎盤(pán)粘連(placentaaccreta),如進(jìn)一步深入子宮肌層則形成胎盤(pán)植入(placentaincreta),當(dāng)絨毛穿透整個(gè)子宮肌層,甚至侵入膀胱、

5、直腸、陰道等子宮周?chē)鞴俜Q(chēng)為胎盤(pán)穿透(placentapercreta)。這一類(lèi)的胎盤(pán)植入異常通常統(tǒng)稱(chēng)為胎盤(pán)粘連。不同的資料報(bào)道胎盤(pán)粘連的發(fā)生率為1/25101/533,近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高,瘢痕子宮的增加,胎盤(pán)粘連呈明顯上升趨勢(shì)。刮宮次數(shù)的增加,高齡產(chǎn)婦的增加也是胎盤(pán)粘連的高危因素。3種不同程度的胎盤(pán)植入異常在兩項(xiàng)病例系列研究共138例子宮切除術(shù)后的病理標(biāo)本顯示,胎盤(pán)粘連占79%,胎盤(pán)植入占14%,胎盤(pán)穿透占7%。胎盤(pán)植入異常是引起產(chǎn)后出血,特別是大量產(chǎn)后出血的重要原因。Miller等的研究表明,胎盤(pán)粘連的患者有66%出血量估計(jì)超過(guò)2000m,l有15%超過(guò)5000m,l有6.5%超過(guò)1

6、0000ml。因產(chǎn)后出血行急診圍生期子宮切除術(shù)的病例中胎盤(pán)粘連占到很高的比例。Dubravko等(2007年)總結(jié)8年來(lái)行圍生期子宮切除術(shù)的17例病例,其中有13例與胎盤(pán)植入異常(前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連)有關(guān),英國(guó)圍產(chǎn)流行病學(xué)組(2007年)報(bào)道了2005年2月至2006年2月1年時(shí)間里,因產(chǎn)后出血行圍生期子宮切除術(shù)的病例共315例,胎盤(pán)粘連有121例,占38%,僅次于子宮收縮乏力的53%(167/315)。前置胎盤(pán)時(shí),由于胎盤(pán)種植的位置在子宮下段,蛻膜發(fā)育不良容易引起胎盤(pán)粘連,特別是有剖宮產(chǎn)史的孕婦,風(fēng)險(xiǎn)就更高。沒(méi)有子宮瘢痕的前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)粘連的概率為1%5%,有1次剖宮產(chǎn)史為11%25%,有

7、兩次剖宮產(chǎn)史為35%47%,4次和以上剖宮產(chǎn)史為50%67%。因此,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率對(duì)減少下次妊娠發(fā)生胎盤(pán)粘連有著重要的意義。如何在產(chǎn)前檢查的時(shí)候就能明確胎盤(pán)粘連,特別是胎盤(pán)穿透的診斷對(duì)產(chǎn)時(shí)及時(shí)處理有重要的指導(dǎo)意義。Warshak等(2006年)的一項(xiàng)病例回顧研究表明,彩色多普勒超聲檢查對(duì)胎盤(pán)粘連診斷的敏感度為77%,特異度為96%,磁共振成像(MRI)檢查的敏感度為88%,特異度為100%。進(jìn)而提出對(duì)有胎盤(pán)粘連高危因素的孕婦應(yīng)首先選擇彩超檢查,如彩超不能明確再進(jìn)行MRI檢查的兩步方案。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)在預(yù)防和處理的指南中(2009年)建議,對(duì)所有有子宮瘢痕的孕婦

8、,均應(yīng)使用彩超檢查明確胎盤(pán)的位置,是否在切口處種植,如胎盤(pán)覆蓋原子宮切口,有條件者可行MRI檢查,了解有無(wú)胎盤(pán)粘連或植入。對(duì)產(chǎn)前通過(guò)彩超或(和)MRI檢查診斷胎盤(pán)粘連特別是胎盤(pán)穿透的病例,應(yīng)該引起足夠的重視,必須與者及其家屬進(jìn)行充分的溝通,告知可能出現(xiàn)大量產(chǎn)后出血及子宮切除,并有膀胱等子宮周?chē)鞴贀p傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有強(qiáng)烈再生育愿望,醫(yī)院條件好(能提供大量輸血、子宮動(dòng)脈栓塞及緊急子宮切除術(shù))可以考慮保守治療。對(duì)這類(lèi)患者在手術(shù)前手術(shù)醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)超聲科醫(yī)生會(huì)診明確胎盤(pán)的位置,幫助選擇合適的子宮切口,盡量避開(kāi)胎盤(pán),因?yàn)樵谑中g(shù)中切開(kāi)胎盤(pán)會(huì)造成嚴(yán)重的出血。術(shù)前還應(yīng)與產(chǎn)科出血的多學(xué)科搶救小組一同會(huì)診,包括麻醉、護(hù)理

9、、血庫(kù)、藥房、后勤等部門(mén)做好應(yīng)對(duì)大量出血的準(zhǔn)備。手術(shù)前應(yīng)開(kāi)放23條靜脈通道,其中包括1條深靜脈通道,以便大量輸血時(shí)使用。對(duì)于高度懷疑胎盤(pán)穿透的病例,有條件的醫(yī)院可以在術(shù)前準(zhǔn)備好子宮動(dòng)脈栓塞的置管。手術(shù)時(shí)腹部切口原則上選擇下腹縱切口,便于必要時(shí)延長(zhǎng),進(jìn)入腹腔后,根據(jù)術(shù)前對(duì)胎盤(pán)的定位,再次結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮血管怒張的情況,選擇合適的子宮切口。對(duì)前壁胎盤(pán)要盡量避開(kāi)胎盤(pán)切開(kāi)子宮,可選擇子宮體部或底部的縱切口。如前壁胎盤(pán)面積過(guò)寬無(wú)法避開(kāi),可延長(zhǎng)腹部切口將子宮抱出腹腔,從子宮后壁做一切口娩出胎兒。胎兒娩出后,在靜脈滴注縮宮素510U的同時(shí),用中等大小的力量牽拉臍帶試著娩出胎盤(pán),如果胎盤(pán)不能娩出則證實(shí)存在胎

10、盤(pán)植入。在條件不具備的醫(yī)院應(yīng)快速縫合子宮切口后果斷地行子宮切除術(shù),這樣可以有效地減少大量產(chǎn)后出血的發(fā)生。對(duì)希望保守治療的患者,這時(shí)應(yīng)在靠近臍帶的胎盤(pán)附著處切斷結(jié)扎臍帶后縫合子宮切口,并使用強(qiáng)效的宮縮劑,如硫前列酮(sulprostone)(肌內(nèi)或子宮肌內(nèi)注射1次0.5mg;或溶于250ml0.9%氯化鈉液,靜脈滴注1小時(shí)),也可使用卡前列素(欣母沛)0.25mg子宮肌內(nèi)注射加強(qiáng)子宮收縮。這時(shí)果有子宮出血可考慮子宮動(dòng)脈結(jié)扎,如果無(wú)效應(yīng)行子宮動(dòng)脈栓塞。為了預(yù)防感染,應(yīng)連續(xù)使用阿莫西林克拉維酸鉀共10天。以后每周隨訪1次,隨訪的內(nèi)容包括臨床觀察出血、發(fā)熱及下腹疼痛情況,監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反

11、應(yīng)蛋白、血-HCG、盆腔超聲的變化情況,直至胎盤(pán)完全吸收,有的病例需隨訪觀察6個(gè)月,是否使用甲氨蝶呤還需進(jìn)一步研究。3 大量產(chǎn)后出血的輸血治療正常的孕產(chǎn)婦通常能耐受5001000ml的出血,而不需要輸血治療。但如果出血量超過(guò)體內(nèi)血液總量的40%時(shí)就會(huì)有生命危險(xiǎn),由于孕期生理性血容量增加,估計(jì)孕晚期血容量約為100ml/kg,如體重60kg的孕婦出血若超過(guò)2400ml將會(huì)面臨生命危險(xiǎn)。而在產(chǎn)后,由于宮縮乏力、胎盤(pán)因素等可造成大量失血。大量失血的定義是指在24小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)全身總血容量,或是在3小時(shí)以內(nèi)丟失總血容量的50%,或每分鐘出血超過(guò)150ml。出現(xiàn)大量產(chǎn)后出血,如不及時(shí)救治后果將是致命的,

12、用晶體液補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上及時(shí)地補(bǔ)充血液制品至關(guān)重要。但由于輸血前需檢測(cè)非特異性抗體,交叉合血至少需要30分鐘左右的時(shí)間,而在國(guó)常備O型Rh陰性血急用幾乎無(wú)法實(shí)現(xiàn)。因此對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,如前置胎盤(pán)懷疑胎盤(pán)植入的患者,應(yīng)在手術(shù)前備足血液制品。Bauer等的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前準(zhǔn)備20U的紅細(xì)胞懸液、20U的新鮮冰凍血漿,12U的濃縮血小板或1U 的機(jī)采血小板,10U的冷沉淀。當(dāng)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)為正常的1.5倍以上,考慮出現(xiàn)了凝血功能異常,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿,當(dāng)血小板低于50109/L時(shí)應(yīng)考慮輸入血小板,補(bǔ)充冰凍血漿的時(shí)候纖維蛋白原仍低于0.81.0g/L可輸入冷沉淀。近年來(lái),通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷時(shí)大量失血患者的研究表明,大量出血的患者越早輸入新鮮冰凍血漿預(yù)