2015XX醫(yī)院質(zhì)量控制方案

1、XXXX市醫(yī)院質(zhì)量控制方案（試行）、指導(dǎo)思想為了確保醫(yī)院工作質(zhì)量和正常秩序， 強(qiáng)化醫(yī)院管理，健全內(nèi)部監(jiān)督約束機(jī)制，在職工 中牢固樹立“以病人為中心，全優(yōu)為患者服務(wù)”的宗旨，堅(jiān)持“質(zhì)量是醫(yī)院的生命”的原 則，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性和創(chuàng)造性， 努力提高工作質(zhì)量及效率，全心全意為人民的 健康服務(wù)；依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé) 及內(nèi)蒙古自治區(qū)二級(jí)綜合 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院實(shí)際，制定豐鎮(zhèn)市醫(yī)院質(zhì)量控制體系及方案 。二、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療 事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高；逐步推行全面質(zhì)量管理，建立 任務(wù)

2、明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作 達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到自治區(qū)二級(jí)甲等醫(yī)院水 平。三、建立健全質(zhì)量管理及考核體系成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理（控制）體系。醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量管理委員會(huì)，成立質(zhì)量控制科； 臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量管理（控制）小組。由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)， 質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等部門負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、 病案質(zhì)量等實(shí)行全面綜合管理。建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系。成立醫(yī)院質(zhì)量檢查考核小組，由各業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任

3、組長(zhǎng)，成員分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、藥劑科及各臨床醫(yī)技等科室主 任或護(hù)士長(zhǎng)組成，對(duì)全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核；各科室質(zhì)量控制小組對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量 進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量檢查考核小組、科室質(zhì)控小組三級(jí)質(zhì) 量監(jiān)督考核體系。（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其職責(zé)設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立：醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員 會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、臨床路徑管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)、 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任由安福虎院長(zhǎng)擔(dān)任， 副主任由

4、各位副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員 由相關(guān)職能科室主任擔(dān)任，辦公室設(shè)在質(zhì)控科（成員名單見附件1 1）。1 1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)1 1） 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和 安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院 各相關(guān)委員會(huì)的工作。2 2） 在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方 案）工作計(jì)劃、質(zhì)量目標(biāo)，建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度和流程。3 3） 督促各管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考 核工作，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與

5、安全工作， 實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4 4） 聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標(biāo)和工作計(jì)劃；及時(shí)研究解決醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。5 5） 定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識(shí)。2 2、醫(yī)療質(zhì)量控制科職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)（醫(yī)院質(zhì)量控制辦公 室），其職責(zé)如下：1 1）在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。2 2）研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 和評(píng)價(jià)方法。3 3） 根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定、要求以及醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，

6、如 目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋等等。4 4） 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會(huì)匯報(bào)。5 5） 收集各部門和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù) 責(zé)人并提出整改意見。6 6） 定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控 制過程中存在的問題和矛盾。7 7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。（二）醫(yī)院質(zhì)量檢查考核小組及其職責(zé)在醫(yī)院各相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)主任領(lǐng)導(dǎo)下， 成立醫(yī)院各部門質(zhì)量檢查考核小組（簡(jiǎn)稱“院考核小組”，成員名單見附件2 2）,由各位副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，設(shè)有醫(yī)療與病案、醫(yī)技、 護(hù)理、藥事、院

7、感、輸血、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行政后勤等八個(gè)質(zhì)量檢查考核小組。醫(yī)院質(zhì)量檢查考核小組職責(zé)：1 1）在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù) 改進(jìn)方案，組織制定本部門工作計(jì)劃及改進(jìn)方案。2 2）組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流 程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。3 3）定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實(shí)情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行 考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。4 4）重點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤 其是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量

8、指標(biāo)完成情況。5 5）負(fù)責(zé)組織本部門員工工作質(zhì)量與安全管理的教育與培訓(xùn)工作。6 6）按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求報(bào)送本部門質(zhì)量管理相關(guān)信息。（三）科室質(zhì)量控制小組及其職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任 人。各科室質(zhì)量控制小組（簡(jiǎn)稱“科室質(zhì)控小組”，成員名單見附件3 3）由科主任或副主 任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干3-53-5人組成，分工明確，責(zé)任到人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)：1 1）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章、制度和職責(zé)，按任務(wù) 要求完成質(zhì)量目標(biāo)。2 2）負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃、本科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案及 考核方案和相關(guān)

9、培訓(xùn)計(jì)劃。3 3）對(duì)科室質(zhì)量與安全情況進(jìn)行定期、不定期檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反 饋，提出改進(jìn)措施并督導(dǎo)落實(shí)。4 4 ）對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析； 對(duì)改進(jìn)取得的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)， 提出改進(jìn)措施。5 5）運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6 6）對(duì)本科室人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、專科知識(shí)和應(yīng)急能力 等的教育和培訓(xùn)。7 7）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室質(zhì)量管理相關(guān)信息。四、制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為了各考核小組便于考核操作，制定行之有效的各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（祥見附件4 4）:1 1、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2 2、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)3 3、麻醉手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)

10、量考核標(biāo)準(zhǔn)4 4、急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5 5、功能科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6 6、檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)7 7、內(nèi)窺鏡室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)8 8、放射科、CTCT室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)9 9、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1010、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1111、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1212、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)1313、行政、后勤管理考核標(biāo)準(zhǔn)五、建立質(zhì)量管理與考核效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制1 1、堅(jiān)持科學(xué)性、公平與公正性，并結(jié)合我院實(shí)際，客觀、民主、真實(shí)地對(duì)科室工作 進(jìn)行考核。2 2、根據(jù)醫(yī)院管理年績(jī)效管理與二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的績(jī)效管理要求，重點(diǎn)對(duì)效率、 工作量、效益和質(zhì)量、行風(fēng)進(jìn)行績(jī)效的考核，綜合反映科室的工作成績(jī)。3 3、考核實(shí)行各考

11、核小組責(zé)任制，行政考核小組、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德考核小組、醫(yī)療、醫(yī)技、 護(hù)理等質(zhì)量考核小組對(duì)所分管的考核范疇實(shí)行責(zé)任制，對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。對(duì)違反規(guī)定或工作不 到位，院長(zhǎng)對(duì)各小組負(fù)責(zé)人進(jìn)行責(zé)任追究與處罰。4 4、考核程序，1 1） 科室質(zhì)控小組每周自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改 進(jìn)措施，并每月1515日前向質(zhì)控科上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)（未按 時(shí)上報(bào)的科室，扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分 5 5分/ /項(xiàng)。）。2 2） 院考核小組每月1515日前應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意 見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施， 并上報(bào)相

12、關(guān)職能部門。3 3） 每月1515日前，各考核小組對(duì)上月工作情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，匯總后交質(zhì)控科，質(zhì)控 科進(jìn)行全院匯總后報(bào)院長(zhǎng)，經(jīng)院長(zhǎng)審批簽字后并交財(cái)務(wù)科執(zhí)行。4 4）每月考核后，醫(yī)院質(zhì)量管理科進(jìn)行質(zhì)量缺陷分析與改進(jìn)，每季度向全院通報(bào)。5 5、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論 存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。6 6 、考核原始材料存檔保存三年。六、考核方法1 1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核做出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2 2、每個(gè)科室定分100100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3 3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次

13、，考核分9292分為優(yōu)秀，考核分8585、V 9292分為良好， 考核分7575、 8585分為一般，考核分6565、 7575分為較差，考核分V 6565分為差。七、實(shí)施辦法1 1、以考核分8585分為基準(zhǔn)，發(fā)放科室領(lǐng)導(dǎo)津貼。2 2、根據(jù)每個(gè)月匯總的積效考核分?jǐn)?shù)， 在9292分以上為優(yōu)秀，每增一分獎(jiǎng)勵(lì)2020元津貼； 在8585分以上的科室領(lǐng)導(dǎo)視為稱職，給予當(dāng)月全額津貼；在 8585分一7575分之間的科室領(lǐng)導(dǎo) 視為改進(jìn)對(duì)象，每降一分扣除2020元的當(dāng)月津貼；在7575分以下的科室領(lǐng)導(dǎo)視為不稱職，扣 除當(dāng)月全額津貼外科室領(lǐng)導(dǎo)待聘。3 3、科室職工的獎(jiǎng)罰嚴(yán)格按照豐鎮(zhèn)市醫(yī)院管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則中的辦

14、法實(shí)行。4 4、每年底匯總每個(gè)人的考核得分，依此作為發(fā)放年終獎(jiǎng)金、聘優(yōu)、評(píng)先、晉職、進(jìn) 修學(xué)習(xí)等的依據(jù)。八、本方案自20152015年7 7月1 1日起實(shí)施。附件1 1:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員名單附件2 2:醫(yī)院各部門質(zhì)量檢查考核小組成員名單附件3 3:各科室質(zhì)量控制小組成員名單附件4 4:各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)豐鎮(zhèn)市醫(yī)院20152015年5 5月6 6日附件1 1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員名單主 任：安福虎（院長(zhǎng)、畐I I主任醫(yī)師）常務(wù)副主任：王 奇（常務(wù)副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師）副主任：楊勇（書記、副主任藥師）李玉生（副院長(zhǎng)、副主任醫(yī)師）王志強(qiáng)（副院長(zhǎng)、副主任醫(yī)師）王志剛（副院長(zhǎng)、畐I I主任

15、科員）委 員：張建平（質(zhì)控、院感科主任、主任醫(yī)師）孫麗生（醫(yī)務(wù)科主任、副主任醫(yī)師）蘭秀珍（護(hù)理部主任、主管護(hù)師）南翔宇（人力資源、信息科主任、主治醫(yī)師）于進(jìn)（院辦室主任、政工師）李麗萍（護(hù)理部副主任、護(hù)師）王毅（藥械科主任、主管藥劑師）連愛香（財(cái)務(wù)科主任、助理會(huì)計(jì)師） 張全海（總務(wù)科主任、二級(jí)技師）委員會(huì)下設(shè)質(zhì)量控制辦公室，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，質(zhì)量控制辦公室主任由張建平擔(dān)任, 負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的組織工作。附件2 2:醫(yī)院各部門質(zhì)量檢查考核小組成員名單1 1、醫(yī)療質(zhì)量與病案考核組：組長(zhǎng)：王奇（常務(wù)副院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：李玉生王志強(qiáng)組員：孫麗生李忠楊曉虎續(xù)志剛鄭全亮馬晉馮曉春 負(fù)責(zé)全院臨床科室質(zhì)量與

16、安全管理以及病案質(zhì)量檢查、督導(dǎo)。2 2、醫(yī)技質(zhì)量考核組：組長(zhǎng)：李玉生（副院長(zhǎng)）組員：孫麗生王毅張雁飛劉福栓閆國(guó)勝馬亮劉雪亮負(fù)責(zé)醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理及全院醫(yī)療設(shè)備使用科室質(zhì)量與安全管理檢查、督導(dǎo)3 3、護(hù)理質(zhì)量考核組：組長(zhǎng)：王志強(qiáng)（副院長(zhǎng)）組員：蘭秀珍李麗萍楊淑貞閆麗芳王愛平姜振華楊建霞崔萍負(fù)責(zé)全院各護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理檢查、督導(dǎo)。4 4、院感質(zhì)量考核組：組長(zhǎng)：楊勇（書記兼副院長(zhǎng)）組員：張建平蘭秀珍李麗萍劉福栓負(fù)責(zé)全院各科室院內(nèi)感染質(zhì)量與安全管理檢查、督導(dǎo)。5 5、藥事質(zhì)量考核組：組長(zhǎng)：楊勇（書記兼副院長(zhǎng)）組員：王毅張建國(guó)張雁飛負(fù)責(zé)全院門、急診、各臨床科室用藥及藥事質(zhì)量與安全管理檢查、督導(dǎo)。

17、6 6輸血質(zhì)量考核組：組長(zhǎng)：李玉生（副院長(zhǎng)）組員：孫麗生劉福栓李忠楊曉虎續(xù)志剛鄭全亮馬晉 負(fù)責(zé)全院臨床合理用血質(zhì)量與安全管理檢查、督導(dǎo)。7 7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核組：組長(zhǎng)：楊勇（書記兼副院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：王志剛（副院長(zhǎng)）組員：南翔宇于進(jìn)張勝利負(fù)責(zé)全院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的檢查、督導(dǎo)。8 8、行政后勤考核組：組長(zhǎng)：王志剛（副院長(zhǎng)）成員：南翔宇連愛香張全海負(fù)責(zé)全院行政、后勤管理工作檢查、督導(dǎo)。附件3 3:各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組名單1 1、內(nèi)科組長(zhǎng)：李 仲（內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師）成員：李勝利（內(nèi)科副主任、畐9 9主任醫(yī)師）、張英霞（內(nèi)科副主任、主治醫(yī)師）、 楊淑貞（內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、護(hù)師）、梁葉章（質(zhì)控員、醫(yī)師）2 2

18、、外科組長(zhǎng)：續(xù)志剛（外科主任、主任醫(yī)師）成員：李津兵（外科副主任、畐9 9主任醫(yī)師）、陳騫（外副主任、質(zhì)控員、畐9 9主任醫(yī)師） 閆麗芳（外科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、護(hù)師）3 3、婦產(chǎn)科組長(zhǎng)：馬 晉（婦產(chǎn)科主任、副主任醫(yī)師）成員：王喜蓮（婦產(chǎn)科副主任、質(zhì)控員、畐I I主任醫(yī)師） 姜振華（婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、主管護(hù)師）4 4、 兒科組長(zhǎng)：楊曉虎（兒科主任、副主任醫(yī)師）成員：張?jiān)虑伲▋嚎聘敝魅?、質(zhì)控員、主治醫(yī)師） 楊建霞（兒科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、護(hù)師）5 5、 急診科組長(zhǎng)：鄭全亮（急診科主任、副主任醫(yī)師）成員：武日和（急診科副主任、主治醫(yī)師）、李江（副主任、質(zhì)控員、主治醫(yī)師） 王愛平（急診科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、

19、副主任護(hù)師）6 6五官科組長(zhǎng)：馮曉春（五官科主任、畐U U主任醫(yī)師）成員：崔 桃（五官科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、護(hù)師）、常富慧（科副主任、副主任醫(yī)師） 左海明（口腔科負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員）7 7、 手術(shù)室組長(zhǎng)：賀建（科室主任、主治醫(yī)師）成員：劉建軍（科室副主任、副主任醫(yī)師）、孟 芳（手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員、護(hù)師）8 8、 綜合門診部組長(zhǎng)：鄭曉明（科室主任、主任醫(yī)師）成員：張曉明（科室副主任、質(zhì)控員、主管藥劑師）、柴亞琴（護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師）9 9、 檢驗(yàn)科組長(zhǎng)：劉福栓（科室主任、副主任檢驗(yàn)師）成員：金秀玲（科室副主任、副主任檢驗(yàn)師）、趙永利（質(zhì)控員、主管檢驗(yàn)師）1010、放射科組長(zhǎng)：馬亮（科室主任、主治醫(yī)師）成

20、員：李曉東（質(zhì)控員、副主任醫(yī)師）1111、CTCT 室組長(zhǎng)：劉雪亮（科室主任、主治醫(yī)師）成員：蘇青（質(zhì)控員、主治醫(yī)師）1212、功能科組長(zhǎng)：閆國(guó)勝（科室主任、畐9 9主任醫(yī)師）成員：王林（科室副主任、質(zhì)控員、副主任醫(yī)師）1313、其它科室組長(zhǎng)由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任附件4 4:各科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分制）項(xiàng)目考核內(nèi)容分 值考核標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)師：2次/日3主治醫(yī)師：1次/日3主任：1次凋2-、 三級(jí)醫(yī) 師查 房情況10基本要求查房?jī)?nèi)容記錄及時(shí)、詳 實(shí)。2抽查病歷查房情況缺 1次，扣1分，上級(jí)醫(yī)師查房無指導(dǎo)意見 扣1分/例，上級(jí)醫(yī)師查房無批閱 1分/例，缺每周大查房不

21、得 分，未及時(shí)完成查房記錄扣1分/例。病歷 及時(shí)、真實(shí)、規(guī)范5抽查運(yùn)行病歷10份，未及時(shí)完成1分/份，書寫不規(guī)范扣1分 /份，抽查歸檔病歷10份，乙級(jí)病歷扣1分/份，發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷 不得分。處方書寫規(guī)范、書寫錯(cuò)誤改 正必須簽章，助理醫(yī)師 必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核 簽字或簽章5杳看醫(yī)囑書與不規(guī)范扣 1分/份，抽查30張?zhí)幏讲缓细窨?分 /份。術(shù)前討論甲類手術(shù)必須有術(shù)前 討論，及時(shí)完成，內(nèi)容 詳實(shí)。5抽查病歷缺術(shù)前討論不得分，元成不及時(shí)扣1分/份，書與不合理扣1分/項(xiàng)。（包括記錄過簡(jiǎn)，流于形式）醫(yī)患 溝通各類告知書、委托書、 冋意書認(rèn)真填寫并完 善簽名（各級(jí)醫(yī)師、患 者及家屬）5告知書、委托書、冋意書填寫

22、缺項(xiàng)扣1分/項(xiàng)，缺各級(jí)醫(yī)師簽字扣1分/次，缺患者及家屬簽名不得分，缺相關(guān)告知書、委托 書、同意書不得分。二、核 心制 度執(zhí) 行情 況25其他制度其他醫(yī)療安全和醫(yī)療 質(zhì)量核心制度：交接 班、危重?fù)尵取⒁呻y 病例討論制度、會(huì)診 制度、死亡病例討論 制度、用血管理制度、 查對(duì)等制度5無交接班記錄扣1分/次，記錄不詳細(xì)扣1分/次，危重病人無 危重?fù)尵扔涗洸坏梅郑?疑難病例無討論記錄不得分，會(huì)診不及時(shí)扣5分/次（急診5分，一般10分），會(huì)診單書寫不合格扣 1分/項(xiàng)，死亡病例無討論記錄不得分，用血無申請(qǐng)單、配血 單、輸血記錄單不得分， 各種記錄過簡(jiǎn)，流于形式扣3分/次, 各種記錄缺各級(jí)醫(yī)師簽字扣1分/次1

23、.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素的 分級(jí)管理、使用原則、 指征把握，其他藥物 的指征（病歷中體現(xiàn)）5檢查醫(yī)囑、病程記錄，不合理用藥扣1分/例，越級(jí)使用藥物1 分/例，合理用藥2麻醉、精神藥品嚴(yán)格 按麻醉、精神藥品指導(dǎo) 原則執(zhí)行5抽查麻醉、精神藥品處方、醫(yī)囑未按藥物適應(yīng)證、用藥劑量使用者1分/例檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析3缺常規(guī)檢查扣1分/項(xiàng)，檢查陽性結(jié)果在病程中分析，缺分析 不得分，檢查指征掌握不準(zhǔn)扣1分/份三、診 療情 況25合理檢查檢杳申請(qǐng)單填寫全面 規(guī)范2抽檢10份檢杳申請(qǐng)單，填寫缺項(xiàng)、錯(cuò)誤扣1分/項(xiàng)，手術(shù)指征把握，圍手 術(shù)期的規(guī)范處置10合理治療手術(shù)分級(jí)管理，1.嚴(yán)格 執(zhí)行分級(jí)審批制度2. 術(shù)者資歷

24、必須符合衛(wèi) 生廳手術(shù)分類級(jí)別 3. 手術(shù)必須按既定方案 實(shí)施規(guī)范操作4.手術(shù) 記錄書寫越級(jí)手術(shù)扣1分/例，無手術(shù)記錄書與不得分，書與不及時(shí)扣1 分/次，第一助手書寫，主刀未簽字扣1分/次，手術(shù)中因手術(shù) 操作不當(dāng)造成意外，不得分?？剖屹|(zhì)量小組活動(dòng)情 況2每月召開1次科室質(zhì)量工作會(huì)議，有改進(jìn)措施與督導(dǎo)記錄； 無記錄不得分病種管理統(tǒng)計(jì)資料運(yùn) 用2依統(tǒng)計(jì)報(bào)表酌情扣分醫(yī)療技術(shù)、項(xiàng)目管理3按照技術(shù)準(zhǔn)入制度酌情扣分醫(yī)患溝通3無溝通記錄不得分，缺少溝通扣1分/次醫(yī)療糾紛事故情況3發(fā)生1例投訴扣1分，糾紛視情節(jié)扣分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理2無預(yù)警管理方案不得分環(huán) 節(jié) 質(zhì) 量 管 理15分法定傳染病報(bào)告率3發(fā)現(xiàn)遲報(bào)扣1分/例

25、，漏報(bào)扣2分/例,醫(yī)院感染率W 8%2每上升1%扣1分擇期手術(shù)術(shù)前平均日 90%5手術(shù)科室調(diào)查每降低 1%扣1分嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī) 定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字， 按照診療規(guī)范收治病人5科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)不得分，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣1分，未按診療規(guī)程治療病人扣3分/例熟悉常用操作常規(guī)和過 程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種 基礎(chǔ)理論知識(shí)及醫(yī)學(xué)新進(jìn) 展知識(shí)。5查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測(cè)試 操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣 1分/人。五、其他10臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)元成扣10分總分4.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分制）項(xiàng)目考核內(nèi)容分 值考核標(biāo)準(zhǔn)

26、住院醫(yī)師：2次/ 日3主治醫(yī)師：1次/ 日3一、 三級(jí)醫(yī) 師查 房情況10基本要求主任：1次倜2抽查病歷查房情況缺 1次，扣1分，上級(jí)醫(yī)師查房無指導(dǎo)意見 扣1分/例,上級(jí)醫(yī)師查房無批閱 1分/例，缺每周大查房不得 分，未及時(shí)完成查房記錄扣1分/例。查房?jī)?nèi)容記錄及時(shí)、 詳實(shí)。2院前急 救病歷病歷急診留觀 病歷及時(shí)、真 實(shí)、規(guī)范10抽查病歷各10份，未及時(shí)完成1分/份，書寫不規(guī)范扣1分/ 份，缺危重病人觀察記錄不得分，缺急救記錄不得分處方嚴(yán)格按三色處方書 寫規(guī)范書寫、書寫錯(cuò) 誤改正必須簽章，助 理醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè) 醫(yī)師審核簽字或簽 早5查看醫(yī)囑書與不規(guī)氾扣 1分/份，抽查30張?zhí)幏讲缓细窨?分 /份

27、。流程 管理急救綠色牛命通 道”及時(shí)、安全、便 捷、有效，轉(zhuǎn)診按科 室歸口5未及時(shí)、便捷、有效搶救病人不得分，轉(zhuǎn)診未按科室歸口扣1分/例。二、核 心 制 度 執(zhí) 行 情 況25其他制度其他醫(yī)療安全和醫(yī) 療質(zhì)量核心制度： 交接班、危重?fù)尵取?疑難病例討論制 度、會(huì)診制度、死 亡病例討論制度、 用血管理制度、杳 對(duì)等制度5無交接班記錄扣1分/次，記錄不詳細(xì)扣1分/次，危重病人無 危重?fù)尵扔涗洸坏梅?，疑難病例無討論記錄不得分，會(huì)診不及時(shí)扣1分/次（急診5分，一般10分），死亡病例無討論記錄 不得分，各種記錄過簡(jiǎn)，流于形式扣3分/次，各種記錄缺各級(jí)醫(yī)師簽字扣1分/次1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素 的分級(jí)管理、使用

28、 原則、指征把握， 其他藥物的指征（病歷中體現(xiàn)）51檢杳醫(yī)囑、病程記錄，不合理用藥扣1分/例，越級(jí)使用藥物 1分/例，合理用藥2麻醉、精神藥品嚴(yán) 格按麻醉、精神藥品 指導(dǎo)原則執(zhí)行52抽查麻醉、精神藥品處方、醫(yī)囑未按藥物適應(yīng)證，用藥劑量 使用者1分/例檢杳指征掌握、結(jié) 果反應(yīng)、分析5缺常規(guī)檢查扣1分/項(xiàng)，檢查陽性結(jié)果在病程中分析，缺分析 不得分，檢查指征掌握不準(zhǔn)扣1分/份合理檢杳僉杳申請(qǐng)單填寫全 面規(guī)范5抽檢10份檢查申請(qǐng)單，填寫缺項(xiàng)、錯(cuò)誤扣1分/項(xiàng)，三、診 療 情況25合理治療留觀指征把握、規(guī)范處置5未嚴(yán)格把握留觀指征造成病人病情加重或延誤病情不得分科室質(zhì)量小組活動(dòng)情況2每月召開1次科室質(zhì)量與

29、安全工作會(huì)議，有改進(jìn)措施與督導(dǎo)記錄；無記錄不得分病種管理統(tǒng)計(jì)資料 運(yùn)用2依據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表酌情扣分急救物資、設(shè)備管理3未及時(shí)備齊扣3分醫(yī)療糾紛事故情況2發(fā)生1例投訴扣1分，糾紛視情節(jié)扣分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理2無險(xiǎn)預(yù)警管理不得分四、 科 室 管 理30 分環(huán)節(jié) 質(zhì)量 管理15分醫(yī)患溝通2無溝通記錄不得分，缺少溝通扣1分/次法定傳染病報(bào)告率100%2發(fā)現(xiàn)遲報(bào)扣1分/例，漏報(bào)扣2分/例，平均急診留觀時(shí)間98%1每下降1%扣1分急救病人登記2無急救病人登記記錄不得分120管理5車載藥品、機(jī)械、物 品1車載藥品、機(jī)械、物品未及時(shí)備齊扣1分/次嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定 執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照 診療規(guī)范收治病人5科室未實(shí)行

30、屬科管理、超范圍行醫(yī)不得分，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣1分，因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未 按診療規(guī)程治療病人扣3分/例熟悉常用操作常規(guī)和過程， 定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種基礎(chǔ)理 論知識(shí)及醫(yī)學(xué)新進(jìn)展知識(shí)。5査學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測(cè)試 操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣 1分/人。五、其 他10臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)元成扣10分總分5.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院功能科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(100分制)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量 管理(20)1、 每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，有改進(jìn)措 施與督導(dǎo)記錄；2、 每周1次疑難病歷讀片有記錄；3、 每半年1次臨床科室聯(lián)席工作會(huì)議有記

31、錄；4、 臨床陽性率有統(tǒng)計(jì)有分析；5、 定期開展住院病人臨床隨診工作有記錄；6、 每月將科室檢查陽性率匯總及質(zhì)控整改反饋報(bào)質(zhì)控 科。20一項(xiàng)未達(dá)到要求扣 3分報(bào)告準(zhǔn)確、完整、及時(shí)1、 報(bào)告一般項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整；2、報(bào)告內(nèi)容與臨床申請(qǐng)符合；3、報(bào)告及時(shí)。20各項(xiàng)發(fā)現(xiàn)不符合要求，一次 扣2分無技術(shù)差錯(cuò)及責(zé)任差錯(cuò)(含出錯(cuò)報(bào)告)10一次扣5分臨床 評(píng)價(jià)(40)與臨床應(yīng)協(xié)調(diào)配合10分10有條件不配合一次扣 2分質(zhì)量指標(biāo)（10）1、 超聲檢查圖片清晰，心電圖圖片清晰2、 超聲陽性率指標(biāo)：70%3、 與臨床出院診斷符合率 90%10合格率每下降1%扣3分，一項(xiàng)未按要求扣1分儀器操作規(guī)范及記錄（10）儀器操作規(guī)

32、程及儀器運(yùn)行有記錄10未達(dá)要求不得分，不完整扣5分應(yīng)知應(yīng)會(huì)、三基、培訓(xùn)（20）醫(yī)務(wù)人員知曉科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)制度及相關(guān)技術(shù)操作 規(guī)范，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種基礎(chǔ)理論知識(shí)及醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 知識(shí)。20不了解相關(guān)內(nèi)容每人次扣1 分，查學(xué)習(xí)情況及出勤情 況，無記錄不得分，缺席者 不得分。測(cè)試操作不合格扣 5分。三基考核不合格扣 5 分/人。其他臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分總分6.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分制）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量管理（20）1、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，有改進(jìn)措施 與督導(dǎo)記錄；2、 每周1次疑難病歷讀片有記錄；3、 每半年1次臨床科室聯(lián)席工作會(huì)議有記錄

33、；4、 臨床陽性率有管理統(tǒng)計(jì)有分析；5、 定期開展住院病人臨床隨診工作有記錄；6、 每月將科室檢查陽性率匯總及質(zhì)控整改反饋報(bào)質(zhì)控 科。20一項(xiàng)未達(dá)到要求扣 3分報(bào)告準(zhǔn)確、完整、及時(shí)1） 報(bào)告一般項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整；2） 報(bào)告內(nèi)容與臨床申請(qǐng)符合；3） 報(bào)告及時(shí)。20各項(xiàng)發(fā)現(xiàn)不符合要求，一 次扣2分臨床評(píng)價(jià)（40）無技術(shù)差錯(cuò)及責(zé)任差錯(cuò)（含出錯(cuò)報(bào)告）10一次扣5分與臨床應(yīng)協(xié)調(diào)配合10分10有條件不配合一次扣 2分質(zhì)量指標(biāo)（10 分）1、 室內(nèi)質(zhì)檢參加室間質(zhì)評(píng)有記錄2、 成分輸血記錄或成分輸血比例不達(dá)標(biāo)3、 輸血感染控制定期檢查4、 輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單10合格率每下降1%扣3分， 一項(xiàng)未按要求扣1分儀

34、器操作規(guī)范及記錄（10）儀器操作規(guī)程及儀器運(yùn)行有記錄10未達(dá)要求不得分，不完整 扣5分應(yīng)知應(yīng) 會(huì)、三基、 培訓(xùn)（20）醫(yī)務(wù)人員知曉科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)制度及相關(guān)技術(shù)操作規(guī) 范，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種基礎(chǔ)理論知識(shí)及醫(yī)學(xué)新進(jìn)展知 識(shí)。20不了解相關(guān)內(nèi)容每人次扣1分，查學(xué)習(xí)情況及出勤情 況，無記錄不得分，缺席 者不得分。測(cè)試操作不合 格扣5分。三基考核不合格 扣5分/人。其他臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分總分7.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院胃鏡室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （100分制）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量管理（20）1、 每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，有改進(jìn)措 施與督導(dǎo)記錄；2、 每周1次疑難病歷讀片有記錄；3

35、、每半年1次臨床科室聯(lián)席工作會(huì)議有記錄；4、臨床陽性率有管理統(tǒng)計(jì)有分析；5、定期開展住院病人臨床隨診工作有記錄；6、每月將科室檢查陽性率匯總及質(zhì)控整改反饋報(bào)質(zhì)控 科。20一項(xiàng)未達(dá)到要求扣 3分報(bào)告準(zhǔn)確、完整、及時(shí)1、報(bào)告一般項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整；2、報(bào)告內(nèi)容與臨床申請(qǐng)符合；3、報(bào)告及時(shí)。20各項(xiàng)發(fā)現(xiàn)不符合要求，一 次扣2分臨床評(píng)價(jià)（40）無技術(shù)差錯(cuò)及責(zé)任差錯(cuò)（含出錯(cuò)報(bào)告）10一次扣5分與臨床應(yīng)協(xié)調(diào)配合10分10有條件不配合扣2分/次質(zhì)量指標(biāo)（10 分）1.有符合要求的清洗消毒滅菌設(shè)備2.進(jìn)入人體組織和無菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗及物品等必 須一人一用一火菌3.消化道內(nèi)鏡及附件等必須一人一用一消毒4.內(nèi)鏡的

36、消毒、滅菌應(yīng)按“清洗 -酶清洗-沖洗-消毒或 滅菌-沖洗與干燥”的程序進(jìn)行5.內(nèi)鏡應(yīng)有專用清潔柜儲(chǔ)存，軟式內(nèi)鏡懸掛6.內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí) 器控制。禁止使用非流動(dòng)水清洗內(nèi)鏡7.特殊傳染病人專用內(nèi)鏡凡開放性結(jié)核、傳染性肝炎、 艾滋病人及病原攜帶者應(yīng)安排專用時(shí)間段進(jìn)行，術(shù)后 特殊消毒。8.做到每人一副手套，避免交叉感染9.進(jìn)仃內(nèi)鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原等師選，做 好檢查安排10.每天紫外線消毒一次，定期做室內(nèi)空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)， 并有記錄10合格率每下降1%扣3分，一項(xiàng)未按要求扣 1分儀器操作 規(guī)范及記 錄（10）儀器操作規(guī)程及儀器運(yùn)行有記錄10未達(dá)要求不得分，不完整 扣

37、5分應(yīng)知應(yīng) 會(huì)、三基、 培訓(xùn)（20）醫(yī)務(wù)人員知曉科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)制度及相關(guān)技術(shù)操作 規(guī)范，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種基礎(chǔ)理論知識(shí)及醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 知識(shí)。20不了解相關(guān)內(nèi)容每人次扣 1分，查學(xué)習(xí)情況及出勤情 況，無記錄不得分，缺席 者不得分。測(cè)試操作不合 格扣5分。三基考核不合格 扣5分/人。其他臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí) 保質(zhì)完成扣10分總分8.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院放射科、CT室質(zhì)量考核（100分制）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量管理（20）1、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，有改進(jìn)措 施與督導(dǎo)記錄；2、每周1次疑難病歷讀片有記錄；3、每半年1次臨床科室聯(lián)席工作會(huì)議有記錄；4、臨床陽性率有管理有統(tǒng)計(jì)有分析；5、定

38、期開展住院病人臨床隨診工作有記錄；6、每月將科室檢查陽性率匯總及質(zhì)控整改反饋報(bào)質(zhì)控 科。20一項(xiàng)未達(dá)到要求扣 3分報(bào)告準(zhǔn)確、完整、及時(shí)1、報(bào)告一般項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整；2、報(bào)告內(nèi)容與臨床申請(qǐng)符合；3、報(bào)告及時(shí)。20各項(xiàng)發(fā)現(xiàn)不符合要求，一次 扣2分無技術(shù)差錯(cuò)及責(zé)任差錯(cuò)（含出錯(cuò)報(bào)告）10一次扣5分臨床評(píng)價(jià)（40）與臨床應(yīng)協(xié)調(diào)配合 10分10有條件不配合一次扣 2 分質(zhì)量指標(biāo)（10 分）1、攝片質(zhì)量：攝片優(yōu)良率（優(yōu)級(jí)片50%，良級(jí)片40% , 廢片W 2%）2、陽性率指標(biāo)：1）CT檢查陽性率70%2） 大型X光機(jī)檢查陽性率70%3、 與臨床出院診斷符合率 90%10合格率每下降1%扣3分，一項(xiàng)未按要求扣1

39、分儀器操作規(guī)范及記錄（10）儀器操作規(guī)程及儀器運(yùn)行有記錄10未達(dá)要求不得分，不完整扣5分應(yīng)知應(yīng)會(huì)、三基、培訓(xùn)（20）醫(yī)務(wù)人員知曉科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)制度及相關(guān)技術(shù)操作 規(guī)范，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種基礎(chǔ)理論知識(shí)及醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 知識(shí)。20不了解相關(guān)內(nèi)容每人次扣1分，查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測(cè)試操作不合格扣 5分。一基考核不合格扣5 分/人。其他臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分總分1009.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分制）項(xiàng)目考核內(nèi)容分值 考核標(biāo)準(zhǔn)、處方權(quán)簽名留樣制度執(zhí)行情況7抽查處方無處方權(quán)簽名留樣付藥不得分:處方調(diào)配處方出錯(cuò)率（向臨床科室隨機(jī)抽查）8出錯(cuò)扣1分

40、/例執(zhí)行 情況20處方監(jiān)督審查工作執(zhí)行情況7不合格處方給予調(diào)配、發(fā)藥不得分_、藥品毒麻特殊藥品、有效期藥品管理5毒麻特殊藥品管理不嚴(yán)不得分，發(fā)過期藥 品扣1分/次，引起不良后果不得分管理常用藥品分級(jí)管理延續(xù)供應(yīng)5普藥缺藥3天，每超1天扣1分20分與臨床主動(dòng)溝通、落實(shí)整改5調(diào)查臨床醫(yī)師酌情扣分藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作記錄5無記錄不得分，記錄有錯(cuò)誤扣1分/處二、工作交接班制度10無交接班記錄扣1分/次，記錄不詳細(xì)扣 1分/次，制度執(zhí)行20査對(duì)制度10調(diào)配、審核、發(fā)藥缺簽名扣分/項(xiàng)四環(huán)節(jié)質(zhì)量科室質(zhì)量小組活動(dòng)情況4每月召開1次科室質(zhì)量工作會(huì)議，有改進(jìn) 措施與督導(dǎo)記錄；無記錄不得分科管理統(tǒng)計(jì)資料分析運(yùn)用4依

41、統(tǒng)計(jì)報(bào)表酌情扣分室15分醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故情況4發(fā)生1例投訴扣1分，糾紛視情節(jié)扣分管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理3無預(yù)警管理方案不得分理30終末行政職能部門評(píng)價(jià)90%5每下降1%扣1分質(zhì)量臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度評(píng)價(jià) 90%5每下降1%扣1分管理病員滿意度評(píng)價(jià)90%5每下降1%扣1分15分五、其他10分熟悉常用操作常規(guī)和過程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí) 各種基礎(chǔ)理論知識(shí)及醫(yī)學(xué)新進(jìn)展知識(shí)。查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分， 缺席者不得分。測(cè)試操作不合格扣5分。二基考核不合格扣 5分/人。臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分總分1010門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)一、嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 規(guī)定，在核定的科目范圍 內(nèi)執(zhí)業(yè)，

42、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必 須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí) 業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照 診療規(guī)范診治病人并按規(guī) 定收病人入院15科室超范圍行醫(yī)扣 5分/次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣1分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)二、準(zhǔn)時(shí)門診，不隨意停 診102人以上科室不停診，單人科室有事停診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政 院長(zhǎng)同意。否則視為隨意停診，每次扣5分。三、認(rèn)真檢查治療疾病， 處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及 各種商保規(guī)定15合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室1（分。四、門診處方、病歷書寫合格率95%10未執(zhí)行二色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張，門診病歷不合格扣2分/份五、

43、各種檢查單書寫合格 率 98%10發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分，六、門診日志登記率 100%10每下降1%，扣2分七、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí) 并有登記10漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（3天）、不準(zhǔn)確、謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目 不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一 致扣5分/例八、醫(yī)院感染管理10針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡， 實(shí)行高溫高壓滅菌消毒， 否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分，無菌技術(shù)操作規(guī)范， 違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行差科室扣10分九、其他內(nèi)容10二基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)元成扣10分11.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院科室護(hù)理質(zhì)量考

44、核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士長(zhǎng)管理101、熟知護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任、護(hù)理部工作安排2、征求病人、科室人員對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的評(píng)價(jià)3、護(hù)士長(zhǎng)參加交班、病案討論（詢冋病人和醫(yī)護(hù)人員）4、護(hù)理觀念（提問護(hù)士）5、護(hù)士長(zhǎng)每天三轉(zhuǎn)病房（詢問病人或護(hù)士）（一項(xiàng)不合格扣2分）病房管理101、病房整潔安靜2、床頭卡標(biāo)識(shí)明顯、相符3、病區(qū)設(shè)備齊全、完好，衛(wèi)生無死角4、人性化護(hù)理服務(wù)5、床頭柜清潔、規(guī)范擺放6、室內(nèi)墻上不掛衣物、治療器具用后整理規(guī)范7、床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單定時(shí)更換8、護(hù)理人員四輕（說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕）9、男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理有序10、 有防火、防墜落措施11、出院床單元終

45、末消毒（一項(xiàng)不合格扣2分，扣完為止）護(hù)士素質(zhì)101、護(hù)士著裝、儀表、語言規(guī)范，佩帶胸卡上崗2、遵守勞動(dòng)紀(jì)律，積極參加院內(nèi)組織的各種活動(dòng)3、工作積極上進(jìn)、態(tài)度和藹4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)工作（一項(xiàng)不合格扣1 2分）表格書寫101、重癥記錄制定護(hù)理計(jì)劃2、一般護(hù)理記錄3、交班報(bào)告4、體溫單5、醫(yī)囑單6、三測(cè)本7、手術(shù)護(hù)理記錄單（以上內(nèi)容體現(xiàn)真實(shí)客觀連續(xù)工作原則）8、學(xué)習(xí)記錄、科室會(huì)議記錄、各種消毒記錄、一次性注射器銷毀記錄、 差錯(cuò)事故記錄、護(hù)理缺陷記錄，輸液、輸血反應(yīng)記錄等各種記錄準(zhǔn)確、詳 盡、及時(shí)、規(guī)范（一項(xiàng)不合格扣2分，扣完為止）護(hù)理安全管理101、護(hù)理安全工作制度及工作流程、預(yù)案、危急用品、高危人

46、群及安全防 范措施（提問護(hù)士）2、重要操作程序及流程告知（查病人、提問護(hù)士）3、醫(yī)囑執(zhí)行轉(zhuǎn)抄審核程序（現(xiàn)場(chǎng)檢查）4、尊重病人權(quán)利（問患者） （缺一項(xiàng)扣1 2分）法律法規(guī)、 規(guī)章制度落實(shí)101、 熟知法律法規(guī)、工作流程（提問2 3名護(hù)士）2、 技術(shù)規(guī)范岡位職責(zé)（提冋23名護(hù)士）3、 每位護(hù)士熟知規(guī)章制度程度（提問23名護(hù)士）4、檢查護(hù)士在護(hù)理工作中執(zhí)行情況（一項(xiàng)不合格扣1 2分）基礎(chǔ)護(hù)理101、床單元整理規(guī)范。2、按護(hù)理級(jí)別要求巡視病房。要求一級(jí)、危重病人護(hù)理工作到位。查臥 位、皮膚護(hù)理及記錄、手腳、指、趾甲清潔、不長(zhǎng)3、各種引流管護(hù)理符合要求4、護(hù)理人員熟悉知八知道一床號(hào)、姓名、性別、年齡、診

47、斷、病情、心 理變化、責(zé)任醫(yī)生（一項(xiàng)不合格扣1 2分）消毒供應(yīng)室工作51、有健全的回收消毒、洗滌、包裝、火菌、存儲(chǔ)、發(fā)送等制度，物品存 放有序2、火菌物品有標(biāo)識(shí)、名稱、火菌日期、專室專柜存放3、下送車輛清潔4、了解臨床對(duì)供應(yīng)室工作滿意度（缺一項(xiàng)扣1 2分）搶救物品及 藥品管理51、搶救儀器設(shè)備齊全、完好2、做到四定：專人負(fù)責(zé)、定位放置、定數(shù)量、定期消毒，有明顯標(biāo)識(shí)3、搶救藥品記錄及檢查記錄本4、急救藥品管理急救設(shè)備情況（提問護(hù)士）（缺一項(xiàng)扣2分）專業(yè)理論及 技術(shù)操作101、提問?？萍盎A(chǔ)理論2、遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范（一項(xiàng)不合格扣1 2分）實(shí)習(xí)帶教51、檢查實(shí)習(xí)生是否單獨(dú)操作（

48、詢問病人）2、檢查進(jìn)修實(shí)習(xí)人員是否著裝佩帶胸卡等3、對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修人員操作考核（現(xiàn)場(chǎng)抽查） （一項(xiàng)不合格扣2分）卩生員管理51、衛(wèi)生員崗位職責(zé)及行為規(guī)范2、在崗情況3、病室、廁所、洗漱間衛(wèi)生4、是否使用文明用語，禮貌待人，服務(wù)態(tài)度和藹5、滿意度（詢問病人和護(hù)士）6、地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)。（一項(xiàng)不合格扣2分）12.豐鎮(zhèn)市醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)考核評(píng)分表項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士長(zhǎng)各項(xiàng)記錄規(guī)范填寫1處不合格扣2分，一項(xiàng)不合格扣 5分完成上級(jí)分配任務(wù)不服從分配，不完成任務(wù)每次扣5分勞動(dòng)紀(jì)律護(hù)士長(zhǎng)在崗在位，上午時(shí)間不允許離開科室，負(fù)責(zé)科內(nèi)各項(xiàng)事務(wù)的處理，以身作則，辦事公道正派，護(hù)理人員無違規(guī)違紀(jì)現(xiàn) 象

49、。每違背一次扣5分行政 管理管理能力20有一定的組織協(xié)調(diào)能力和決策能力以及表達(dá)能力和文字水平， 每違背一項(xiàng)扣2分科研 教學(xué)1、在職教育2、帶教實(shí)習(xí)3、科研10無學(xué)生單獨(dú)從事治療性操作，有?？迫瞬排囵B(yǎng)計(jì)劃，有?？谱o(hù)理骨干，培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)好，護(hù)理人員100%完成學(xué)分。每違背一次扣2分服務(wù)質(zhì)量1、服務(wù)質(zhì)量2、服務(wù)態(tài)度3、合理收費(fèi)20每違背一次扣10分1、臨床質(zhì)量按護(hù)理程序考核標(biāo)準(zhǔn)記壓瘡發(fā)生率0 （難免壓瘡除 外）壓瘡發(fā)生率0,每發(fā)生川度1例（深度潰爛）扣10分，發(fā)生n度1例扣5分，發(fā)生后隱瞞不報(bào)一次扣10分護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)： 特一級(jí)護(hù)理合格 率基礎(chǔ)護(hù)理合格率 急救物品完好率 無菌物品合格率 常規(guī)器械消毒滅

50、 菌合格率特一級(jí)護(hù)理合格率90% （合格分80）基礎(chǔ)護(hù)理合格率100% （合格分90） 急救物品完好率100%無菌物品合格率100%常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%每處不合要求扣2分，每項(xiàng)不合要求扣 5分， 合格率不達(dá)標(biāo)扣10分，感控質(zhì)量，發(fā)生不合格扣10分三查七對(duì)合格率三查七對(duì)合格率100%，發(fā)生不合格扣10分護(hù)理文書書寫合 格率護(hù)理文書書寫合格率 95%按護(hù)理部信息記分工作質(zhì)量管理護(hù)理杳房50發(fā)現(xiàn)、解決問題，正確評(píng)價(jià)晨間護(hù)理質(zhì)量并量化記分，凡不符合事實(shí)的查房護(hù)士長(zhǎng)按弄虛作假扣2分，被查科室扣10分護(hù)士素質(zhì)科內(nèi)護(hù)理人員遵守勞動(dòng)紀(jì)律，文明服務(wù)、儀表端莊、熱情服務(wù)、著裝符合要求，每次不合要求扣2分

51、護(hù)理安全安全制度不健全扣5分，未落實(shí)未致安全隱患扣 2分，造成安 全隱患扣5分，造成后果者扣10分，護(hù)理投訴每次扣 10分1313醫(yī)德醫(yī)風(fēng)績(jī)效考核管理考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)禁收受病人及家屬紅包發(fā)現(xiàn)除按我院收受紅包處理 有關(guān)規(guī)定處理外，還扣10分嚴(yán)禁開單提成發(fā)現(xiàn)一次除按治理商業(yè)賄賂有 關(guān)規(guī)定處理外，扣除科室10分嚴(yán)禁接受藥品經(jīng)銷單位的臨床促銷費(fèi)”、處方費(fèi)、統(tǒng)方費(fèi)及其它饋贈(zèng)與回扣”行為發(fā)現(xiàn)一次除按治理商業(yè)賄賂有 關(guān)規(guī)定處理外，扣科室 10分治理商業(yè)賄 賂25嚴(yán)禁在基建工程、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材、后勤物資 米購(gòu)等環(huán)節(jié)收受賄賂發(fā)現(xiàn)一次除按治理商業(yè)賄賂有 關(guān)規(guī)定處理外，扣科室 10分接到病人投訴，

52、主動(dòng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)并與病人進(jìn)行溝 通解釋，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為接到投訴不調(diào)查扣 3分，不處 理扣2分投訴、舉報(bào)10公示舉報(bào)投訴電話，接受投訴與監(jiān)督做不到扣5分學(xué)習(xí)治理商業(yè)賄賂有關(guān)規(guī)定文件與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 有關(guān)教材案件及文件精神不組織學(xué)習(xí)扣5分醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 學(xué)習(xí)10學(xué)習(xí)時(shí)政精神、人物楷模，典型案例不組織學(xué)習(xí)扣3分在崗期間，穿工作服，掛胸牌不穿工作服扣2分，不掛胸牌 扣1分在崗期間，著裝整齊儀表大方著裝不整齊扣1分言語文明，態(tài)度和藹，執(zhí)業(yè)主動(dòng)熱情態(tài)度差扣2分，言語粗俗扣2 分服務(wù)行為 規(guī)范20首診負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁 冷、頂、推”首診負(fù)責(zé)執(zhí)行差扣3分預(yù)約守信，盡職盡責(zé)，作風(fēng)正派每項(xiàng)做不到扣3分各項(xiàng)時(shí)限工作（如醫(yī)技報(bào)告，會(huì)診等）必須按時(shí)限 完成。超時(shí)限要求，每超1分鐘扣2 分嚴(yán)禁吃病人宴請(qǐng)發(fā)現(xiàn)一次扣3分服務(wù)承諾25科學(xué)施治，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)禁重復(fù)檢查