中藥制劑質(zhì)量管理措施

1、中藥制劑質(zhì)量管理措施摘要中藥制劑的管理是中醫(yī)藥質(zhì)量管理中的核心內(nèi)容， 根據(jù)相關 研究成果，針對醫(yī)院制劑室的現(xiàn)存問題，并以自身經(jīng)驗為基礎，對質(zhì) 量管理問題進行綜合性分析， 探究醫(yī)院制劑室特別是中藥制劑質(zhì)量管 理的具體方法及可行性措施， 是中藥制劑的安全性與管理質(zhì)量的重要 途徑，對完善中醫(yī)藥管理的綜合質(zhì)量具有十分積極的借鑒意義。關鍵詞中藥制劑；質(zhì)量管理；重要性；管理措施中藥是我國傳統(tǒng) 中醫(yī)藥的重要組成部分， 也是臨床疾病的預防與治療的主要物質(zhì)手段， 同時，中藥的質(zhì)量管理在很大程度上， 直接決定了醫(yī)院的藥品綜合管 理質(zhì)量，長久以來，始終都是社會關注的重點。中醫(yī)在我國的發(fā)展歷史悠久， 中藥材的內(nèi)容名目

2、繁多， 不勝枚舉， 隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的不斷完善， 西醫(yī)理論逐漸被大眾接受， 歷經(jīng)多年 發(fā)展，中西醫(yī)的融合取得較為理想的成績，傳統(tǒng)的散丸、丹劑、膏藥 等藥用形式逐漸轉(zhuǎn)化為注射劑、口服液、膠囊等形式，從而有效促進 了中西醫(yī)的共融共生，優(yōu)化了臨床用藥效果，因此，中藥制劑質(zhì)量管 理的重要性自然不言而喻 1 。在醫(yī)院藥學領域中， 醫(yī)院制劑占有較大的比重， 其不僅負責向市 場提供多種種類的藥物， 同時還負責配合醫(yī)院自身的科研內(nèi)容， 因此， 傳統(tǒng)的中藥制劑質(zhì)量管理模式已經(jīng)無法滿足日益發(fā)展的管理需求， 本 文綜合目前醫(yī)院中藥制劑質(zhì)量管理的弊端與問題， 加以綜合分析， 試 圖提供更加具有實用價值的管理措施。1中

3、藥制劑質(zhì)量管理的現(xiàn)存問題通常情況下，我國傳統(tǒng)的醫(yī)學制劑多以處方形式出現(xiàn)， 因現(xiàn)代醫(yī)療的普及尚未徹底， 大部分地區(qū)醫(yī)療資源較為集中，從而造成各醫(yī)院所具有的硬件與軟件設施不盡相同， 在這種條件下，各醫(yī)院的中藥制劑室的內(nèi)部建設與管理質(zhì)量有著十分 明顯的區(qū)別，根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)行的中藥制劑質(zhì)量管理措施，仍 舊存在著一定的缺陷，具體內(nèi)容如下。2制劑室的管理質(zhì)量問題因不同醫(yī)院的制劑室存在不同的管理理念，其質(zhì)量控制方向也不盡相同，特別是在中藥制劑方面尤為突出， 某些制劑室的管理方法較為隨意， 沒有系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系， 無法滿 足基本的質(zhì)量控制要求， 加之醫(yī)院管理者缺乏重視， 無法將國家強化 醫(yī)院制劑的宏觀

4、調(diào)控政策落實到位，從而造成一系列質(zhì)量安全事故2 。在質(zhì)量管理上要使各種操作形成標準操作規(guī)程， 所有操作按規(guī)程 辦事，加大各種規(guī)程和質(zhì)量管理措施的落實， 整個制劑工作做到人管 事制度管人。3生產(chǎn)過程問題中藥制劑的生產(chǎn)過程不同于常規(guī)西藥制劑，其制備過程較為復雜，且工藝繁雜，制備時間較長，各環(huán)節(jié)之間存在不同 類型的聯(lián)系，任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都將影響整體制備過程，從而導致 質(zhì)量安全問題。在中藥制劑的制備過程中， 首先需要滿足投料要求， 對重要的數(shù) 量、味數(shù)等要求較高，不容偏差，多數(shù)制備過程對此階段的監(jiān)督力度 不強，操作人員的操作隨意性較強， 更有甚者未能執(zhí)行操作核對制度， 造成味數(shù)與處方量與制備標準出現(xiàn)

5、差異，影響藥用效果；同時，多種 中藥合用的藥理效果并不明確， 一旦發(fā)生味數(shù)和重量上的差異， 還將 形成中藥制劑出現(xiàn)毒副作用的風險。安全隱患同時還存在于對藥材的碾碎、萃取、混合、濃縮、干燥 等過程中，受到清場是否徹底以及溫度、次數(shù)與時間的直接影響。因此，生產(chǎn)過程是決定中藥制劑質(zhì)量的首要問題， 也是決定中藥 制劑質(zhì)量管理水平的先決條件。4存儲過程中藥制劑多數(shù)藥品處方藥材眾多，一瓶或一顆中藥制劑所含中藥材多達 10 余種，成分復雜，性質(zhì)不一。在中藥制劑的存儲上有嚴格的存儲條件要求， 但在實際操作過程 中，為節(jié)約生產(chǎn)成本， 有將需要陰涼保存的藥品直接存放在常溫庫房 的現(xiàn)象；也有將需要單獨存放保管的毒性

6、藥材與其他常用藥材混放的 現(xiàn)象；也有將易串味、易走油原料藥材與其他常用藥材混放的現(xiàn)象。種種不合理、不規(guī)范的原料藥及制劑成品的儲存都是制劑質(zhì)量安 全的一個很大的隱患。5 人為因素在中藥制劑的質(zhì)量管理體系中，人為因素屬于核心內(nèi) 容，在實際的采購過程中，采購人員缺乏相應的中藥學方面的知識， 采購不符合藥用標準的中藥材， 從而導致劣質(zhì)藥材流入生產(chǎn)環(huán)節(jié)， 導 致制劑生產(chǎn)質(zhì)量從源頭出現(xiàn)問題； 同時，制備人員的專業(yè)技術能力較 差，無法運用高效的制備方法，掌握先進的制劑技術，導致其死板套 用古法進行制備， 將在一定程度上影響制劑效果， 如煎煮芳香性藥材， 按古法單單采用后下的方法與現(xiàn)代制劑技術中收集芳香水的制

7、備技 術相比，揮發(fā)性的藥用成分的損失采用芳香水收集法降低了很多， 致 使療效不佳的制劑進入臨床使用， 造成不良后果， 甚至帶來一定程度 的社會影響。6 中藥制劑質(zhì)量管理措施 61 強化中藥制劑的宣傳培訓力度。在強化中藥制劑的宣傳與培訓中， 首選需加強管理人員對中藥制 劑質(zhì)量管理的關注程度，設置科學、有效的檢測方法，大力宣傳中藥 制劑質(zhì)量管理的重要性， 使其明確不良中藥制劑對醫(yī)院的影響， 不斷 強化宣傳、培訓力度，更新質(zhì)量管理人員和制劑制備人員的質(zhì)量觀念， 促進其服務意識的提升， 繼而提升中藥制劑制備的安全性， 定期開展 學習交流，杜絕人為因素導致的不良后果 3 。62 完善中藥制劑檢測標準。良

8、好的中藥制劑質(zhì)量管理體系需要標準的中藥制劑檢測標準， 在 此過程中，需根據(jù)國內(nèi)外先進研究內(nèi)容，結合自身實際情況，對中藥 制劑的生產(chǎn)、開發(fā)、存儲與檢測過程進行監(jiān)督， 對工作成果進行檢測， 修正不合理的工作標準， 廢除有效性不足的規(guī)章制度， 完成加強實驗 標準的效果，提升相關人員的檢驗意識，保障中藥制劑的管理質(zhì)量。63 加強中藥制劑檢驗投入。確保足夠的投入資本， 維持中藥制劑的長久運行， 因現(xiàn)階段隨著 國家政策的扶持和醫(yī)院管理者對醫(yī)院自制制劑的重視， 中藥制劑的發(fā) 展處于上升期，作為醫(yī)院管理者更應該加大自制制劑在質(zhì)量檢驗方面 的投入，從而保證自制制劑的質(zhì)量檢驗的硬件基礎， 不斷加大檢驗人 員的培訓

9、，使檢驗人員能懂制劑生產(chǎn)，能夠指導制劑生產(chǎn)，只有優(yōu)良 的檢驗硬件設施和過硬的檢驗人員才能為自制制劑守好藥品質(zhì)量安 全的最后一扇大門。參考文獻 1 王朝飛中藥制劑室質(zhì)量管理的重要性及相關管理措施分析 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) ,2016,138181-1832 趙曉麗 , 馬艷中藥制劑室質(zhì)量管理的重要性及相關管理措施分析 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2015,131069-703 楊云中藥生產(chǎn)企業(yè)實施過程中存在的常見問題及解決方法 醫(yī)藥工程設計 ,2008,29434-36 作者朱俊單位湖北民族學院附屬民大醫(yī)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎

10、【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(in te nsive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫(yī)

11、療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥

12、,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美

13、國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;砂尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v10

14、0 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準,或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳

15、嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運

16、動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行

17、性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典

18、型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒

19、光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33

20、%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞

21、及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進展緩慢可區(qū)另于普通細菌性肺炎。X 線片顯示雙側間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1

22、.病原學： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結果為肺

23、炎球菌。假陽性的結果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應行血培養(yǎng)， 這對指 導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養(yǎng)。 痰液細菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的 要求，普通細菌 1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標本要盡快送檢，不得超過 2 小