右室心肌梗死ppt醫(yī)學(xué)幻燈片

1、右心室心肌梗死: : 目前的認(rèn)識(shí) 概 述 q1930年saunders首次報(bào)導(dǎo)右心室心肌梗死 q此后40年間對(duì) rvmi 認(rèn)識(shí)不夠 q1974年guiha 發(fā)布了 rvmi 經(jīng)典研究報(bào)告 q1980年以后開(kāi)始對(duì) rvmi 重視 q目前對(duì) rvmi 的診斷仍顯不足 q下壁梗死中 rvmi 發(fā)生1050% q孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3% 相關(guān)生理 右心室耗氧量少 q右心室壁厚度是左室的1/31/2 q右心室肌肉重量為左室的1/6 q肺血管阻力為體循環(huán)的1/10 q右心室做功僅為左室1/4 右室的血供右室的血供 rvmi 罪犯血管 q右冠脈 占85%，為主要罪犯血管 q回旋支占10%

2、，為次要罪犯血管 q前降支極少成為罪犯血管 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病表現(xiàn)： 胃腸型（無(wú)胸痛或以腹部不適為首發(fā)） 腦功能障礙型（可以暈厥為首發(fā)癥狀） 低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克） 心律失常型（心動(dòng)過(guò)緩型心律失常） 無(wú)痛型（多以60歲以上老年人居多） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 依據(jù)病變范圍不同依據(jù)病變范圍不同, ,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚 大。大。 小面積右室梗死不產(chǎn)生血液動(dòng)力異常小面積右室梗死不產(chǎn)生血液動(dòng)力異常, ,無(wú)臨床表現(xiàn)無(wú)臨床表現(xiàn), , 容易漏診。容易漏診。 大面積右室梗死常導(dǎo)致右心室衰竭大面積右室梗死常導(dǎo)致右心室衰竭, ,同時(shí)伴有低血同時(shí)伴有低血 壓和低心排狀

3、態(tài)。壓和低心排狀態(tài)。 體格檢查 右室心梗三聯(lián)征： q低血壓 q頸靜脈充盈/怒張或kussmaul征陽(yáng)性 q雙肺聽(tīng)診清晰 kussmaul征陽(yáng)性（深吸氣時(shí)頸靜脈怒張）：由于 右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起 的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。 正常人吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回 心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不 全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步增高。 心電圖表現(xiàn) 一、st段抬高的診斷意義 qv3r rv5r r 導(dǎo)聯(lián)st段抬高=1mv，其中以v4r更為重 要。st段抬高約有50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)， 約37.5%的患者持續(xù)1天，容易漏診。 qst抬高/st抬高1

4、，診斷下壁合并右室梗死 的準(zhǔn)確率達(dá)91%。 qst抬高/st抬高1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴 stv1抬高，stv2正常，提示右冠近端全閉。 qst抬高/st抬高1.2，提示回旋支閉塞。 qstv3壓低/st抬高=1mv q右室梗死三聯(lián)征：低血壓，頸靜脈充盈或怒張 而肺部 無(wú)啰音，特別是伴kussmaul征陽(yáng)性 q心肌酶學(xué) q心臟彩超等 病理特點(diǎn) ( 1 ) qrvmi往往伴隨左室下壁心肌梗死，所有下壁 梗死的患者都應(yīng)尋找右室梗死的證據(jù)，所以 下壁心肌梗死的患者，一定要加作右室及正 后壁導(dǎo)聯(lián) q單純r(jià)vmi非常罕見(jiàn) 3% q絕大多數(shù) rvmi ( 80%) 不出現(xiàn)低血壓和右心 衰竭，臨床經(jīng)過(guò)平穩(wěn)

5、qrvmi出現(xiàn)右心衰竭，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月右室功能 可完全恢復(fù)正常 病理特點(diǎn) ( 2 ) q rvmi發(fā)生嚴(yán)重右心衰竭如肝大，腹水，下 肢浮腫者非常少見(jiàn)，除非發(fā)生乳頭肌斷裂導(dǎo) 致嚴(yán)重三尖瓣返流 q 左室下壁梗死病人出現(xiàn)不明原因的低血壓 或用小劑量硝酸甘油發(fā)生顯著低血壓應(yīng)考慮 合并rvmi可能 右室梗死的治療右室梗死的治療 右室梗死面積不同。右室梗死面積不同。 右室梗死后右心室功能狀態(tài)不同。右室梗死后右心室功能狀態(tài)不同。 左室梗死面積不同。左室梗死面積不同。 左室功能狀態(tài)不同。左室功能狀態(tài)不同。 治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待兼顧左右心室功能。治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待兼顧左右心室功能。 一、一般治療同左室心梗 二、早期再灌注治

6、療：靜脈溶栓/pci 三、輸液療法（擴(kuò)容） 有右心功能衰竭，體循環(huán)淤血，低血壓，低心 排，無(wú)左心功能不全，首選擴(kuò)容。目的在于增加 血容量，提高右房、右室充盈壓，增加肺血流量， 從而提高左室充盈壓，增加排血量，以糾正右室 梗死所致的低bp及休克。 1、補(bǔ)液總量：40006000ml。（？） 2、液體的選擇：先用具有擴(kuò)容、降血粘度、加快血 流速、增加靜脈回流作用的低分子右旋糖酐500ml， 或者選用生理鹽水，在12小時(shí)內(nèi)快速滴入，余量 維持滴入. 3、快速輸液后的有效指標(biāo): bp90/60mmhg,脈壓 差30mmhg， hr100次/分,心音及脈博有力， 每小時(shí)尿量20ml，四肢轉(zhuǎn)暖. 4、減慢

7、輸液速度及停止輸液的指征: 達(dá)到有效指 標(biāo)后減慢輸液速度。 5、快速輸液注意事項(xiàng): 輸液中出現(xiàn)左心哀表現(xiàn)(咳嗽、憋氣及肺部干 濕羅音)應(yīng)立即減慢輸液速度。合并下述情況時(shí)， 不宜快速擴(kuò)容：已有左心哀者、同時(shí)合并廣泛左 心室心肌梗死、既往有心肌梗死病史、高齡、合 并嚴(yán)重瓣膜病變。 四、正性肌力藥物: 不主張應(yīng)用洋地黃制劑。選用多巴胺及多巴酚 丁胺以加強(qiáng)左室收縮功能及排血量，劑量不宜過(guò) 大,以免加速心率,增加周圍血管阻力減少心排血 量. 擴(kuò)容(輸液1000-2000ml)后升壓不理想, 可加用多巴酚丁胺及多巴胺，多巴胺及多巴酚丁 胺與輸液療法合用可預(yù)防快速輸液所誘發(fā)的左心 衰。 右室梗死治療右室梗死

8、治療多巴酚丁胺的應(yīng)用多巴酚丁胺的應(yīng)用 右室梗死時(shí)正性肌力藥優(yōu)先選用多巴酚丁胺的 原因：臨床研究已經(jīng)證明多巴酚丁胺通常能夠有 效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)受到損害的患者。多巴酚丁胺 能夠維持前負(fù)荷，增加收縮力，結(jié)果隨著室壁運(yùn) 動(dòng)改善，每搏心輸出量和rv射血分?jǐn)?shù)均增加。正 性肌力治療的主要目的就是提高體循環(huán)動(dòng)脈血壓。 然而大劑量應(yīng)用正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌收縮力 和增加心率，加劇心肌需氧與供氧之間不平衡， 因而在左冠狀動(dòng)脈有病變時(shí)引發(fā)心肌缺血。 對(duì)于心源性休克或?qū)?0ug(kgmin)多巴酚丁 胺沒(méi)有反應(yīng)的患者，可選擇多巴胺，因?yàn)楹笳叩?受體收縮作用明顯強(qiáng)于前者。但多巴胺的正性頻 率作用較多巴酚丁胺強(qiáng)，導(dǎo)致的心

9、率增加可進(jìn)一 步加劇心絞痛。 rvmi時(shí)，如果初始的擴(kuò)充容量雖然增加了右 心和左心充盈壓，但是心輸量卻沒(méi)有明顯改善時(shí)， 則繼續(xù)擴(kuò)充容量不可能提高心輸出量，此時(shí)應(yīng)當(dāng) 使用多巴酚丁胺來(lái)增強(qiáng)rv收縮力。 五、血管擴(kuò)張藥 1、在擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺后,bp仍不升,而肺a楔 壓增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮,以致四 肢厥冷,并有發(fā)紺時(shí)可用. 2、與多巴胺或多巴酚丁胺合用. 3、一般選用平衡性血管擴(kuò)張劑,如硝普鈉,可 減輕心臟前后負(fù)荷,增加心排血量. 4、忌用硝酸甘油,對(duì)靜脈擴(kuò)張較強(qiáng),可進(jìn)一步 降低血容量. 5、單純右心功能不全為主，左心功能正常， 不宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑。 右室梗死治療右室梗死治療硝

10、酸甘油的應(yīng)用硝酸甘油的應(yīng)用 硝酸甘油可使充盈壓力進(jìn)一步降低， 導(dǎo)致心臟搏出量減少，故常認(rèn)為是rvmi 的禁忌，但掌握指征仍可有價(jià)值。 1、快速擴(kuò)容時(shí)，可使過(guò)高的rap在短 時(shí)間內(nèi)適當(dāng)降低。 2、對(duì)部分重癥患者即多支病變、左 室受累，硝酸甘油與多巴胺或多巴酚丁 胺合用，可緩解左心衰、糾正休克。 3、一旦輸液過(guò)多（過(guò)度擴(kuò)容）出現(xiàn) 左心衰，在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下少量應(yīng)用 硝酸甘油，可達(dá)到糾正心衰的目的。 六、利尿藥：?jiǎn)渭冇倚墓δ懿蝗珵橹?，左心功能?常，不宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑。以免降低血 容量及左室充盈壓,加重休克。 七、心律失常治療: 合并心律失常會(huì)使心排血量進(jìn) 一步下降,應(yīng)及時(shí)糾正,對(duì)緩慢心律失

11、常,可用阿托 品、異丙腎上腺素,使hr50次/分,必要時(shí)安置臨 時(shí)起搏器。 總之，急性右室梗死的治療，除了再灌注治療 之外，關(guān)鍵是維持足夠的血容量以保證適當(dāng)?shù)淖?心室充盈，所有急性右室梗死的患者應(yīng)慎用硝酸 酯類靜脈擴(kuò)血管藥和利尿劑。對(duì)于動(dòng)脈血壓正常 者可不必給予額外補(bǔ)液，對(duì)有低血壓，低心排表 現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)置入漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，只 要肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp）不高，首選補(bǔ)充血容 量，10002000ml生理鹽水?？捎行Щ謴?fù)動(dòng)脈血 壓，必要時(shí)可使用膠體液擴(kuò)容。如果血壓持續(xù)偏 低，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液直至pcwp達(dá)到并維持在15 18mmhg左右，不能無(wú)限制補(bǔ)液。對(duì)于嚴(yán)重低血壓 患者，在補(bǔ)足血容量以前，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用升壓藥維 持足夠的平均動(dòng)脈壓以保證重要臟器的灌注。當(dāng) pcwp達(dá)到1518mmhg，而動(dòng)脈壓仍低于正常水平 時(shí)，應(yīng)使用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。 予盾的治療原則:雖有心功能不全,靜脈壓 升高,但需大量輸液。雖有水腫、少尿,但不用 利尿藥。雖有心肌缺血,但不用硝酸甘油。雖 有心輸出量下降,但不用洋地黃。 右室梗死治療右室梗死治療擴(kuò)容擴(kuò)容