骨科實(shí)習(xí)課件：腰腿痛

1、腰腿痛 Case Based Learning Case 1Case 1 患者男性，患者男性，4646歲歲 腰痛伴右下肢放射痛、麻木腰痛伴右下肢放射痛、麻木8 8月，加重月，加重1 1月月 病史 患者患者8 8個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，腰痛為鈍痛并向右下肢放射，疼個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，腰痛為鈍痛并向右下肢放射，疼 痛自腰部向下沿右側(cè)臀部、大腿后方、小腿前外側(cè)至足前外側(cè)及足趾，痛自腰部向下沿右側(cè)臀部、大腿后方、小腿前外側(cè)至足前外側(cè)及足趾， 且伴有右足背麻木、發(fā)涼。且伴有右足背麻木、發(fā)涼。 經(jīng)臥床休息、理療、牽引等治療后腰痛及右下肢放射痛有所減輕，但經(jīng)臥床休息、理療、牽引等治療后腰痛及右下肢放

2、射痛有所減輕，但 右足仍麻木。右足仍麻木。 8 8個(gè)月來癥狀反復(fù)發(fā)作，每次保守治療后癥狀緩解。個(gè)月來癥狀反復(fù)發(fā)作，每次保守治療后癥狀緩解。 近近1 1月來右下肢疼痛及麻木癥狀加重，行保守治療無效。月來右下肢疼痛及麻木癥狀加重，行保守治療無效。 患者發(fā)病來飲食、睡眠尚可，無發(fā)熱，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。患者發(fā)病來飲食、睡眠尚可，無發(fā)熱，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 查體 骨科情況：骨科情況： 跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側(cè)，生理前突變淺。跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側(cè)，生理前突變淺。 腰椎旁肌痙攣，各棘突及椎旁無壓痛。腰椎旁肌痙攣，各棘突及椎旁無壓痛。 腰椎活動(dòng)受限，后伸時(shí)出現(xiàn)右下肢放射痛。腰椎活動(dòng)受限

3、，后伸時(shí)出現(xiàn)右下肢放射痛。 直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn): :右右4545(+)(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)(+)，左，左9090( () )，雙側(cè)股神，雙側(cè)股神 經(jīng)牽拉試驗(yàn)經(jīng)牽拉試驗(yàn)( () )。 雙下肢痛覺減退區(qū)如圖示，雙下肢肌張力正常，右小腿三頭肌肌雙下肢痛覺減退區(qū)如圖示，雙下肢肌張力正常，右小腿三頭肌肌 力力IIIIII級(jí)，余肌力正常，雙側(cè)膝腱反射正常，右跟腱反射減弱，肛級(jí)，余肌力正常，雙側(cè)膝腱反射正常，右跟腱反射減弱，肛 門反射正常，雙側(cè)門反射正常，雙側(cè)Babinskis sign(Babinskis sign() )。 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部

4、皮溫正常。 X ray CT L5/S1L5/S1 MRI MRI MRI 初步診斷 腰椎間盤突出癥（L5/S1,右側(cè)） 診斷依據(jù) 中年女性，慢性起病，亞急性加重中年女性，慢性起病，亞急性加重 病史：病史：腰痛伴右下肢放射痛及麻木腰痛伴右下肢放射痛及麻木8 8月月，加重，加重1 1 月月 查體：跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側(cè)，生理前突查體：跛行步態(tài)，腰椎略凸向右側(cè)，生理前突 變淺。腰椎活動(dòng)受限，后伸時(shí)出現(xiàn)右下肢放射變淺。腰椎活動(dòng)受限，后伸時(shí)出現(xiàn)右下肢放射 痛。痛。直腿抬高試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn): :右右6060(+)(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)(+)， 左左9090( () )，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)雙側(cè)

5、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)()()。右足右足 外側(cè)及足底痛覺減退，外側(cè)及足底痛覺減退，雙下肢肌張力、肌力正雙下肢肌張力、肌力正 常門反射正常，常門反射正常，右跟腱反射消失右跟腱反射消失。 腰椎腰椎CTCT及及MRIMRI：提示：提示L5/S1L5/S1右側(cè)椎間盤突出右側(cè)椎間盤突出 腰椎間盤突出癥 （Lumbar disc herniation, LDH) 1932年美國醫(yī)生Barr和 Mixter首先提出腰椎間盤 突出是腰腿痛的原因 1946年方先之教授在國內(nèi) 首先開展腰椎間盤突出癥 的手術(shù) 我院周人厚教授從1951年 開展腰椎間盤切除術(shù)， 1964年在北京大學(xué)學(xué)報(bào) （醫(yī)學(xué)版）（時(shí)稱北京醫(yī) 科大學(xué)學(xué)報(bào)）發(fā)

6、表學(xué)術(shù)論 文手術(shù)治療腰椎間盤突 出癥的效果(302例分析) 椎間盤功能 椎間盤的功能 減震軸向壓力 運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn) 椎間盤退變病理 50歲時(shí)，超過95的人們都有椎間盤退變 并非都有臨床癥狀 間盤典型的退變包括： 水份和膠原含量降低 纖維環(huán)部分撕裂 結(jié)果： 間盤高度丟失，體積減少 承載軸向力的順應(yīng)性降低 椎間盤退變病理 青年 老年 椎間盤變性突出 退變性疾病的基礎(chǔ) 病因 力學(xué)、生物化學(xué)、年齡、自身免疫和遺傳 易感因素 外傷 職業(yè)（司機(jī)、工人、舉重運(yùn)動(dòng)員） 妊娠 遺傳易感因素 腰骶先天異常 病因 病因 解剖 解剖 分類 分類 膨出（膨出（bulgingbulging）突出（突出（protrusionp

7、rotrusion） 脫出（脫出（extrusionextrusion）游離（游離（sequestrationsequestration） 許莫氏結(jié)節(jié)許莫氏結(jié)節(jié) （SchmorlSchmorlss nod node e） 癥狀 腰痛和坐骨神經(jīng)痛 下肢麻木 馬尾綜合征 腹股溝區(qū)或大腿前側(cè)痛 間歇性跛行 肌肉癱瘓 下腹部痛 體征 腰椎保護(hù)性側(cè)彎 壓痛點(diǎn) 腰椎運(yùn)動(dòng)受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 腰椎保護(hù)性側(cè)彎 神經(jīng)根腹側(cè) 神經(jīng)根背側(cè) 體征 腰椎保護(hù)性側(cè)彎 壓痛點(diǎn) 腰椎運(yùn)動(dòng)受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 感覺減退 L L4 4：小腿內(nèi)側(cè) L L5 5

8、 ： ：小腿外側(cè) S S1 1：足外緣 S S13 13： ：下肢后面 S S45 45： ：臀內(nèi)側(cè)面，會(huì)陰， 肛門，生殖器 體征 腰椎保護(hù)性側(cè)彎 壓痛點(diǎn) 腰椎運(yùn)動(dòng)受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 肌肉萎縮和肌力變化 髂腰?。ㄑ?-4） L L2 2 股四頭?。ㄑ?-4） L L3 3 脛骨前?。ㄑ?-骶1） L L4 4 拇長(zhǎng)伸肌（腰4-骶1） L L5 5 小腿三頭?。ㄑ?-骶2） S S1 1 腓骨長(zhǎng)短?。ㄑ?-骶1） 檢查法：檢查法：作對(duì)抗運(yùn)動(dòng)；雙側(cè)對(duì)比作對(duì)抗運(yùn)動(dòng)；雙側(cè)對(duì)比 分級(jí)：分級(jí)： 0 0 Zero 肌肉完全無收縮，無活動(dòng)。（完全癱瘓）肌肉完全無收縮，無活

9、動(dòng)。（完全癱瘓） Trace 肌肉有收縮，但關(guān)節(jié)無活動(dòng)。肌肉有收縮，但關(guān)節(jié)無活動(dòng)。 Poor 肌肉收縮可使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗重力。肌肉收縮可使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗重力。 Fair 能對(duì)抗重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力。能對(duì)抗重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力。 Good 能對(duì)抗重力和較弱阻力使關(guān)節(jié)活動(dòng)。能對(duì)抗重力和較弱阻力使關(guān)節(jié)活動(dòng)。 Normal 能對(duì)抗強(qiáng)阻力。（正常）能對(duì)抗強(qiáng)阻力。（正常） 肌肉萎縮和肌力變化 體征 腰椎保護(hù)性側(cè)彎 壓痛點(diǎn) 腰椎運(yùn)動(dòng)受限 感覺減退 肌張力變化 肌肉萎縮與肌力變化 反射變化 反射變化 lSuperficial reflex Superficial reflex

10、(淺反射淺反射)： lCremasteric reflex(提睪反射提睪反射) L L12 12 lAnal reflex(肛門反射肛門反射) S S45 45 l球海綿體反射球海綿體反射 S S3434 lDeep tendon reflex (Deep tendon reflex (深反射深反射) )： lPatellar tendon reflex(膝腱反射膝腱反射) L L2 24 4 lAchilles tendon reflex(跟腱反射跟腱反射) S S1 12 2 特殊體征 直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)（Straight leg raising test，Bragard test）

11、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（Fajersztain test) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 仰臥挺腹試驗(yàn) 屈頸試驗(yàn)（Linder征） 直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn) 健側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 常見部位的LDH癥狀和體征 腰椎X線（Normal) 腰椎X線(LDH) 腰椎X線(LDH) 腰椎CT（Normal) 腰椎CT(LDH) 腰椎MRI(Normal) 腰椎MRI(LDH) 脊髓造影術(shù)（脊髓造影術(shù)（MyelographyMyelography） 腰椎CTM 腰椎CTM 分類 Central Central herniationherniation compression of cauda equina and/

12、or lower nerve root PosterolateralPosterolateral herniationherniation compression of lower nerve root Far lateral Far lateral herniationherniation compression of upper nerve root 分類 神經(jīng)根 出孔根 行走根 鑒別診斷 與腰痛為主要表現(xiàn)疾 病的鑒別 腰肌勞損 棘上韌帶、棘間韌帶損 傷 第三腰椎橫突綜合征 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征 腰椎椎弓峽部裂與腰椎 滑脫癥 腰肌勞損 鑒別點(diǎn) 無明顯誘因的慢性腰痛， 不伴下肢痛 在疼痛區(qū)有

13、固定壓痛點(diǎn) （肌肉起止點(diǎn)或神經(jīng)肌 肉結(jié)合點(diǎn)） 在壓痛點(diǎn)進(jìn)行叩痛，疼 痛往往減輕（與深部骨 疾患的鑒別點(diǎn)之一） 有單側(cè)或雙側(cè)的骶棘肌 痙攣 棘上韌帶、棘間韌帶損傷 無明確外傷史，好發(fā)于長(zhǎng)期埋頭彎腰工作 者 腰痛長(zhǎng)期不愈，以彎腰時(shí)明顯，但在過伸 時(shí)因擠壓棘間韌帶，也可引起疼痛；不伴 下肢痛 查體棘突或棘間壓痛 MRI有時(shí)可證實(shí)損傷 第三腰椎橫突綜合征 第三腰椎橫突最長(zhǎng)，居于腰椎中部，為腰 部力學(xué)活動(dòng)的力學(xué)杠桿支點(diǎn) 第三腰椎橫突區(qū)域的疼痛，不伴下肢痛 查體第三腰椎橫突尖壓痛。 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征 好發(fā)于中年女性 多在正常活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，病人常訴準(zhǔn)備 彎腰取物或轉(zhuǎn)身取物是突發(fā)腰痛，不敢活 動(dòng)，不伴下

14、肢痛。 查體腰椎向同側(cè)側(cè)彎，骶棘肌出現(xiàn)保護(hù)性 痙攣 腰椎椎弓峽部裂 椎弓峽部裂可因遺傳性發(fā)育不良和 疲勞骨折所致，可引起腰椎滑脫癥 前者發(fā)病年齡4歲以后，12-16歲為 最高；后者青壯年運(yùn)動(dòng)員居多 持續(xù)腰痛，活動(dòng)或久坐后加重，臥 床休息時(shí)可緩解；可伴有下肢痛； 腰椎滑脫嚴(yán)重時(shí)可引起雙下肢及大 小便功能障礙 查體腰褶加深，棘突間有臺(tái)階感 雙斜位X線可見“狗頭征” 鑒別診斷 與坐骨神經(jīng)痛為主要 表現(xiàn)疾病的鑒別 腰椎管狹窄癥 腰椎結(jié)核 腰椎腫瘤 神經(jīng)根和馬尾腫瘤 盆腔疾病 梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)腫瘤（神經(jīng)鞘 瘤和神經(jīng)纖維瘤） 腰椎管狹窄癥 多種原因所致椎管、 神經(jīng)根管、椎間孔的 狹窄 腰痛及神經(jīng)元性

15、間歇 性跛行 癥狀重，體征輕 腰椎X線、CT和MRI可 以用來確立 腰椎結(jié)核 全身結(jié)核中毒癥狀 腰部鈍痛，持續(xù)性疼痛；下肢痛較腰痛癥 狀晚 查體腰部保護(hù)性強(qiáng)直，活動(dòng)受限；相應(yīng)節(jié) 段神經(jīng)系統(tǒng)查體異常 影像學(xué)檢查以椎間隙為中心的病變 腰椎結(jié)核 腰椎腫瘤 腰椎或腰骶椎的原發(fā) 和繼發(fā)性腫瘤 腰痛和下肢痛，括約 肌功能障礙 癥狀逐漸加重 相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)系統(tǒng) 查體異常 X線、CT或MRI提示以 椎體為中心的破壞， 可有椎管內(nèi)占位 神經(jīng)根和馬尾腫瘤 神經(jīng)根鞘膜瘤與椎間 盤側(cè)后方突出表現(xiàn)類 似 馬尾腫瘤與椎間盤正 后方突出表現(xiàn)類似 臨床發(fā)病緩慢，呈進(jìn) 行性損害 影像學(xué)檢查可見椎弓 根距離或椎間孔孔徑 增大 盆

16、腔疾病 早期盆腔后壁的炎癥、 腫瘤，可因刺激腰骶 神經(jīng)根而出現(xiàn)腰骶痛， 或伴單側(cè)或雙側(cè)下肢 痛，這是鑒別較為困 難。 對(duì)于不典型腰腿痛的 患者，要想到盆腔疾 病的可能 盆腔疾病 梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)從梨狀肌下 緣（84.2%）或穿行梨 狀肌（15.8%）下行 當(dāng)梨狀肌外傷、炎癥 等均可壓迫坐骨神經(jīng)， 臀痛，下肢放射痛 查體：臀部深壓痛， 直推抬高試驗(yàn)陽性， 髖內(nèi)旋內(nèi)收時(shí)痛 坐骨神經(jīng)腫瘤 周圍神經(jīng)腫瘤神經(jīng)腫瘤的臨床 表現(xiàn)因部位而異 可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)痛、 進(jìn)行性下肢麻木或無 力、足下垂或痛性包 塊 不典型根性疼痛及常 規(guī)治療無效時(shí)應(yīng)引起 警惕 治療 腰椎間盤切除術(shù) 治療 80-90%采用

17、非手術(shù)治療 10-20%需手術(shù)治療 非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 年輕、初次發(fā)作，病程較短 休息后癥狀可自行緩解 影像學(xué)檢查無嚴(yán)重突出，無椎管狹窄 非手術(shù)治療 絕對(duì)臥床休息 腰椎牽引 理療 按摩：不推薦，有癱瘓加重的病例 硬膜外腔封閉 手術(shù)治療 手術(shù)指征 LDH病史超過3個(gè)月至半年，經(jīng)過保守治療無效 保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)并且疼痛嚴(yán)重 首次發(fā)作的LDH疼痛嚴(yán)重，強(qiáng)迫體位 足下垂或馬尾綜合征 中年患者，病史較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響工作和生活 病史不典型，影像學(xué)CT、MRI或造影證實(shí)椎間盤 對(duì)神經(jīng)或硬膜囊有明顯壓迫 LDH合并腰椎管狹窄 化學(xué)髓核溶解術(shù) （Chemonucleolysis) 經(jīng)皮穿刺 注射木瓜凝乳

18、蛋白酶 或膠原酶 過敏反應(yīng)、神經(jīng)炎等 并發(fā)癥 椎間盤射頻消融術(shù) （radiofrequency,RF） 經(jīng)皮穿刺 特定穿刺導(dǎo)針精確輸 出超高頻電波 使局部組織產(chǎn)生局部 高溫，起到熱凝固或 使椎間盤髓核消融萎 縮作用，從而治療椎 間盤突出的技術(shù) 椎間盤射頻消融術(shù) 椎間盤射頻消融術(shù) 經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù) (Percutaneous lumbar discectomy，PLD) 套管引導(dǎo)下髓核鉗夾取 髓核組織的方法 自動(dòng)經(jīng)皮腰椎間盤摘除 術(shù)（Automated percutaneous lumbar discectomy,APLD) 內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù) （micro endoscopic disce

19、ctomy, MED) 在后路顯微椎間盤摘 除術(shù)的基礎(chǔ)上，以內(nèi) 鏡代替顯微鏡，引入 攝像系統(tǒng)，是手術(shù)操 作在內(nèi)鏡直視下完成 椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù) （ TransforaminalTransforaminal Endoscopic Endoscopic discectomydiscectomy ） 經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡 通過在椎間孔安全三 角區(qū)、椎間盤纖維環(huán) 之外 徹底清除突出或脫垂 的髓核和增生的骨質(zhì) 來解除對(duì)神經(jīng)根的壓 迫 椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù) （ Transforaminal Endoscopic discectomy Transforaminal Endoscopic discectom

20、y ） 椎板間開窗髓核切除術(shù) 臨床上最為常用的傳 統(tǒng)術(shù)式 預(yù)防 減少積累傷非常重要 長(zhǎng)期坐位需注意桌椅高 度，定時(shí)改變姿勢(shì) 職業(yè)工作者需常彎腰勞 動(dòng)者，需定時(shí)做伸腰、 挺胸活動(dòng) 如需彎腰取物，最好采 用屈髖、屈膝下蹲方式 加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉， 增加脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性 合理使用圍腰 腰椎管狹窄癥 （lumbar canal stenosis) Henk Verbiest（1909-1909- 19971997） 1949年，首次提出椎 管、神經(jīng)根管和神經(jīng) 孔狹窄的概念 1954年，首次描述腰 椎管狹窄癥典型臨床 表現(xiàn)：間歇性跛行 腰椎管狹窄癥得到真 正意義上的認(rèn)識(shí) 定義 由于黃韌帶肥厚增生、 小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎 間盤膨隆突出、骨性 退變導(dǎo)致的腰椎中央 管、神經(jīng)根管或側(cè)隱 窩狹窄引起其中內(nèi)容 物如馬尾神經(jīng)、神經(jīng) 根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的 神經(jīng)功能障礙 分型 中央型椎管狹窄 神經(jīng)根管狹窄 側(cè)隱窩狹窄 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 腰椎X線 腰椎CT 腰椎MRI 診斷依據(jù) 癥狀重而體征輕 常伴有慢性腰痛 神經(jīng)源性間歇性跛行是典型臨床癥狀 影像學(xué)檢查可輔助診斷 鑒別診斷 與腰痛為主要疾病的鑒別 與坐骨神經(jīng)痛為主要疾病的鑒別 與血管源性間歇性跛行的鑒別 鑒別診斷 神經(jīng)源性間歇性跛行神經(jīng)源性間歇性跛行血管源性間歇性跛行血管源性間歇性跛行 步行距離隨病情延長(zhǎng)逐漸