醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(參加規(guī)培人員使用)

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（參加規(guī)培人員使用）姓名:醫(yī)師資格級別：類別:醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間:衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明仁本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，容要具體、字跡要端正清楚。4、3、封面、表2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。&學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最

2、高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11x填寫欄目中聘用科目時(shí)，參照衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)圍填寫。12、如填寫容較多，可另加附頁。姓名性別貼照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分.1.個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日.2 .擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字:年 月曰原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人:原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級主 管部門審批意見負(fù)責(zé)人:.3原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別(勾選)：()臨床()口腔擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)()中醫(yī)()公共衛(wèi)生意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師上級主管部類別(勾選)：()臨床()口腔門意見()中醫(yī)()公共衛(wèi)生印章負(fù)責(zé)人：年月日.4.執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號:衛(wèi)生行政部門的審批意見機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師傷荼人()口腔()公共衛(wèi)生