北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院感網(wǎng)絡(luò)報(bào)告管理制度

1、北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科 文件編號(hào)：GZZD-04 版本/修訂號(hào)：1/0 主題內(nèi)容 規(guī)章制度 生效日期：20080525 第16頁(yè)共80頁(yè) 醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)報(bào)告管理制度 根據(jù)北京市感控中心，院感染病例統(tǒng)一上報(bào)的文件要求，制定我院網(wǎng)報(bào)制度。 1 臨床科室發(fā)現(xiàn)院感病例后，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)送院控感辦，并做好科內(nèi)登記。 2院控感辦設(shè)專人負(fù)責(zé)院感病例的核查工作，避免錯(cuò)報(bào)和漏報(bào)造成院感染率的誤差。 每月對(duì)院感染病例進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，信息每月反饋臨床。以促進(jìn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。 3 每季度按感控中心要求完成院感染病例的上傳報(bào)告工作。 4發(fā)現(xiàn)3例以上院感染病例聚集發(fā)生，或 5例以上疑似院感病例時(shí)，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)

2、生行政部門。 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科規(guī)章制度 文件編號(hào)：GZZD-41 版本/修訂號(hào)：1/0 王要內(nèi)容1生物安全工作 生效日期：20080525 第47頁(yè)共65頁(yè) 生物安全工作自查制度 為確保實(shí)驗(yàn)室生物安全制度、措施落實(shí)到位，避免生物安全事故，特制訂本制度。 一、主任每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系 運(yùn)行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、設(shè)備和人員的狀 態(tài)、應(yīng)急裝備、報(bào)警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性、 放射性以及有毒物質(zhì)的防護(hù)、控制情況、廢物處置情況等。 二、各專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全的具體工作，檢查、督促生

3、物安全工作，檢 查內(nèi)容包括：生物安全工作記錄、菌（毒）株、樣本的運(yùn)輸、保存、使用、銷毀情 況、生物安全實(shí)驗(yàn)室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設(shè)備 的運(yùn)行、維護(hù)情況、防護(hù)物資的儲(chǔ)備情況。 三、生物安全監(jiān)督員（質(zhì)量負(fù)責(zé)人）負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查， 內(nèi)容包括生物安全管理制度執(zhí)行情況、個(gè)人防護(hù)要求執(zhí)行情況、實(shí)驗(yàn)室人員的生物 安全操作是否規(guī)范等、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。 四、對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正，必要時(shí)制定糾正措施或?qū)嵤┱?，并進(jìn)行跟 蹤實(shí)驗(yàn)。 五、按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時(shí)歸檔。 六、將自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為實(shí)驗(yàn)室生物安全培

4、訓(xùn)計(jì)劃解決。 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科規(guī)章制度 文件編號(hào)：GZZD-41 版本/修訂號(hào)：1/0 主要內(nèi)容 生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度 生效日期：20080525 第48頁(yè)共65頁(yè) 生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度 為確保生物安全實(shí)驗(yàn)室各類活動(dòng)記錄、資料按要求歸檔、保存，特制訂本制度。 一、與生物安全相關(guān)的各類活動(dòng)的記錄均應(yīng)按照本制度執(zhí)行。 二、生物安全實(shí)驗(yàn)室的記錄、資料保存不少于 20年。 三、與生物安全相關(guān)的各類活動(dòng)的記錄均應(yīng)按照本制度執(zhí)行。 四、生物安全實(shí)驗(yàn)室記錄、資料應(yīng)至少包括：生物安全手冊(cè)、生物安全管理制度、 人員培訓(xùn)考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護(hù)檔案、事故報(bào)告、分析處理 記錄、廢物處置記錄、實(shí)驗(yàn)記錄、菌（毒）種和樣本收集、運(yùn)輸、保存、領(lǐng)用、 銷毀等記錄、生物危害評(píng)估記錄、生物安全柜現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄、消毒、滅菌效果 檢測(cè)記錄等。 五、生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案部外借。 六、因工作需要復(fù)制檔案資料者需經(jīng)科主任簽字批準(zhǔn)并備案。 七、超過(guò)保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過(guò)生物安全領(lǐng)導(dǎo)小組的討論、鑒定，批 準(zhǔn)是否實(shí)施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實(shí)施，做好銷毀記錄。 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科