N膽堿受體阻斷藥課件

1、N膽堿受體阻斷藥1.1.神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥2.2.骨骼肌松弛藥骨骼肌松弛藥N膽堿受體阻斷藥l熟悉琥珀膽堿、筒箭毒堿的作用、熟悉琥珀膽堿、筒箭毒堿的作用、用途、不良反應(yīng)與中毒解救。用途、不良反應(yīng)與中毒解救。 N膽堿受體阻斷藥1 1膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷神經(jīng)節(jié)阻斷藥藥 選擇性地競(jìng)爭(zhēng)性阻斷神經(jīng)節(jié)上選擇性地競(jìng)爭(zhēng)性阻斷神經(jīng)節(jié)上1 1受體，受體，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)的傳遞。阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)的傳遞。N膽堿受體阻斷藥 血管以交感神經(jīng)占優(yōu)，當(dāng)阻斷交感血管以交感神經(jīng)占優(yōu)，當(dāng)阻斷交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)1 1受體時(shí)，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)受體時(shí)，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，血壓下降張，血壓下降（似（似1 1阻）

2、阻） 胃腸道、眼、膀胱等平滑肌、腺體胃腸道、眼、膀胱等平滑肌、腺體以副交感神經(jīng)占優(yōu)，出現(xiàn)便秘、擴(kuò)瞳、以副交感神經(jīng)占優(yōu)，出現(xiàn)便秘、擴(kuò)瞳、口干、尿潴留、胃腸分泌減少（似口干、尿潴留、胃腸分泌減少（似M M阻）阻）N膽堿受體阻斷藥 曾用于治療高血壓。因阻斷副交感神經(jīng)節(jié)曾用于治療高血壓。因阻斷副交感神經(jīng)節(jié)1 1受體后產(chǎn)受體后產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，故現(xiàn)己少用。生許多不良反應(yīng)，故現(xiàn)己少用。 目前用于外科手術(shù)中代替硝普鈉（部分病人耐受）作控目前用于外科手術(shù)中代替硝普鈉（部分病人耐受）作控制性降壓；高血壓危象及主動(dòng)脈瘤手術(shù)降壓和抑制交感制性降壓；高血壓危象及主動(dòng)脈瘤手術(shù)降壓和抑制交感神經(jīng)反射神經(jīng)反射 常用美卡拉明

3、（美加明）及樟磺咪芬常用美卡拉明（美加明）及樟磺咪芬( (阿方那特）。阿方那特）。 較嚴(yán)重的不良反應(yīng)：明顯低血壓、暈厥、嗜睡、較嚴(yán)重的不良反應(yīng)：明顯低血壓、暈厥、嗜睡、 便秘、麻痹性腸梗阻、尿潴留、視力模糊便秘、麻痹性腸梗阻、尿潴留、視力模糊N膽堿受體阻斷藥N N2 2膽堿受體阻斷藥骨骼肌松弛藥膽堿受體阻斷藥骨骼肌松弛藥l骨骼肌麻痹，按其作用機(jī)制不同分為骨骼肌麻痹，按其作用機(jī)制不同分為兩類兩類: :l除極化型肌松藥：除極化型肌松藥： 除極化轉(zhuǎn)非除極化；除極化轉(zhuǎn)非除極化；相阻斷轉(zhuǎn)為相阻斷轉(zhuǎn)為相相 阻斷阻斷l(xiāng)非除極化型肌松藥非除極化型肌松藥N膽堿受體阻斷藥N N2 2膽堿受體阻斷藥的常用藥膽堿受體

4、阻斷藥的常用藥除極化型肌松藥，非競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥除極化型肌松藥，非競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥作用特點(diǎn)：作用特點(diǎn)：l1.1.最初可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng)最初可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng); ; l2.2.抗抗AChEAChE藥可增強(qiáng)本類藥物的肌松作用，藥可增強(qiáng)本類藥物的肌松作用，初始時(shí)相的協(xié)同作用（一），中毒后初始時(shí)相的協(xié)同作用（一），中毒后不能不能用新斯的明用新斯的明解救解救; ;l3.3.連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性; ; l4.4.治療量無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用治療量無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用; ;l5.5.臨床應(yīng)用只有琥珀膽堿臨床應(yīng)用只有琥珀膽堿. .N膽堿受體阻斷藥琥珀膽堿又稱司可林琥珀膽堿又稱司可林l1 1、藥理作用

5、、藥理作用 本藥?kù)o注本藥?kù)o注10-30mg10-30mg后先出現(xiàn)短暫肌后先出現(xiàn)短暫肌束顫動(dòng)，主要發(fā)生在胸腹部；束顫動(dòng)，主要發(fā)生在胸腹部；1-1.51-1.5分鐘即轉(zhuǎn)為分鐘即轉(zhuǎn)為肌肉松弛，此作用持續(xù)肌肉松弛，此作用持續(xù)5-85-8分鐘，快速分鐘，快速短效短效。肌。肌松順序松順序: :l頸部頸部肩胛腹部四肢肩胛腹部四肢呼吸肌。呼吸肌。l以頸部和四肢最明顯，面肌、舌肌、咽喉肌、咀以頸部和四肢最明顯，面肌、舌肌、咽喉肌、咀嚼肌次之，呼吸肌不明顯嚼肌次之，呼吸肌不明顯l本藥本藥作用短暫，作用短暫，進(jìn)入體內(nèi)藥物進(jìn)入體內(nèi)藥物90%90%被被血漿中血漿中和肝和肝臟臟假性膽堿酯酶假性膽堿酯酶（丁酰膽堿酯酶）（丁

6、酰膽堿酯酶）水解，本品水解，本品中毒后不能用新斯的明解救（原因之一）。中毒后不能用新斯的明解救（原因之一）。N膽堿受體阻斷藥l機(jī)制：初始作用與乙酰膽堿相似，使去機(jī)制：初始作用與乙酰膽堿相似，使去極化，因?qū)δ憠A酯酶耐受而停留時(shí)間更極化，因?qū)δ憠A酯酶耐受而停留時(shí)間更長(zhǎng)，長(zhǎng)，去極化更持久去極化更持久，引起短時(shí)間反復(fù)興，引起短時(shí)間反復(fù)興奮，短暫的肌束顫動(dòng)，繼而發(fā)生神經(jīng)肌奮，短暫的肌束顫動(dòng)，繼而發(fā)生神經(jīng)肌肉的阻斷和遲緩性癱瘓，其原因是被釋肉的阻斷和遲緩性癱瘓，其原因是被釋放的乙酰膽堿結(jié)合到去極化的終板受體放的乙酰膽堿結(jié)合到去極化的終板受體上，此時(shí)終板電位從上，此時(shí)終板電位從-80mv-80mv去極化至去

7、極化至- -55mv55mv，終板對(duì)乙酰膽堿的，終板對(duì)乙酰膽堿的進(jìn)一步進(jìn)一步去極化去極化產(chǎn)生耐受產(chǎn)生耐受。l新斯的明：抑制乙酰膽堿酯酶（原因之新斯的明：抑制乙酰膽堿酯酶（原因之二）二）N膽堿受體阻斷藥l2 2、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用l1).1).氣管內(nèi)插管術(shù)和喉鏡、氣管鏡、食管鏡氣管內(nèi)插管術(shù)和喉鏡、氣管鏡、食管鏡檢查，短時(shí)檢查，短時(shí)l2).2).輔助麻醉，尤腹壁肌肉的松弛輔助麻醉，尤腹壁肌肉的松弛l幾乎均靜脈使用，幾乎均靜脈使用，短時(shí)靜注或長(zhǎng)時(shí)靜滴短時(shí)靜注或長(zhǎng)時(shí)靜滴 麻醉師和經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師給藥，應(yīng)具備心肺麻醉師和經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師給藥，應(yīng)具備心肺復(fù)蘇條件復(fù)蘇條件 N膽堿受體阻斷藥l3 3、不良反應(yīng)、不良反

8、應(yīng) l1).1).用藥后短時(shí)肌束顫動(dòng)，用藥后短時(shí)肌束顫動(dòng)，25%-30%25%-30%術(shù)后肩胛部和胸腹部術(shù)后肩胛部和胸腹部肌痛肌痛, ,一般一般3-53-5天可自愈；天可自愈；預(yù)先應(yīng)用小劑量的競(jìng)爭(zhēng)型肌松預(yù)先應(yīng)用小劑量的競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥預(yù)防，但有爭(zhēng)議。藥預(yù)防，但有爭(zhēng)議。l2).2).眼內(nèi)壓升高，禁用于青光眼及白內(nèi)障晶狀體術(shù)后眼內(nèi)壓升高，禁用于青光眼及白內(nèi)障晶狀體術(shù)后l3).3).血鉀升高，細(xì)胞快血鉀升高，細(xì)胞快k k+ +外流，致命的并發(fā)癥外流，致命的并發(fā)癥, ,有燒傷、有燒傷、惡性腫瘤、腎功能不全、腦血管意外禁用惡性腫瘤、腎功能不全、腦血管意外禁用l4).4).呼吸肌麻痹，呼吸暫停，人工呼吸和注意

9、呼吸道通呼吸肌麻痹，呼吸暫停，人工呼吸和注意呼吸道通暢；強(qiáng)烈窒息感，清醒者禁用，先硫噴妥鈉靜脈麻醉；暢；強(qiáng)烈窒息感，清醒者禁用，先硫噴妥鈉靜脈麻醉； 5).5).其他增加腺體分泌、組胺釋放的不良反應(yīng)、特異質(zhì)其他增加腺體分泌、組胺釋放的不良反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)如惡性高熱（肌攣縮、骨骼肌產(chǎn)熱引起嚴(yán)重高熱，反應(yīng)如惡性高熱（肌攣縮、骨骼肌產(chǎn)熱引起嚴(yán)重高熱，心動(dòng)過(guò)速和代謝性酸中毒，靜脈給與心動(dòng)過(guò)速和代謝性酸中毒，靜脈給與丹曲林（抑制丹曲林（抑制CaCa+骨骼肌內(nèi)流）骨骼肌內(nèi)流）治療）治療） 不用于不用于8 8歲及以下兒童歲及以下兒童N膽堿受體阻斷藥藥物相互作用藥物相互作用l堿性溶液分解，用硫噴妥鈉時(shí)不得混合

10、堿性溶液分解，用硫噴妥鈉時(shí)不得混合l降低假性膽堿酯酶活性使作用加強(qiáng)：膽降低假性膽堿酯酶活性使作用加強(qiáng)：膽堿酯酶抑制劑；環(huán)磷酰胺和氮芥；普魯堿酯酶抑制劑；環(huán)磷酰胺和氮芥；普魯卡因和可卡因等卡因和可卡因等l肌松作用的藥物；氨基苷類被鈣鹽拮抗，肌松作用的藥物；氨基苷類被鈣鹽拮抗，不被抗膽堿酯酶拮抗；多粘菌素不被抗膽堿酯酶拮抗；多粘菌素B B、E E；四環(huán)素；克林霉素及林可霉素；鈣拮抗四環(huán)素；克林霉素及林可霉素；鈣拮抗藥藥N膽堿受體阻斷藥N N2 2膽堿受體阻斷藥的常用藥膽堿受體阻斷藥的常用藥筒箭毒堿（非除極化型肌松藥）筒箭毒堿（非除極化型肌松藥）N膽堿受體阻斷藥非除極化型肌松藥非除極化型肌松藥, ,

11、競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥l本類藥物主要有筒箭毒堿、阿曲庫(kù)銨、多本類藥物主要有筒箭毒堿、阿曲庫(kù)銨、多庫(kù)銨、米庫(kù)銨、潘庫(kù)銨等。庫(kù)銨、米庫(kù)銨、潘庫(kù)銨等。l筒箭毒堿為經(jīng)典藥物，但其作用時(shí)間較長(zhǎng)，筒箭毒堿為經(jīng)典藥物，但其作用時(shí)間較長(zhǎng)，難以逆轉(zhuǎn)，副作用多，難以逆轉(zhuǎn)，副作用多，目前己少用目前己少用。l其他藥物取代了筒箭毒堿，臨床用于其他藥物取代了筒箭毒堿，臨床用于氣管氣管插管和全身麻醉時(shí)插管和全身麻醉時(shí)的輔助用藥。的輔助用藥。l不通過(guò)血腦屏障，無(wú)中樞作用。不通過(guò)血腦屏障，無(wú)中樞作用。l抗膽堿酯酶拮抗本類藥物作用，可用以中抗膽堿酯酶拮抗本類藥物作用，可用以中毒解救毒解救N膽堿受體阻斷藥筒箭毒堿筒箭毒堿l口服難

12、吸收，靜脈注射口服難吸收，靜脈注射4-64-6分起分起效，效，l眼部，頜部、喉部的小而快的眼部，頜部、喉部的小而快的肌肉首先松弛，而后四肢頸部肌肉首先松弛，而后四肢頸部軀干、隨后肋間肌，最后膈??；軀干、隨后肋間肌，最后膈肌；恢復(fù)時(shí)次序相反?；謴?fù)時(shí)次序相反。l用于胸腹手術(shù)和氣管插管用于胸腹手術(shù)和氣管插管N膽堿受體阻斷藥l作用和機(jī)制：作用和機(jī)制： 競(jìng)爭(zhēng)型阻斷，降低終板電位競(jìng)爭(zhēng)型阻斷，降低終板電位幅度幅度不能引起動(dòng)作電不能引起動(dòng)作電位；減少通道的位；減少通道的開(kāi)放頻率開(kāi)放頻率 存在抗膽堿酯酶藥，則使乙酰膽堿存在時(shí)間延長(zhǎng)，存在抗膽堿酯酶藥，則使乙酰膽堿存在時(shí)間延長(zhǎng)，終板電位終板電位EPPEPP時(shí)間延長(zhǎng)

13、時(shí)間延長(zhǎng)25-30ms25-30ms 促進(jìn)促進(jìn)組胺釋放組胺釋放，風(fēng)疹、支氣管痙攣、低血壓、支，風(fēng)疹、支氣管痙攣、低血壓、支氣管腺體和唾液腺過(guò)度分泌氣管腺體和唾液腺過(guò)度分泌 神經(jīng)節(jié)阻斷和腎上腺髓質(zhì)阻斷，引起低血壓，心神經(jīng)節(jié)阻斷和腎上腺髓質(zhì)阻斷，引起低血壓，心動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速 維庫(kù)胺阻斷迷走神經(jīng)維庫(kù)胺阻斷迷走神經(jīng) N膽堿受體阻斷藥l長(zhǎng)效：右筒箭毒堿、多庫(kù)銨、泮庫(kù)長(zhǎng)效：右筒箭毒堿、多庫(kù)銨、泮庫(kù)銨、哌庫(kù)銨銨、哌庫(kù)銨l中效：阿曲庫(kù)銨、雷庫(kù)銨、羅庫(kù)銨、中效：阿曲庫(kù)銨、雷庫(kù)銨、羅庫(kù)銨、維庫(kù)銨維庫(kù)銨l短效：米庫(kù)銨，其去極化最短短效：米庫(kù)銨，其去極化最短l超短效：超短效：琥珀膽堿琥珀膽堿l米庫(kù)銨、阿曲庫(kù)銨也可被血漿膽堿米庫(kù)銨、阿曲庫(kù)銨也可被血漿膽堿酯酶水解酯酶水解N膽堿受體阻斷藥l中毒中毒l抗膽堿酯酶藥：新斯的明抗膽堿酯酶藥：新斯的明l擬交感胺維持血壓擬交感胺維持血壓l阿托品對(duì)抗阿托品對(duì)抗M M作用作用l抗組胺藥異丙嗪抗組胺藥異丙嗪N膽堿受體阻斷藥除極化型和非除極化肌松藥作用除極化型和非除極化肌松藥作用比較比較除極化型非除極化型肌松前出現(xiàn)短暫肌束震顫 無(wú) 抗AchE藥不能拮抗的肌松作用 能拮抗的肌松作用 中毒不能用新斯的明解救能