泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答

1、精品 泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答 一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象有哪些？ 1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為我市行政轄區(qū)內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè) 單位、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶及其職工和按規(guī) 定辦理退休的人員。 2、城鎮(zhèn)居民（包括在校大學(xué)生）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為我市行政轄區(qū) 內(nèi)，具有我市城鎮(zhèn)居民戶籍，職工醫(yī)保覆蓋范圍外的人員和在我市行政轄區(qū)內(nèi)各 類全日制普通高等院校（包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高等院校全日制普通班） 科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。 二、參加醫(yī)療保險(xiǎn)后可享受哪些待遇？ 1參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可享受個(gè)人賬戶劃撥、住

2、院醫(yī)療費(fèi)用和門診特 殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。 2、參加城鎮(zhèn)居民（包括在校大學(xué)生）醫(yī)療保險(xiǎn)可享受住院醫(yī)療費(fèi)用、門診 特殊病種醫(yī)療費(fèi)用和普通門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和比例如何確定？ 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位按在職工月工資總額的7.5%繳納，職工 個(gè)人按本人月工資總額的2%繳納。職工退休后個(gè)人不再繳費(fèi)。上述工資低于當(dāng) 地上年度職工月平均工資 60%的，以60%為基數(shù)；高于300%的，以300%為 基數(shù)。工資總額的構(gòu)成以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定為準(zhǔn)。 四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員怎么樣才能享受到退休人員醫(yī)保待遇？ 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，到達(dá)退休年齡時(shí)，單位要及時(shí)為其辦理更

3、 離手續(xù)。如果繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不足 25年的，或解除勞動(dòng)關(guān)系后以 個(gè)人身份參保實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，或外市轉(zhuǎn)入在本市繳費(fèi)不足10年的, 應(yīng)按有關(guān)規(guī)定補(bǔ)足，方可享受退休人員醫(yī)保待遇。 五、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，劃入個(gè)人賬戶的資金有多少，個(gè)人賬戶資 金有何用途？ 40周歲以下（含40周歲）按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；41周歲以上（含 41周歲）到法定退休年齡前按本人繳費(fèi)基數(shù) 3.5%劃入；退休人員以本人退休金 為基數(shù)劃入，月退休金在500元以上（含500元）的按4%劃入（劃入金額不 足30元的以30元?jiǎng)澣耄?00元以下的按6%劃入（劃入金額不足18元的以 18元?jiǎng)澣耄?個(gè)人賬戶

4、資金可用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、 支付普通門診等不可報(bào)銷的醫(yī)療 費(fèi)用。 六、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可享受什么樣的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊 病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇？ 1、符合報(bào)銷范圍的，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高 支付限額以下部分，大部分予以報(bào)銷，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。 2、一年內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院為 700元，二級(jí)為500元，一級(jí)為 350元；第二次分別為500元、350元、200元。從第三次起不再設(shè)置起付標(biāo) 準(zhǔn)。屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用視同住院費(fèi)用，年度內(nèi) 起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院次數(shù)合并計(jì)算， 起付標(biāo)準(zhǔn)一年只設(shè)一次，與住院合并不超過(guò) 兩次。 3、起

5、付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)比例: 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院（或達(dá) 標(biāo)醫(yī)院） 在職 退休 在職 退休 在職 退休 起付標(biāo)準(zhǔn)以上-5000 13% 7.8% 11% 6.6% 9% 5.4% 5000元以上-10000元 10% 6% 9% 5.4% 8% 4.8% 10000兀以上-最咼支 付限額 5% 3% 4% 2.4% 3% 1.8% 4、2015年最高支付限額為12萬(wàn)。高血壓、糖尿病兩種特殊病種的年度最 高支付限額均為4500元。 七、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊病種和診療項(xiàng)目有哪些？ 分甲、乙兩類。甲類有惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析、結(jié)核病規(guī)范治療、 器官移植抗排異

6、治療、精神分裂癥和危重病的搶救等6種。乙類有高血壓病U期 和川期、糖尿病I型和U型、再生障礙性貧血、慢性心功能哀竭（U、川級(jí)）、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5種。2013年新增成人血友病、帕金森病、重癥肌無(wú)力、肝 硬化失代償期、強(qiáng)直性脊柱炎、白內(nèi)障門診手術(shù)治療等6個(gè)門診特殊病種。2015 年7月起新增癲癇病、支氣管哮喘、重性精神病等 3個(gè)門診特殊病種。 八、超出最咼支付限額的醫(yī)療費(fèi)用有沒(méi)有其他解決途徑？ 參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿2年（參加外來(lái)工農(nóng)民工住院醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳 費(fèi)滿5年）的參保人員，由醫(yī)保中心統(tǒng)一辦理商業(yè)醫(yī)療， 投保后其最高支付限額 以上符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)，由商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付，最高每年實(shí)支付

7、20萬(wàn)元。 2015年保費(fèi)為91元/人年。其中個(gè)人帳戶支付60元（每月支付5元），沒(méi)有 個(gè)人帳戶的，由統(tǒng)籌基金全額支付。 九、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)有何規(guī)定？ 1、成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年470元，其中政府補(bǔ)助320元，個(gè)人繳費(fèi) 150 元。 2、未成年人和在校大學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 360元，其中政府補(bǔ)助320 元，個(gè)人繳費(fèi)40元。 十、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可享受什么樣的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊病種醫(yī) 療費(fèi)用報(bào)銷待遇？ 符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的住院或門診特殊病種費(fèi)用每次達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn) 以上、最高支付限額以下的部分，按規(guī)定比例報(bào)銷： 1、起付標(biāo)準(zhǔn)： 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院

8、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心 成年人 700元 500元 100元 未成年人 250元 150元 50元 在校大學(xué)生 250元 150元 50元 成年人年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次的 50%，第三次起不 設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年人、在校大學(xué)生年度內(nèi)多次住院的， 從第二次起不再設(shè)立起 付標(biāo)準(zhǔn)。屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用視同住院費(fèi)用， 年 度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院次數(shù)合并計(jì)算。2種門診特殊病種以上按一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)算。 2、報(bào)銷比例: 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院及社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心 成年人 55% 65% 90% 未成年人 55% 65% 90% 在校大學(xué)生 55% 65

9、% 90% 3、2015年最高支付限額均為70000元。高血壓、糖尿病兩種特殊病種的 年度最高支付限額均為2500元。 卜一、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊病種和診療項(xiàng)目有哪些? 成年人分甲、乙兩類。甲類有惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析、結(jié)核病規(guī) 范治療、器官移植抗排異治療、精神分裂癥和危重病的搶救等6種。乙類有高血 壓病n期和川期、糖尿病I型和n型、再生障礙性貧血、慢性心功能哀竭（n、 川級(jí)）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5種。 未成年也分甲、乙兩類。甲類有惡性腫瘤的放化療（含白血?。?、重癥尿毒 癥透析、血友病、器官移植抗排異治療、精神分裂癥、門診危重病搶救、再生障 礙性貧血和非本人意愿的意外事故傷

10、害等 8種。乙類有糖尿病、癲癇病、系統(tǒng)性 紅斑狼瘡和支氣管哮喘等4種。2013年新增苯丙酮尿癥、重性精神病、城鎮(zhèn)兒 童先天性心臟病等3個(gè)門診特殊病種。 在校大學(xué)生也分甲、乙兩類。甲類有惡性腫瘤的放化療（含白血病）、重癥 尿毒癥透析、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植后抗排異反應(yīng)治療、精神分裂癥治療、 血友病、門診危重病的搶救、再生障礙性貧血和非本人意愿的意外事故傷害等9 種。乙類有高血壓病U期和川期、糖尿病I型和U型、慢性心功能衰竭（U、川 級(jí)）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病和支氣管哮喘等6種。2013年新增成人血友病、 帕金森病、重癥肌無(wú)力、肝硬化失代償期、強(qiáng)直性脊柱炎、白內(nèi)障門診手術(shù)治療 等6個(gè)門診特殊病

11、種。 2013年新增成人血友病、帕金森病、重癥肌無(wú)力、肝硬化失代償期、強(qiáng)直 性脊柱炎、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、苯丙酮尿癥、重性精神病和城鎮(zhèn)兒童先天性心 臟病等9個(gè)門診特殊病種 十二、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可享受什么樣的普通門診費(fèi)用報(bào)銷待遇？ 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民在約定門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生符合規(guī)定的門 診、急診醫(yī)療費(fèi)用，起付10元后按50%報(bào)銷，全年累計(jì)最高支付限額為 400 元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例自付費(fèi)用）。 十三、超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用有沒(méi)有其他解決途徑？ 城鎮(zhèn)居民每年所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超 32283元以上部分按費(fèi)用分段再進(jìn) 行50 - 70%補(bǔ)助，由大病保險(xiǎn)基金支付，最高可賠付 20萬(wàn)元。 十四、生育費(fèi)用能否報(bào)銷？ 企業(yè)職工的生育的醫(yī)療費(fèi)用，分別按工傷和生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；機(jī)關(guān)、事業(yè) 等單位職工的生育醫(yī)療費(fèi)用按泉州市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理 規(guī)定執(zhí)行。 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿一年且符合國(guó)家計(jì)劃生 育政策的女性參保人，在參保期間生育的，按順產(chǎn)500元、剖腹產(chǎn)800元一次 性給予補(bǔ)償。 十五、哪些醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷？ 1、在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用； 2、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（危重病搶救的除外）； 3、因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用； 4、因本人酗酒、自殺自殘（精