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.xx縣建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保審批咨詢報(bào)告表（工 業(yè) 類）項(xiàng)目名稱： 建設(shè)單位（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日xx縣環(huán)境保護(hù)局制一、建設(shè)項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱建設(shè)地址法人代表聯(lián)系人電話聯(lián)系電話傳真郵政編碼項(xiàng)目性質(zhì)行業(yè)類別及代碼項(xiàng)目總投資 萬(wàn)元環(huán)保投資 萬(wàn)元預(yù)期投產(chǎn)日期 預(yù)計(jì)工作日 天二、項(xiàng)目擬選建設(shè)地址周圍的主要街道、居民、單位等分布狀況示意圖 北 三、項(xiàng)目工藝及環(huán)境影響分析（本表填不下，請(qǐng)加附頁(yè)）（一） 項(xiàng)目?jī)?nèi)容及規(guī)模主要產(chǎn)品（年產(chǎn)量）主要原輔材料（年用量）名稱數(shù)量（單位）名稱數(shù)量（單位）（二）主要設(shè)施規(guī)格、數(shù)量（包括鍋爐、發(fā)電機(jī)等）（本項(xiàng)目新增設(shè)備）名稱規(guī)格（型號(hào)）數(shù)量（單位）備注（三）水及能源消耗量名稱消耗量名稱消耗量水（噸/年）燃油（噸/年）電（千瓦時(shí)/年）燃?xì)猓?biāo)立方米/年）燃煤（噸/年）其它（四）放射性同位素和伴有電磁輻射的設(shè)施的使用情況（五）生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)述（如有廢水、廢氣、固廢、噪聲、輻射產(chǎn)生，須明確標(biāo)出產(chǎn)生環(huán)節(jié)，并用文字說明）（六）擬采用的污染防治措施（包括建設(shè)期、營(yíng)運(yùn)期）聲 明： 本人鄭重聲明：本表以上所填報(bào)資料完全屬實(shí)，如存在瞞報(bào)、假報(bào)等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)全部責(zé)任。 項(xiàng)目法人代表（簽字）： （注：委托簽名須附委托書） 年 月 日四、當(dāng)?shù)丨h(huán)?；蛐袠I(yè)主管部門咨詢意見經(jīng)辦人： 復(fù) 核： 簽 發(fā)： 公 章 年 月 日（注：表格素材和資料部分來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，供參考。

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