心臟瓣膜病合并巨大左心室的外科治療療效觀察

1、心臟瓣膜病合并巨大左心室的外科治療療效觀察 作者：覃俊安，黃小龍，吳西林，林小剛【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜疾病；肥大，左心室；心臟瓣膜假體植入 0引言巨大左心室是重癥心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，也是影響心瓣膜手術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效的重要因素1，自200302/200602，我院為68例巨大左心室患者進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)，獲得了良好的臨床效果. 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象本組患者68（男30，女38）例，年齡3069歲. 其中風(fēng)濕性心臟病45例，退行性心瓣膜病23例. 瓣膜病變均以關(guān)閉不全為主. 術(shù)前心功能級(jí)33例，級(jí)35例；合并有肝功能損害20例，腎功能不全15例，糖尿病3例，高血壓5例，房顫39例，左心

2、室肥厚28例. 1.2方法患者均在全身麻醉體外循環(huán)、中度低溫下進(jìn)行手術(shù). 取胸部正中切口,建立體外循環(huán)后，阻斷升主動(dòng)脈，自主動(dòng)根部灌注含血心臟停跳液，冰屑保護(hù)心肌. 手術(shù)單純行二尖瓣置換術(shù)(MVR)20例，單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）17例. 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)（DVR）10例，DVR+三尖瓣成形術(shù)（TVP）11例，MVR+TVP 5例，AVR+TVP 5例. 同期行左心房折疊術(shù)11例. 術(shù)前、術(shù)后采用多普勒超聲心動(dòng)圖（UCG）檢測(cè)心臟各指標(biāo),包括術(shù)前，術(shù)后2 wk及3,6,12,24 mo左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD), 左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD), 左心房?jī)?nèi)徑(LAD),

3、 LVEF和心胸比率. 出院后常規(guī)休息，強(qiáng)心和利尿治療612 mo，常規(guī)予華法林抗凝治療. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以x±s表示，比較采用不配對(duì)t檢驗(yàn)，多因素分析采用多元線性回歸分析. P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 2結(jié)果術(shù)中及術(shù)后圍手術(shù)期死亡3例，總死亡率4.4%. 術(shù)后2 wk及3,6,12，24 mo各時(shí)期LVEDD, LVESD, LAD均較術(shù)前明顯減?。≒<0.05）,兩兩比較顯示,術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng),改變呈進(jìn)行性減小趨勢(shì),12 mo內(nèi)LVEDD, LVESD, LAD縮小程度最顯著（P<0.05）. 術(shù)后24 mo各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)后12

4、mo變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）. 術(shù)后324 mo LVEF, LVFS較術(shù)后2 wk顯著增加，但術(shù)后6 mo內(nèi)LVEF較術(shù)前明顯減小（P<0.05），至術(shù)后12 mo后才逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平甚至達(dá)到更高水平. 術(shù)后2 wk及3,6 mo心胸比率較術(shù)前明顯減小（P<0.05），而術(shù)后12及24 mo與術(shù)后6 mo比較其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）. 術(shù)后3 mo開(kāi)始，心功能逐漸恢復(fù)，其心功能從,級(jí)恢復(fù)至,級(jí)的比率呈進(jìn)行性增多,1 a內(nèi)增多的程度最明顯（P<0.05）. 術(shù)前、術(shù)后各變量數(shù)據(jù)見(jiàn)表1.表1術(shù)前、術(shù)后超

5、聲心動(dòng)圖指標(biāo)、心胸比率及心功能量變情況 3討論目前臨床上一般將LVESD50 mm和（或）LVEDD70 mm者認(rèn)為是巨大左心室1，有很高的自然死亡率，5 a生存率僅為18%左右，有猝死的可能2. 本研究顯示，LVEDD，LVESD，LAD呈進(jìn)行性縮小，尤其是術(shù)后早期6 mo內(nèi)縮小程度最顯著，大多于術(shù)后12 a能恢復(fù)至正常水平. 其心胸比率也同期縮小. 這提示外科治療后血流動(dòng)力學(xué)有了明顯的改善，使原來(lái)心臟較高的前后負(fù)荷得到更有效的修正，從而使左心室回縮. 本研究還顯示，本組患者手術(shù)后LVEF在短期內(nèi)較術(shù)前低，提示術(shù)前瓣膜關(guān)閉不全引起左心室容量負(fù)荷過(guò)重，出現(xiàn)假性LVEF值上升. 術(shù)前LVEF值正

6、常，并不代表左心功能正常，反映了左心室功能已受到一定的損害3. 術(shù)后LVEF從第2 wk開(kāi)始呈進(jìn)行性增加，絕大多數(shù)患者術(shù)后1 a內(nèi)LVEF恢復(fù)接近正常,且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，LVEDD，LVESD，LAD縮小，心功能也逐漸改善. 本組患者術(shù)后312 mo心功能恢復(fù)達(dá)級(jí)者明顯增多，一部分患者達(dá)到級(jí)心功能. 對(duì)于巨大左心室的瓣膜病患者，要想獲得很好的療效，首先要加強(qiáng)術(shù)前的處理，改善心功能和體質(zhì). 其次，術(shù)中做好心肌的保護(hù)，如果是MVR的要保留瓣下結(jié)構(gòu),加強(qiáng)術(shù)后心功能的支持. 做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理，有利于術(shù)后左心室形態(tài)的逆轉(zhuǎn)和收縮功能的恢復(fù)4.【參考文獻(xiàn)】 1 胡盛壽，張國(guó)平，朱曉東，等. 巨大心臟瓣膜置換手術(shù)后遠(yuǎn)期療效的觀察J. 中華外科雜志，1996，34（3）：164.2 胡盛壽，朱曉東，蕭明第，等. 巨大心臟瓣膜換術(shù)患者的臨床形態(tài)分型及療效觀察J. 中華外科雜志，1994，32：329-332.3 邱志兵，陳鑫，徐明，等. 巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)后左心室重構(gòu)的臨床觀察J. 中國(guó)胸